<<
>>

НАРУШЕНИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН КАК ПРИЗНАК НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ВРАЧЕВАНИЯ

Участившиеся в последние годы конфликты между медиками и пациентами связаны не только с объективными трудностями, увеличением отодвинутых на второй план этико-деонтологических недостатков, но все больше с незнанием или недооценкой юридических основ деятельности врача, прав граждан в области охраны здоровья.
В настоящее время принято столько новых законодательных актов в области охраны здоровья, что создана предпосылка для формирования медицинского права и разработки медицинского кодекса. Вместе с тем для правового регулирования работы лечебных учреждений и работников здравоохранения необходимо осуществить всесторонние меры по воспитанию правосознания и распространению правовых знаний врача. Это делается в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, одобренной специальным Постановлением Правительства РФ49, в котором приоритетное значение придается совершенствованию правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения.

Большинство поводов для возбуждения гражданских и уголовных дел против медработников связано с ненадлежащим врачеванием. Интересно отметить, что, по данным Американской медицинской ассоциации, каждый год в больницах США от небрежности и врачебных ошибок умирает 180 тыс. человек. У нас такой статистики нет, но мы не отстаем от них в этом показателе. Впервые в 1997 г. УК РФ вводит понятие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей в связи с причинением вреда здоровью, имея в виду и специальный субъект преступления - медицинского работника. Официальный Комментарий к УК РФ (1998) под этим определением понимает деяние, полностью или частично не отвечающее официальным требованиям, предписаниям, правилам. На этом основании мы считаем, что под ненадлежащим врачеванием следует понимать действия или бездействие медицинского работника, не отвечающие общепризнанным требованиям современной медицинской науки и практики, установленным нормами медицинской этики и медицинского права, а также официальным инструкциям и правилам. Ненадлежащее врачевание не означает наличия или отсутствия неправомерных действий со стороны медицинского работника и характеризуется любыми дефектами в его профессиональной деятельности.

Ю.Д. Сергеев еще в 1988 г. в своей монографии выделяет в профессиональной деятельности врачей организационные, диагностические, лечебно-тактические недостатки, а также дефекты в хирургической, акушерско-гинекологической, педиатрической практике, при оказании скорой и неотложной медицинской помощи.

В последнее десятилетие в связи с реальным созданием правовой базы в области охраны здоровья граждан и формированием медицинского права актуальность приобрели недостатки, связанные с нарушением правовых норм. Допускаемые организаторами здравоохранения, лечащими врачами и другими медицинскими работниками, они мало известны широкому кругу медиков и связаны с недостаточным знанием или несоблюдением ими основных положений федерального законодательства о здравоохранении, приказов Минздрава России, включающих правила, инструкции по специальностям, официальные документы территориального органа управления, регламентирующие деятельность медицинских работников. Есть основания полагать, что эта группа недостатков со временем станет основной причиной возникновения конфликтов со все более грамотным в правовом отношении пациентом.

Наиболее важны из них те положения, которые обеспечивают соблюдение принципа автономности пациента, ограждение его от медицинской агрессии и, как это ни парадоксально, тем самым защиту врача от возможных правонарушений. Эти дефекты медицинской деятельности наиболее часто в той или иной степени связаны с соблюдением конституционного права гражданина на предоставление ему достоверной информации о факторах, влияющих на его здоровье (ст. 42), обеспечение каждого возможностью знакомиться с документами и материалами, затрагивающими его права, и нераспространение сведений о его частной жизни без личного согласия (ст. Конституции РФ). Сложившиеся с начала 90-х гг. требования об информации пациента создали основу для радикального изменения традиционных взаимоотношений врача и больного, существующих со времен Гиппократа. Они вошли в противоречие с современными правами человека и должны из патерналистских стать партнерскими. За редким исключением, эти изменения медицинской этики не только не внедряются, но даже остаются незамеченными практикующими врачами. Причины такого консерватизма понятны и неудивительны, но их затяжной характер входит в противоречие не только с подписанными Россией международными документами, но и с законами РФ. И чем дальше это будет заходить, тем в большей степени для выправления положения придется прибегать к администрированию, т. е. действовать по формуле: "Чтобы выправить - нужно перегнуть". Между тем, новый взгляд на информацию в области охраны здоровья находится в соответствии с международными актами. Так, в декларациях ООН (1994), Всемирной медицинской ассоциации (1995), в резолюции Европейского совещания ВОЗ (1994), в Конвенции по биоэтике (1996), принятой Советом Европы, а также в Этическом кодекса российского врача, разработанном Ассоциацией врачей России (1994), особое внимание уделяется неукоснительному соблюдению прав пациента на информацию. Право пациента, его законного представителя в доступной его желанию, записано в ст. 30, 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.06.93 № 5487 (в ред. 02.12.00). Информирование пациента распространяется также на сведения о его правах и обязанностях, которые врач должен хорошо знать. Информация, распространяемая в доступной форме, является обязательным условием получения согласия на медицинское вмешательство (ст. 32) или отказа от него (ст. 33), оно предшествует искусственному оплодотворению и медицинской стерилизации (ст. 35, 37), трансплантации органов и тканей от живых доноров (Закон "О трансплантации органов и тканей человека"). Отказ в предоставлении информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей, или разглашение тайны усыновления - признак уголовного преступления по ст. 237 и 155 УК РФ.

