Толмачев И.А., Карамуллин М.А., Кукушкина И.С. СМЕРТЕЛЬНЫЙ ИСХОД В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ КАК ПРЕДМЕТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Судебно-медицинская экспертиза трупа в случаях подозрения на наличие дефектов оказания медицинской помощи всегда сложна и ответственна. Не менее ответственна деятельность судебно-медицинских экспертных комиссий по материалам уголовных и гражданских дел в отношении медицинского персонал.

Изложенное подводит нас к цели исследования, фрагмент которого мы предлагаем: анализ неблагоприятных исходов в терапевтической практике по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз, уголовных и гражданских дел для совершенствования ее технологии, организации, информационного обеспечения и предупреждения правонарушений медицинского персонала.

Материалом исследования явились 373 комиссионные судебно- медицинские экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел в отношении медицинского персонала. Среди них случаи предъявления претензий к врачам-терапевтам в связи со смертью больного составляли 11,26%. Именно они были подвергнуты детальному анализу с формированием электронной базы данных, позволяющей формализовать информацию и оценить различные характеристики случаев терапевтической практики.

Среди нозологических форм, являющихся основной причиной смерти больных, наиболее часто фигурировала ишемическая болезнь сердца (35,75% ).

Этот перечень нозологических форм имеет значение для прогнозирования: -

претензий при определенных заболеваниях; -

вероятности клинических осложнений и причинений вреда, что важно как для клинической деятельности, так и для оценки причинно-следственных отношений при судебно-медицинской экспертизе.

В свою очередь, эти данные могут быть использованы: -

при разработке медицинских стандартов в части прогноза лечебно- диагностического процесса в условиях субъекта РФ, ЛПУ; -

при получении информированного добровольного согласия больного; -

при формировании информационного раздела договора о медицинской услуге с указанием вероятности неблагоприятного исхода. Таким образом, эти данные являются ценным дополнением для усовершенствования информационной и организационной стороны терапевтической практики.

Возможности собираемой и анализируемой в электронной базе данных информации позволили оценить свойства объекта оказания помощи (больного и болезнь) - как важные условия, влияющие на реализацию неблагоприятного исхода.

Круг объективных фактов, осложняющих оказание медицинской (в том числе терапевтической ) помощи патологам и клиницистам известен. Частота их проявления и роль в реализации претензий к качеству медицинской помощи детально и на значительном материале описана Ю.Д. Сергеевым и С.В. Ерофеевым (2001). Мы установили, какие из этих факторов наиболее часто сопровождают деятельность терапевтов при гибели больных, вызывающей обращение родственников в правоохранительные органы.

Чаще всего оказание терапевтической помощи было осложнено ввиду атипичного течения заболевания - в 38,3% проанализированных случаев.

Но и этот материал позволяет увидеть значение данной информации для клинической практики: -

с целью установления вероятности определенных факторов риска для больных, имеющих особенности клинической картины; этот материал может иметь использование в листах согласия на вмешательство, беседах с больным при планировании лечения и диагностики с указанием степени вероятности нежелательного исхода.

По аналогичному плану и параметрам были оценены субъективные особенности поведения терапевтических больных. Сложности общения с больным в процессе оказания помощи, безусловно, должны учитываться как при внутри- и вневедомственной клинической, так и при судебно-медицинской комиссионной экспертизе.

После статистической обработки приоритеты в сложных особенностях поведения терапевтических больных распределились следующим образом. Наиболее часто общение с больным осложнялось признаками симуляции и аггравации симптомов (14,7%). За ними по частоте следовал отказ от лечения (в основном - от госпитализации) - 13,4%, а также поведение с признаками нежелания и невозможности общения с врачом - 11,5%. Детальный анализ обстоятельств каждого из материалов уголовного и гражданского дела позволяет оценить и причины такого поведения, и обусловленные им упущения медперсонала, и недочеты экспертного исследования, где особенности конфликта не получили должного отражения. К сожалению, наша оценка была ретроспективной, но она убеждает в следующем: -

особенности поведения больного (особенно при угрозе потенциального конфликта) должны быть отражены в медицинской документации; -

систематизация и анализ особенностей поведения больных имеет значение как для совершенствования методики и обоснованности экспертизы, так и для профилактики конфликта с больным - эти сведения используются для целенаправленной работы в ЛПУ по улучшению коммуникации между врачом и пациентом.

Изложенные статистические данные и выводы, к которым приводит анализ обстоятельств каждого медицинского происшествия, заставляют ощутить, что стабильность описанных явлений временна. Мы отдаем себе отчет, что изложенные характеристики неблагоприятных исходов в терапевтической практике находятся в динамке, как во времени, так и по территориям, зависят от многих факторов. А это является важным аргументом в пользу организации их мониторинга - по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз и материалам клинико-экспертной работы в органах здравоохранения.