<<
>>

Кукушкина И.С., Толмачев И.А. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ОКАЗАНИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ

Санкт-Петербург

Последние годы в России характеризуются особым вниманием высших государственных органов к положению дел в системе здравоохранения. Особенно часто среди путей оздоровления нации упоминается повышение качества оказания медицинской помощи, что предполагается осуществить посредством изменения структуры медицинских учреждений, улучшения их материального обеспечения, внедрения новых технологий.

Не меньшую роль в комплексе этих мероприятий может сыграть анализ дефектов оказания медицинской помощи на всех уровнях системы здравоохранения. Этот метод профессионального совершенствования медперсонала признан издавна и во всем мире, а в отечественной медицине получил развитие в классических трудах Н.И. Пирогова и многих других клиницистов. Уместно вспомнить его слова: «... вознести познания ошибок в особый раздел науки.», которые и сегодня соответствует насущным потребностям.

Следуя этим общепринятым традициям и понимая важность детального изучения дефектов медицинской помощи, мы поставили цель - изучить неблагоприятные исходы в терапевтической практике по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз для разработки мероприятий по повышению качества медицинской помощи, предупреждению правонарушений со стороны медперсонала и совершенствованию процесса комиссионной судебно-медицинской оценки работы врачей терапевтов.

Вниманию читателей мы предлагаем фрагменты исследования, касающиеся: 1)

организации и содержания мониторинга нежелательных исходов в практике врачей-терапевтов; 2)

характеристики объективной стороны медицинского происшествия, т.е. особенности больных и заболеваний, которые были пролечены ненадлежащим образом.

Материалами исследования послужили комиссионные судебно- медицинские экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел в отношении медицинского персонала из 11 субъектов Центрального Федерального округа: города Москвы и окружающих ее областей. Всего проанализировано 192 судебно-медицинские экспертизы. Из всей совокупности для детального анализа отобраны материалы, связанные с оказанием только терапевтической помощи. Эта группа из 111 экспертиз, проведенных в связи с расследованием случаев неоказания и ненадлежащего оказания терапевтической помощи. Период производства экспертиз 1994-2005 г.г.

Материалы каждой экспертизы были формализованы в трех аналитических картах, характеризующих объект и объективную сторону медицинского происшествия (больного и болезнь), субъект и субъективную сторону (медперсонал и процесс оказания помощи) и этап экспертизы - расследования. Карты позволяют формализовать каждый случай по 265 параметрам, каждый из которых определяется дихотомически, то есть по наличию или отсутствию признака.

Формализованный таким образом материал вводился в специально разработанную электронную базу данных (ЭБД), где имеется возможность не только регистрировать и накапливать типичные признаки конфликтных ситуаций, возникающих в практике врача-терапевта, но и сравнивать между собой разные блоки информации. Такое сравнение позволяет обосновать статистически многие характеристики изучаемой проблемы на значительном и неограниченном по времени и территории материале.

(Подчеркнем - объем анализируемого материала ограничен только объемом жесткого диска ПЭВМ).

Дальнейшая работа сводилась к анализу материала в 18 разделах базы данных и его статистической обработке. В сочетании с ранее проведенным анализом содержания материалов уголовных и гражданских дел этот статистический анализ позволяет сделать обоснованные выводы, которые могут интересовать судебных медиков, клиницистов, организаторов здравоохранения, страховщиков (медицинское страхование и страхование профессиональной ответственности), сотрудников правоохранительных органов.

Структура электронной базы данных позволяет ее использовать в различных субъектах РФ после проведения минимальной корректировки. Предусмотрена возможность суммирования данных по нескольким регионам, обладающим, например, сходными социально-экономическими условиями.

Таким образом, представляемая электронная база данных может служить техническим средством для осуществления мониторинга за медицинскими инцидентами, в которых степень неудовлетворенности пациента качеством медицинской помощи вызывает его обращение в правоохранительные органы.

Анализ общих характеристик процесса оказания терапевтической помощи позволяет выделить следующие особенности.

Обращает на себя внимание высокий средний возраст больных как в области ЦФО (52,7 + 6,3 лет), так и в г. Москве (56,8 + 4,2 лет). Учитывая небольшие значения средней ошибки, для врачей-терапевтов более рискованным (в смысле возникновения серьезных претензий) является оказание помощи больным старше 41 года. Добавим: более вероятно, что это будут мужчины, которые в нашей базе данных фигурировали в 2,15 раза чаще женщин - 68,26%, против 31,74%.