Особое значение имеет информация, составляющая врачебную тайну. Гарантия конфиденциальности передаваемых в этом случае сведений столь серьезна, что упомянута в Указе Президента РФ от 06.03.97 № 188 "Об утверждении Перечня сведений конфиденциального характера" первой среди сведений, связанных с профессиональной деятельностью. Порядок и адресность передачи сведений, составляющих врачебную тайну, с согласия больного, перечень информации, разглашение которой допускается без его согласия, изложены в ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Обязательность информации в области охраны здоровья предусмотрена также в Гражданском и Семейном кодексах РФ, в Федеральных законах "Об охране окружающей природной среды", "О психиатрической помощи и гарантиях при ее оказании", "О трансплантации органов и тканей", "О защите прав потребителей".

Однако предоставление информации в соответствии с законом потребует со стороны медицинского работника более углубленного умения делать это дозировано и деликатно с использованием знаний медицинской психологии и выбором в каждом конкретном случае своей модели информации: интерпретационной, когда врач, находясь в тесном контакте с пациентом, выступает в качестве советчика; информационной, при которой врач без эмоций, как эксперт подводит больного к правильному выбору; совещательной, когда врач как друг и учитель на основе доверия, диалога добивается согласия с его мнением; или патерналистской, при которой врач настойчиво выступает как опекун или диктатор при минимальной автономии больного, что оправдано лишь при необходимости оказания неотложной помощи. На этом мы уже останавливались.

И все-таки "нам не дано предугадать, как наше слово отзовется". Чтобы предвидеть, нанесет ли информация вред или будет способствовать излечению, нужно знать не только болезнь, но и больного как хранителя ключей к способностям излечить себя. Более того, в некоторых ситуациях надо знать и его отношения с окружающими его близкими людьми. С этой точки зрения наиболее эффективным являются возможности семейного врача.

Таким образом, процесс информации, являясь мостом во взаимоотношениях врача и больного, строится на двух опорах - правовой и этической, и не может быть устойчивым при отсутствии одного из них.

Мы остановились подробно на тех юридических положениях, которые связаны с предоставлением больному всесторонней информации, что является принципиально новым в российском законодательстве. Однако им не ограничиваются дефекты профессиональной деятельности медицинских работников, связанные с нарушением прав граждан в области охраны здоровья.

Приведем выделенный нами перечень подобных недостатков: 1)

несоблюдение или неправильное понимание медперсоналом своих профессиональных и должностных обязанностей, пределов своей компетенции и прав; 2)

нарушение прав на занятие медицинской, фармацевтической деятельностью, в том числе на занятие частной медицинской практикой и целительством; 3)

отсутствие, недостаточная или неправильная информация граждан о факторах, влияющих на их здоровье, а также нарушения порядка и пределов предоставления информации пациенту о состоянии его здоровья; 4)

несоблюдение санитарных норм, гигиенических нормативов и противоэпиде- миологических правил; 5)

нарушение прав семьи, беременной женщины и матери, несовершеннолетнего, военнослужащего, граждан пожилого возраста, инвалидов, задержанных и заключенных под стражу, а также прав граждан при чрезвычайных ситуациях и в экологически неблагоприятных ситуациях; 6)

несоблюдение оснований применения принудительных мер медицинского характера, в том числе относительно лиц, страдающих психическими расстройствами; 7)

нарушение прав пациента, приведенных в ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан; 8)

неправомерное разглашение сведений, составляющих врачебную тайну; 9)

несоблюдение порядка получения согласия на медицинское вмешательство, отказа от него или вмешательства, осуществляемого без согласия больного, а также неполное оформление полученных от больного сведений; 10)

нарушение правовых и нормативных документов по регулированию репродуктивной деятельности человека (искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона, искусственное прерывание беременности и медицинская стерилизация); 11)

нарушение порядка применения новых методов диагностики и лечения, лекарственных средств и иммунобиологических препаратов; 12)

нарушение правил обеспечения населения лекарственными средствами и медицинскими изделиями, несоблюдение прав граждан на получение их на льготных основаниях; 13)

продажа или иная сделка, связанная с изъятием или трансплантацией органов и тканей человека; 14)

осуществление или содействие больному в эвтаназии; 15)

несоблюдение порядка определения биологической смерти и прекращения реанимационных мероприятий без соблюдения требований соответствующей инструкции.

