ВОПРОС 252: Какие недостатки в профессиональной деятельности медицинских работников могут стать поводом для возбуждения уголовного или гражданского дела?

В последнее десятилетие в связи демократизацией, коренным изменением законодательной системы РФ, реальным созданием правовой базы в области охраны здоровья граждан и формирования медицинского права характерными стали недостатки, приводящие к нарушению правовых норм.

Приказов МЗ РФ, включающих Правила и Инструкции по своей специальности, нормативных документов территориального органа управления, регламентирующих их деятельность. Есть основания полагать, что эта группа недостатков со временем станет основной причиной возникновения конфликтов со все более грамотным в правовом отношении пациентом. Приведем основные недостатки деятельности медицинских работников, связанные с нарушением прав граждан в области охраны здоровья: 1.

Несоблюдение, неправильное понимание медперсоналом своих профессиональных и должностных обязанностей, пределов своей компетенции и прав. 2.

Нарушение прав на занятие медицинской, фармацевтической деятельностью, в том числе на занятие частной медицинской практикой; отсутствие сертификата и лицензии на определенный вид медицинской деятельности, в том числе на занятие целительством. 3.

Отсутствие, недостаточная или неправильная информация граждан о факторах, влияющих на их здоровье, а также порядка и степени информации пациента о состоянии его здоровья. 4.

Несоблюдение санитарных норм и гигиенических нормативов, противоэпидемических правил в соответствии с Федеральными законами «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52 от 30.03.99 г., «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ- инфекция)» № 38-Ф3 от 30.03.95 г. (с изм. от 9.01.97 г.), «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» № 157-ФЗ от 17.09.98 г. и другими нормативными документами. 5.

Нарушение прав семьи, беременной женщины и матери, несовершеннолетнего, военнослужащего, граждан пожилого возраста, инвалидов, задержанных и заключенных под стражу, а также прав граждан при чрезвычайных ситуациях и в экологически неблагоприятных ситуациях. 6.

Несоблюдение оснований применения принудительных мер медицинского характера, в том числе относительно лиц, страдающих психическими расстройствами; нарушение статей Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» № 3185-1 от 2.07.92 г. (с изм. от 21.07.98 г.). 7.

Нарушение прав пациента, приведенных в ст. 30 Основ законодательства об охране прав граждан. 8.

Неправомерное разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. 9.

Несоблюдение порядка получения согласия на медицинское вмешательство, отказа от него или вмешательство, осуществляемое без согласия больного, а также оформления полученных от больного сведений. 10.

Нарушение правовых и нормативных документов по регулированию репродуктивной деятельности человека (искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона, искусственное прерывание беременности и медицинская стерилизация). 11.

Нарушение порядка применения новых методов диагностики и лечения, лекарственных средств и иммунобиологических препаратов. 12.

Нарушение прав обеспечения населения лекарственными средствами и медицинскими изделиями, несоблюдение прав граждан на получение их на льготных основаниях. 13.

Нарушения Федеральных законов «О трансплантации органов и (или) тканей человека» № 4180-1 от 22.12.92 г., «О донорстве крови и ее компонентов» № 5142-1 от 9.06.93 г.

Осуществление или содействие больному в эвтаназии. 15.

Несоблюдение порядка определения биологической смерти и прекращение реанимационных мероприятий без соблюдения требований Инструкции по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий (Письмо Минздрава России № 10-19/148 от 30.04.97 г.).

Приведенный перечень дефектов нарушений правовых положений чаще других может встретиться в практике расследования дел при ненадлежащем врачевании, но не является исчерпывающим.

ВОПРОС 253: Какие вопросы наиболее часто ставятся перед экспертной комиссией при подозрении на профессиональное нарушение медработника?

ОТВЕТ: Вопросы возникают в зависимости от конкретных обстоятельств, которые связаны с неблагоприятным исходом, а также из версий, возникших в процессе ведомственной проверки, предварительного расследования или судебного разбирательства. Они могут быть различны у разных специалистов, на разных этапах оказания помощи, от характера диагностики или лечебного воздействия. Однако обычными и частыми являются следующие вопросы в разных вариациях, на которые приходится отвечать судебно- медицинским экспертным комиссиям в определенной последовательности: 1.

