Объективные факторы, влияющие на неблагоприятный исход

Претензия гражданина в нарушении его прав в области охраны здоровья или пациента при ненадлежащем врачевании, обращенная к ЛПУ, в большинстве случаев имеет место в связи с жалобами самого пациента или его родственников.

Однако примерно в 30% случаев разбор дела о ненадлежащем врачевании возникает по требованию страховых организаций, обществ защиты прав пациента (обществ потребителей), руководителей учреждений здравоохранения. Причем наблюдается, что такие досудебные разбирательства в последние годы значительно увеличились. Они связаны, в основном, с подозрением на причинение вреда жизни или здоровью пациента со стороны медработников, причинения ими физического и морального вреда и появившимися возможностями его возмещения или компенсации. Причем, по данным Ю.Д. Сергеева и С.В. Ерофеева (2001), количество заявлений, послуживших поводами для расследования при ненадлежащем оказании медицинской помощи, немного превосходило жалобы при надлежащем врачевании. Жалоба- претензия может поступать как непосредственно в ЛПУ, в котором лечился потерпевший, так и в орган территориального управления здравоохранением. При рассмотрении существа дела должны быть собраны необходимые документы. К претензии прилагаются (а при отсутствии - запрашиваются) подлинные документы, подтверждающие требования заявителя и излагающие обстоятельства дела, или их заверенные копии (последнее не относится к проведению судебно-медицинских экспертиз, при проведении которых экспертами исследуются только подлинные медицинские документы). Кроме карты стационарного или амбулаторного больного, это могут быть акт экспертизы качества медицинской помощи, составленный страховой организацией или отделением РОФОМС, заключение СМЭ и МСЭ, результаты лабораторных и параклинических исследований, рентгенограммы, компьютерные томограммы, ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ и др.

Администрация ЛПУ или орган управления здравоохранением приказом поручает проверку представленных документов и подготовку материалов отделу жалоб и заявлений или юристу, которые находятся в штате всех крупных ЛПУ, либо одному из заместителей руководителя.

В приказе указывается состав комиссии по служебной (административной) проверке указанных в жалобе фактов. В комиссию включают главных специалистов, зав. кафедрами вузов, зав. отделениями и лабораториями ЛПУ, врачей с высшей аттестационной категорией. Включать в состав ведомственной комиссии специалиста в области судебной медицины нецелесообразно, так как в случае последующего назначения судебно-медицинской экспертизы по этому делу, в соответствии с правилами, он не может быть членом экспертной комиссии. Комиссия изучает документы, отбирает у медработников, задействованных в лечении данного больного, соответствующие объяснения, которые затем прикладываются к материалам проверки, может встречаться и задавать вопросы лечащим врачам, зав. отделением, медицинским сестрам, принимавшим участие в обследовании и лечении больного. Результатом работы комиссии является документ - акт служебной (административной) проверки, который заканчивается принятым решением о наличии или отсутствии фактов, указанных в заявлении гражданина, предложением комиссии по всем пунктам претензии. Решение в конечном счете принимает руководитель ЛПУ. Им же направляется ответ заявителю, при необходимости - в заинтересованную организацию (РОФОМС, страховую компанию, вышестоящий орган управления здравоохранением). Следует иметь в виду, что этот документ может в будущем, при неудовлетворении претензии, быть запрошен су- дебно-следственными органами и вместе с другими документами, перечисленными выше, фигурировать в деле. Практика показывает, что в большинстве случаев, при наличии оснований, признание руководителями ЛПУ наличия допущенных дефектов и удовлетворение претензии гражданина для ЛПУ выгоднее и с моральной, и с материальной стороны, чем исполнение судебного иска. Забегая вперед, следует отметить, что при подаче иска в суд ответчик - ЛПУ вправе направить в суд отзыв на исковое заявление с приложением соответствующих документов, подтверждающих обоснованность своих возражений по существу иска. Отзыв должен быть направлен в суд до дня рассмотрения дела на стадии подготовки судебного разбирательства.

Законный представитель ЛПУ вправе предложить истцу решить спорные вопросы путем заключения мирового соглашения, предложив определенную компенсацию при наличии вины ЛПУ. Нормальным и правовым является поторговаться с истцом до суда в отношении суммы компенсации его физического и особенно морального вреда. В случае несогласия с принятым судом решением его можно обжаловать в 10- дневный срок в вышестоящую судебную инстанцию - через суд, вынесший решение.

В медицинской профессии есть единые долгосрочные правила, которые, однако, не являются нормами права и не кодифицированы, но вместе с тем неотъемлемы от профессии медика. Их игнорирование нередко граничит, а иногда и приводит к правонарушениям. Таким образом, помимо приведенных выше нарушений законов, вопрос об ответственности медицинского работника может возникать не только в связи с конкретным преступлением, но также (при подозрении на взаимосвязь с неблагоприятным исходом) с его поведением и даже только высказыванием. Чаще всего причиной конфликтной ситуации является нарушение врачом или другим медработником норм медицинской этики и деонтологии. В последние годы при обилии материализованных дефектов на это перестали обращать внимание.

С другой стороны, неблагоприятный исход может действительно наступить в результате действия или бездействия медработника, но это не всегда означает ненадлежащего врачевания, за которое он несет ответственность. Правильно пишут Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев61, что в медицинской практике могут встречаться неблагоприятные исходы даже у "идеального врача", о чем должно знать население. Нанесение врачом вреда здоровью пациента или даже наступление его смерти в такой сложной области знаний, как медицина, значительно чаще возникает не из-за противоправных его действий, а вследствие врачебной ошибки или несчастного случая при отсутствии вины врача или медицинского работника. По данным В.В.