Приведенный перечень нарушений правовых положений чаще других может встретиться в практике расследования дел при ненадлежащем врачевании, но не является исчерпывающим.

Исходя из вышеприведенной группы недостатков классификация дефектов профессиональной медицинской деятельности, помимо умышленных преступлений, неосторожных действий, врачебных ошибок и несчастных случаев, по нашему мнению, должна быть пополнена пятой группой: нарушения законодательства и прав граждан (пациентов) в области здоровья. Это будет способствовать большему вниманию этой актуальной проблеме со стороны медицинских работников и выработке мер профилактики таких правонарушений.

Следует заметить, что уже сейчас следствие и суд при расследовании и рассмотрении дел с неблагоприятным исходом медицинской помощи интересуют дефекты, связанные с нарушением прав граждан в области охраны здоровья.

Приведем несколько примеров судебно-медицинских экспертиз, в заключениях которых помимо прочих дефектов устанавливалось то или иное нарушение действовавшего законодательства об охране здоровья граждан.

Призывник В. находился на стационарном лечении в больнице по поводу ревматоидного артрита высокой степени активности - псевдосептический вариант. Экспертная комиссия отметила ряд недостатков динамического обследования больного, при котором не выявлено значительного увеличения печени, непроведение рентгенологического исследования грудной клетки не позволило диагностировать осложнение основного процесса в виде пневмонии. Это не позволило своевременно распознать нарастание клинических проявлений осложнений и привело к недостаткам в лечении (несвоевременной и неадекватной терапии). Все это повлияло на наступление смерти больного от легочно- сердечной недостаточности.

Эксперты выразили убеждение, что лечение должно было проводиться в специализированном учреждении - в ревматологическом отделении клинической больницы, как это рекомендовали консультанты. Однако рекомендация не была выполнена по формальным соображениям - из-за отсутствия направления военкомата.

Вместе с тем эксперты отметили, что в данном случае имело место нарушение ст. 2 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в которой, в частности, указано, что основными принципами охраны здоровья граждан являются соблюдение прав человека в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет профилактических мер и доступность медико-социальной помощи. Кроме того, имело место нарушение действующего приказа Минздрава СССР от 31.07.63 № 395, которым утверждено Положение о лечебно-профилактическом учреждении, о своевременном направлении больных в специализированные лечебные учреждения и использовании высококвалифицированных консультантов. Очевидно, что при выполнении положений этих нормативных документов шансов сохранить жизнь, а возможно, и здоровье молодого человека было бы больше.

Другой пример показывает, что многочисленные требования закона по предоставлению полной информации больному о его болезни и связанных с ней действиях врача не всегда выполняются.

Гр-н С. из ЦРБ 30.04.00 переведен в хирургическое отделение БСМП-2 г. Ростова-на-Дону в тяжелом состоянии по поводу желудочно-кишечного кровотечения, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. На четвертый день после поступления наступила смерть. При патанатомическом исследовании его трупа установлено, что смерть наступила от язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложнившейся эрозией кровеносного сосуда и массивным кровотечением в развитие острой постгеморрагической анемии. Судебно-медицинской экспертизой установлено, что в день поступления в БСМП-2 больному дважды, сразу при поступлении и через 3 часа, была предложена операция, от которой он отказался. Причем второй раз сделана запись в истории болезни о том, что в случае рецидива кровотечения будет проведена экстренная операция. 01.05 сделана запись о том, что дочь больного извещена о тактике ведения больного и возможности проведения операции при повторном кровотечении. Экспертная комиссия не отметила... недостатков в ведении и лечении больного. Однако отмечены серьезные недостатки в информации больного и его близких. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, не определяя форму информации (это может быть и запись в истории болезни с подписями) в ст. 32 "Согласие на медицинское вмешательство" и 33 "Отказ от медицинского вмешательства" четко регламентируют, что информация должна быть добровольной и деликатной с учетом компетентности больного. Обязательно в записи должны быть указаны альтернативные методы лечения, возможные последствия при отказе. Причем подпись должна быть как больного (или его законного представителя), так и лечащего врача. Все это не имело места в кратких записях. Но особенно важно, что в данном случае, учитывая состояние больного, если не удалось его убедить в проведении операции, мог встать вопрос о проведении операции без согласия больного. Это предусмотрено ст. 34 и замечено в одной из записей. Однако не получило отражения в истории болезни.

Третий пример нарушения законодательства отмечен при более сложных обстоятельствах.