Имелось ли у человека конкретное заболевание и каков его диагноз? 2.

Какие повреждения и заболевания выявлены у больного? Чем они обусловлены? Какие осложнения основных заболеваний и повреждений обнаружены? Не являются ли они результатом медицинского вмешательства? 3.

Правильно ли и своевременно поставлен диагноз? Чем объяснить постановку ошибочного диагноза? Имелись ли объективные трудности в постановке диагноза и в чем они выражались? Какие методы диагностического вмешательства применялись, не привели ли они к вреду здоровью?

К каким последствиям привели ошибочность и несвоевременность постановки диагноза? 4.

Правильным ли в соответствии с поставленным диагнозом было лечение? Если лечение было неправильным или неполным, то в чем конкретно это выражалось? Не было ли противопоказаний в применении назначенного лекарства? Не нарушена ли доза назначенных лекарственных средств? Какие медицинские вмешательства лечебного характера применялись? Не могло ли медицинское вмешательство нанести вред здоровью, в чем это выражалось и чем можно объяснить? Соблюдались ли официальные инструкции? 5.

Имелись ли нарушения прав пациента? В достаточной ли и доступной форме был информирован больной о диагнозе, альтернативных методах лечения, получено ли согласие на медицинское вмешательство? Имелись ли законные основания для проведения медицинского вмешательства без согласия больного? Обосновано ли разглашение сведений, составляющих врачебную тайну? 6.

Связано ли наступление смерти больного, причинение тяжкого и среднего вреда здоровью пациента с ненадлежащим врачеванием? Каковы основные причины тяжких последствий? Имелась ли возможность предотвратить неблагоприятные последствия? 7.

Какова причина смерти? Не наступила ли смерть от обильной кровопо- тери, воздушной эмболии или других осложнений, связанных с действиями врача? Наступила ли смерть от тяжести самой болезни или от дефектов врачевания? Если да, то в чем они выражены и чем объясняются?

ВОПРОС 254: Какие условия при ненадлежащем врачевании являются обязательными для наступления уголовной ответственности врача?

ОТВЕТ: Как уже отмечалось, доказанное ненадлежащее врачевание даже при наличии тяжких последствий не всегда является основанием для привлечения врача или другого медицинского работника к уголовной, да и гражданской ответственности. Для этого, помимо обстоятельств происшедшего, необходимы и определенные условия. По мнению И. Г. Вермеля, их три:

1. Действия медработника в разбираемом конкретном случае были объективно неправильными и противоречили общепринятым и общепризнанным правилам медицины, официальным инструкциям и правилам.

Это может касаться решения, срока госпитализации, выбора лечебного учреждения, транспортировки больного, назначения и проведения диагностических и лечебных методов исследования, оперативного вмешательства, выбора и сочетания лекарственных средств, режима, времени выписки из стационара или перевода в другое лечебное учреждение, нарушение инструкции переливания крови, не определение резус-принадлежности крови и др. Сюда следует отнести и нарушения прав пациента.

Медицинский работник в соответствии с полученным образованием и квалификацией должен был сознавать неправильность своих действий или бездействий и тот вред здоровью, который они могут причинить. Как указывалось выше, это один из признаков вины, действия по неосторожности, когда лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления общественно опасных действий, но легкомысленно рассчитывало на их предотвращение либо не предвидело возможность наступления таких последствий, хотя должно и могло их предвидеть.

Обязанность понимать и сознавать направленность своих действий должна сочетаться с реальной возможностью вследствие определенной суммы знаний, наличия практических навыков и умений в сложившейся обстановке принять правильное решение и его выполнять. 3.

Когда ненадлежащее врачевание способствовало наступлению серьезных неблагоприятных последствий. Например, причинение смерти по неосторожности, впервые для медицинского работника предусмотренного УК РФ (ч. 2, ст. 109), или причинение вследствие ненадлежащего исполнения лицом своей профессиональной деятельности тяжкого или среднего вреда здоровью по неосторожности (ч. 2, 4, ст. 118), также впервые предусмотренное в нашем УК. При отсутствии серьезных уголовных последствий уголовная ответственность не наступает, что не исключает иную ответственность (гражданскую или дисциплинарную).