Томилина и Ю.И. Соседко62, преступления составляют лишь 0,9% всех профессиональных дефектов медицинской помощи, выявляемых при судебно-медицинских экспертизах.

Их разбор весьма полезен до вмешательства правоохранительных органов и судебного разбирательства, в том числе и тогда, когда официальное возбуждение гражданского или уголовного дела не предвидится. Надо иметь в виду, что гражданско-правовая санкция в виде возмещения материального ущерба в случае причинения вреда здоровью тем не менее наступает независимо от отсутствия состава правонарушения со стороны медиков. Поэтому наряду с рекомендацией порядка такого профессионального анализа каждого случая, напомним некоторые известные понятия.

Попробуем вкратце перечислить недостатки профессиональной деятельности медицинских работников, сущность ДМП; факторы, влияющие на неблагоприятный исход; изменения особенностей поведения больного, наиболее характерных для ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Дефекты медицинской помощи перечисляет проф. Ю.Д. Сергеев в монографии "Профессия врача. Юридические основы" (Киев, 1988). Он выделяет недостатки организационного характера, диагностические и лечебно-тактические, недостатки в хирургической, акушерско-гинекологической, педиатрической практике, а также при оказании скорой и неотложной медицинской помощи. Вот, например, что относит он к диагностическим и лечебно-тактическим недостаткам. 1.

Необоснованный отказ в госпитализации больного. 2.

Недооценка тяжести состояния больного. 3.

Недостаточное использование диагностических приемов и методов. 4.

Недостаточный сбор анамнеза жизни и заболевания. 5.

Поверхностное, не в полном объеме производство физикальных исследований. 6.

Непроведение необходимых и доступных в данном ЛПУ лабораторных и инструментальных исследований. 7.

Отсутствие надлежащего динамического наблюдения за больным, последовательности и целенаправленности в его обследовании и лечении. 8.

Нарушение установленного порядка применения новых методов диагностики, лечения и лекарственных средств. 9.

Нарушение установленного порядка получения согласия больного на применение сложного медицинского вмешательства. 10.

Недостаточное или несвоевременное использование консультативной помощи в установлении диагноза и лечении больного. 11.

Несвоевременное установление диагноза. 12.

Неадекватное или неправильное медикаментозное лечение. 13.

Несвоевременная коррекция антибиотиков, других лекарственных веществ при отсутствии терапевтического эффекта. 14.

Отсутствие надлежащего ухода за тяжелобольным. 15.

Необоснованный перевод пациента из одного лечебного учреждения в другое.

16. Нарушение деонтологических принципов медицины.

В связи с формированием медицинского права характерными стали и недостатки, приводящие к нарушению правовых норм. Такие дефекты связаны с ненадлежащим знанием медицинскими работниками основных положений федерального законодательства о здравоохранении, нормативных документов. Эта группа недостатков со временем станет основной причиной возникновения конфликтов со все более грамотным в правовом отношении пациентом. На них мы остановимся отдельно. Приведенный перечень дефектов нарушений правовых положений чаще других может встретиться в практике расследования дел при ненадлежащем врачевании, но не является исчерпывающим.

Сущность ДМП на догоспитальном и госпитальном этапах раскрывают В.В. Томилин и Ю.И. Соседко63, отмечая при этом следующие ее разновидности. 1.

Неоказание медицинской помощи. 2.

Нераспознанное основное заболевание. 3.

Нераспознанное осложнение основного заболевания. 4.

Нераспознанное сопутствующее (предшествующее) заболевание. 5.

Поздняя диагностика. 6.

Немотивированный отказ госпитализировать больного. 7.

Нарушение правил транспортировки. 8.

Дефекты проведения инструментальных методов обследования. 9.

Дефекты назначения и проведения медицинских процедур. 10.

Неправильное проведение лекарственной терапии. 11.

Непроведение показанной помощи. 12.

Позднее проведение операции. 13.

Дефекты хирургического лечения. 14.

Дефекты анестезии. 15.

Недостаточный объем медицинской помощи. 16.

Дефекты реанимационного пособия. 17.

Дефекты вакцинации. 18.

Дефекты санитарно-гигиенического обеспечения.

С.В. Ерофеев (2000) в своей докторской диссертации приводит объективные факторы, которые, по его данным, влияли на неблагоприятный исход: редкость, атипичность и бессимптомность заболевания, сочетание или конкуренция нозологических форм, полиморбидность, наличие хронических инфекций, тяжелое (бессознательное) состояние больного, тяжесть заболевания (повреждения), кратковременность пребывания в стационаре, отсутствие условий оказания медицинской помощи в ЛПУ, аллергические реакции, избыточный вес. Он приводит изменения особенностей поведения больного, наиболее характерные для ненадлежащего оказания медицинской помощи. К ним относятся: асоциальное поведение (15,6%), аггравация и симуляция (11,7), поиск лучшего врача (11,8), признаки грубой неосторожности пациента (4,6), нарушение режима, самолечение, изменение доз препаратов (0,8), требования вмешательства без показаний (0,8%).

<< | >>

↑

Источник: Акопов В.И., Маслов Е.Н.. Право в медицине. - М.: Книга-сервис. - 352 с.. 2002

Еще по теме Объективные факторы, влияющие на неблагоприятный исход:

- Медицинское право России -