В горбольницу доставлен гр-н К. с колото-резаным ранением груди в состоянии сильного алкогольного опъянения. Возбужден, вел себя агрессивно, сквернословил, оскорблял персонал, едва удерживался нарядом милиции. Проведена плевральная пункция с отрицательным результатом (воздух и кровь не отмечены). Однако при рентгенологическом исследовании выявлен небольшой пневмоторакс справа. Далее следует отказ больного от госпитализации. Больной выписан через 2 часа пребывания в стационаре, в истории болезни сделана запись: "В связи с хулиганским поведением пребывание в стационаре невозможно". Диагноз: "Проникающее ранение грудной клетки, гемоторакс. Алкогольное опьянение. Наркомания". Через 3 часа после выписки вне больницы больной умер. При судебно-медицинском исследовании трупа установлено проникающее ранение правой половины грудной клетки в 10-е межреберье с повреждением межреберной артерии, сквозное ранение нижней доли правого легкого, диафрагмы, печени, правосторонний гемоторакс: 3000 мл, ателектаз. Алкогольная интоксикация, возможно, эректильная фаза шока.

Для оценки действий медицинского персонала назначена комиссионная судебно- медицинская экспертиза, которая отметила ряд недостатков в диагностике (не проведена повторная плевральная пункция, рентгенологическое исследование и анализы крови в динамике), не проводилось лечение, адекватное, прежде всего оперативное, вмешательство без согласия больного, не давали успокаивающих веществ. Важным организационным и этико-деонтологическим недостатком была выписка больного с неправильной записью "в удовлетворительном состоянии для амбулаторного лечения". По существу имеет место неоказание помощи больному. Но наряду с этим отмечен ряд нарушений законодательства об охране здоровья. Не оформлен должным образом отказ больного от медицинского вмешательства (ст. 33). Непонятно, имел ли он возможность в силу своего состояния сознательно воспринимать опасность и принимать решение. С учетом опасного для жизни состояния вмешательство могло быть и без согласия больного. Ни о чем этом не позаботились медицинские работники и, в частности, дежурный хирург, в функциональные обязанности которого входило и оказание экстренной помощи, и ведении документации.

В заключение приведем общие рекомендации, которых, по нашему мнению, следует придерживаться при лечении конкретного больного с письменным подтверждением в договоре (или в медицинских документах) больного либо его законных представителей и медицинских работников: 1.

Ознакомление больного с его правами в соответствии со ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, с его обязанностями и ответственностью, с правилами внутреннего распорядка ЛПУ. 2.

Добровольное информирование пациента о характере патологии, тяжести и прогнозе. 3.

Информирование о необходимости применения методов диагностики и лечения, их безопасности, последствиях и перечислением и частоте возможных осложнений, альтернативных методик. 4.

Получение добровольного согласия на определенные методы диагностики и лечения, их выбор с участием больного. 5.

Информированный отказ больного от предлагаемых диагностических и лечебных манипуляций с указанием последствий этого (с обязательной подписью больного). 6.

В случаях необходимости, в интересах больного, применения новых не разрешенных ранее методов диагностики, лечения, профилактики, лекарственных средств или иммунобиологических препаратов получить добровольное информированное письменное согласие пациента или его законных представителей с учетом его права на отказ от него на любом этапе применения. 7.

Установление по желанию больного доверенных лиц из числа близких на получение сведений, составляющих врачебную тайну, с указанием в медицинской карте. 8.

При определении недееспособности (по психическому статусу или возрасту) установление (и удостоверение) законных представителей. При их отказе от медицинской помощи для спасения жизни возможность обращаться в суд. 9.

При отказе медицинской помощи без согласия больного (в соответствии со ст. 34 Основ законодательства РФ) обязательное оформление такового, с подписями членов консилиума или лечащего врача и зав. отделением. 10.

В случаях применения принудительных мер медицинского характера и их прекращения иметь в качестве основания решения суда.

<< | >>
Источник: Акопов В.И., Маслов Е.Н.. Право в медицине. - М.: Книга-сервис. - 352 с.. 2002

Еще по теме НАРУШЕНИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН КАК ПРИЗНАК НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ВРАЧЕВАНИЯ:

  1. ВОПРОС 252: Какие недостатки в профессиональной деятельности медицинских работников могут стать поводом для возбуждения уголовного или гражданского дела?
  2. Правовое регулирование репродуктивной функции человека
  3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ДОЛЖНОСТНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ УГОЛОВНЫМ КОДЕКСОМ РФ
  4. ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
  5. НАРУШЕНИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН КАК ПРИЗНАК НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ВРАЧЕВАНИЯ
  6. 10.1. Определение понятий «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи».
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Арбитражный процесс - Банковское право - Вещное право - Государство и право - Гражданский процесс - Гражданское право - Дипломатическое право - Договорное право - Жилищное право - Зарубежное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Медицинское право - Международное право. Европейское право - Морское право - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Политология - Права человека - Право зарубежных стран - Право собственности - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Семейное право - Судебная психиатрия - Судопроизводство - Таможенное право - Теория и история права и государства - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Ювенальное право - Юридическая техника - Юридические лица -