Быховская О.А., Яковенко Л.Л., Быховская А.Б. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СВЯЗИ С ПРЕТЕНЗИЯМИ НА НЕКАЧЕСТВЕННОЕ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Оказание качественной медицинской помощи является одним из актуальных направлений здравоохранения. Вопросы качества медицинской помощи рассматриваются под разными углами зрения многими специалистами или комиссиями: организаторами здравоохранения, патологоанатомами, клиницистами, судебно-медицинскими экспертами, а также юристами.

В компетенцию судебно-медицинских экспертных комиссий, состоящих из судебно-медицинских экспертов и стоматологов разной специализации (протезиста, стоматолога-хирурга, парадонтолога, ортодонта), в зависимости от задаваемых вопросов, входят следующие вопросы, связанные с оценкой качества медицинской помощи: -

Имелись ли недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи? (При ответе на этот вопрос в первую очередь обращается внимание на соответствие объема и качества проведенной медицинской помощи общепринятым стандартам, инструкциям, руководствам и др. нормативным документам). -

Имеется ли причинно-следственная связь недостатков оказания медицинской помощи с неблагоприятными последствиями (развившимися осложнениями)? -

Какова причина развития осложнений? -

Причинен ли вред здоровью вследствие допущенных дефектов при оказании медицинской помощи пациенту и какова тяжесть, причиненного вреда здоровью? -

Каков процент утраты трудоспособности вследствие дефектов оказания медицинской помощи? -

Нуждается ли пациент по последствиям дефектов медицинской помощи в дополнительных видах возмещения ущерба: дополнительном питании, санаторно-курортном лечении, протезировании, приобретении лекарств и др.?

За последние годы наблюдается значительный рост судебно-медицинских экспертиз по претензиям к медицинским работникам.

Анализ 457 комиссионных судебно-медицинских экспертиз за 5 лет (с 2003 по 2007 гг.), проведенных по материалам уголовных и гражданских дел, а также по материалам проверок в СПб БСМЭ показал, что большинство судебных исков с жалобами на медицинскую помощь было связано со следующими причинами: -

неудовлетворенностью пациента медицинской услугой (не получением ожидаемого пациентом положительного результата от лечения); -

длительностью и неэффективностью лечения; -

возникновением осложнений от медицинских манипуляций; -

не соблюдением этических и деонтологических норм.

Иски предъявлялись примерно одинаково, как к частным, так и государственным лечебно-профилактическим учреждениям.

Экспертизы по уголовным делам в отношении медицинских работников назначались следственными органами, как правило, в связи с неблагоприятными исходами после проведенного лечения.

Исходя из определения, под качеством медицинской помощи понимается совокупность признаков медицинских технологий, правильность их выполнения и результат их проведения. К объективным критериям качества относится соответствие проведенной медицинской помощи (услуги) ведомственным стандартам медицинской помощи, утвержденным на уровне МЗ РФ или в соответствующем лечебном учреждении. В этих документах отражен полный перечень требуемой медицинской помощи (обследование, лечение) по конкретному заболеванию.

Следует отметить, что не во всех областях медицины приняты утвержденные МЗ РФ стандарты.

Для оценки качества медицинской помощи считаем целесообразным учитывать: своевременность и оптимальность обследования пациента (в том числе, объем лабораторных исследований, консультаций специалистов, дополнительных методов обследования и др.); своевременность и обоснованность постановки диагноза; адекватность назначения и проведения лечения и др.

Кроме того, для правильной и обоснованной оценки качества необходимо рассматривать причины развития у конкретного пациента осложнений, если таковые возникают в процессе медицинской помощи, а также прослеживать причинно-следственную связь между выявленными дефектами медицинской помощи и развитием неблагоприятного исхода.

Рассматривая такой объективный критерий качества, как эффективность проведенного лечения, под которым следует понимать получение положительного результата, запланированного пациентом. Следует отметить, что нередко итог проведенного лечения разочаровывает пациента. Однако не всегда отсутствие ожидаемого от лечения результата связано с некачественной медицинской помощью, а может быть обусловлено другими причинами: фоновой патологией больного (имеющимся диабетом, гепатитом, нарушениями обмена веществ, аллергией, сниженной реактивностью организма), его индивидуальными особенностями, вредными привычками (курением, употреблением алкоголя, наркотиков) или невыполнением предписаний врача. Из-за перечисленных факторов лечение может оказаться неэффективным или развиться осложнение, поэтому при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи необходимо учитывать совокупность всех причин и фоновое состояние пациента, что необходимо отражать в медицинской документации до начала лечения.

Нам встретился случай, когда пациенту для подготовки протезирования во время снятия слепка (при выведении оттискной ложки) травмировали височно- нижнечелюстной сустав. Своевременно это осложнение установлено не было. В дальнейшем у пациента изменился прикус и развилась дисфункция обоих височно-нижнечелюстных суставов, вызвав длительное (свыше 2 лет) расстройство здоровья. Причем, на момент проведения экспертизы лечение у пациента еще не было завершено и исход заболевания, которое было вызвано медицинской манипуляцией, еще не известен. Каких-либо данных о фоновой патологии или индивидуальных особенностях пациента, предрасполагающих или способствующих неблагоприятному течению осложнения, в представленных медицинских документах не было отражено, что позволило экспертам квалифицировать допущенную при медицинской манипуляции травму сустава как дефект медицинской помощи.

Следующий критерий качества - это оптимальность проводимого лечения, как по срокам, так и по существу. Например, не всегда дорогостоящий (металлокерамический) протез функционально подходит пациенту. Не оптимальным следует признать срок протезирования пациента, не имеющего фоновых заболеваний свыше года, так как нужно иметь в виду, что пациент длительное время не может полноценно есть, улыбаться, разговаривать, находиться в обществе и при этом постоянно посещать стоматолога.

Рядом авторов (Г.А.Пашиняном, П.О.Ромодановским, 2006) предлагается при проведении экспертиз объема и качества медицинской помощи (услуги) ориентироваться на следующие критерии качества медицинской помощи: своевременность (обследования, постановки диагноза, назначения и проведения лечения и др.); квалификация (правильность диагноза, лечения); экономическая эффективность (соотношение между фактической стоимостью медицинской помощи и стандартной и др.); соблюдение этических и деонтологических норм.

На наш взгляд соблюдение этических и деонтологических норм может рассматриваться как один из критериев качества оказания медицинской помощи, так как несоблюдение данного критерия в виде: грубого отношения с пациентом или его родственником; негативной оценки предыдущего лечения коллегами, - нередко приводит к возникновению жалоб населения на медицинские услуги, иногда даже в судебные инстанции. Хотя в подобных случаях, кроме нарушений деонтологии, других дефектов оказания медицинской помощи при проведении судебно-медицинских экспертиз экспертная комиссия не находит. Что касается критерия доступности и экономической эффективности, то они по-видимому, как экономические вопросы, выходят за пределы компетенции судебно-медицинских экспертных комиссий и не могут рассматриваться в качестве критериев при проведении судебно-медицинских экспертиз качества медицинской помощи.

Таким образом, основополагающими объективными критериями при оценке экспертами качества оказания медицинской помощи являются: соответствие проведенной медицинской помощи ведомственным стандартам медицинской помощи, эффективность проведенного лечения, его безопасность и оптимальность. Необходима разработка стандартов оказания медицинской помощи в тех областях медицины, где они отсутствуют. Кроме того, для правильной оценки качества оказания медицинской помощи следует учитывать не только объективные критерии качества, но и всю совокупность имеющейся у пациента фоновой патологии или его индивидуальные особенности, указанные в медицинских документах до начала медицинских манипуляций.