Ранжирование по частоте предъявления претензий на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи продемонстрировало наиболее высокий риск для врачей стационара (83,07%); за ними следуют врачи скорой медицинской помощи (32, 56%), участковые терапевты (6,97%).

Номенклатура медицинских специальностей, установленная Постановлением Правительства РФ №30 от 22.01.2007 «Положение о лицензировании медицинской деятельности» предусматривает 14 специальностей, считающихся терапевтическими.

Все эти специальности предусмотрены в нашей электронной базе данных. Но за более, чем 10-летний период претензии к врачам 7 специальностей не предъявлялись вообще (врач общей медицинской практики, гастроэнтеролог, гериатр, пульмонолог, нефролог, профпатолог, ревматолог), к гематологам, эндокринологам, иммунологам - в единичных случаях. Лишь 4 специальности были удостоены особенно частого внимания, нередко сочетаясь в одном уголовном или гражданском деле: кардиолог (с частотой 37,2%), терапевт стационара и участковые врачи (по 34,9%), врачи скорой медицинской помощи (32,6%).

Следовательно, врачи этих специальностей имеют наиболее высокий риск оказаться в конфликтных ситуациях с больными, что требует проведения комплекса превентивных мероприятий.

Анализ литературы, посвященной дефектам оказания медицинской помощи, свидетельствует, что к настоящему времени достаточно четко определяется круг объективных сложностей оказания помощи (ОСОП) больному, который отражен в нашей базе данных - с целью уменьшения влияния этих факторов на процесс оказания помощи в конфликтной ситуации. В табл. 1 объективные особенности расположены в порядке уменьшения частоты встречаемости как в целом по выборке, так и по упомянутым выше специальностям.

Таблица 1

Частота проявления (%) объективных сложностей оказания медицинской помощи врачами различных специальностей (выделены частоты, достоверно отличающиеся от средней по всей выборке) Врачи разных специальностей № п/п Наименование ОСОП в целом

по выборке врач СМП врач- кардиолог терапевт стационар а терапевт участков 1 Полиморбидность 55,6 35,7 81,3 46,7 53,3 2 Сочетание и/или

конкуренция

заболеваний 44,4 35,7 25,0 53,3 60,0 3 Тяжелое и/или

бессознатель.

состояние 33,3 50,7 18,7 46,7 20,1 4 Тяжесть заболевания 31,7 28,5 25,0 53,3 26,7 5 Атипичное или бессимптомное течение 26,9 21,4 37,5 20,0 33,3

6 Кратковременность пребывания 19,0 28,5 6,2 26,7 20,1 7 Избыточный вес 19,0 21,4 12,5 13,3 26,6 8 Редкость заболевания 11,1 14,2 - 6,7 20,1 9 Хронические инфекц. 4,8 - 6,2 6,7 6,7 10 Естественый или индивидуальный патомрфоз 4,8 5,4 6,7 11 Отсутствие объективных условий НДМП в ЛПУ 3,2 7,1 12 Аллергия 3,2 7,1 6,2 - -

Анализ частот встречаемости упомянутых факторов в деятельности врачей разных специальностей показывает: •

факторы, имеющие частоту выше средней по выборке (выделены в таблице), требуют предупредительных информационных, учебных, особых профессиональных диагностических и лечебных мероприятий; •

часто встречающиеся факторы, осложняющие деятельность врача, должны учитываться членами экспертных комиссий (клинико-экспертных и судебно-медицинских) как условия, негативно влияющие на качество оказания медицинской помощи; •

органы, осуществляющие предварительное и судебное следствие, должны быть информированы об указанных сложностях оказания медицинской помощи с целью правильного и всестороннего формирования судебно- следственной практики.

Значимость этих особенностей оказания помощи подчеркивается и тем фактом, что у терапевтических больных они встречаются в 97,34% случаев в Москве и в 79,41% - в иных субъектах ЦФО. Поэтому мы сочли важным (а сравнение информации в базе данных позволило это сделать) установить, какие из этих факторов экспертные комиссии учитывали как реабилитирующие врача, а какие не принимали во внимание. Эти вопросы разрешимы путем анализа частоты встречаемости разных ОСОП при наличии прямой связи между вредом и действиями медперсонала и при ее отсутствии (то есть при т.н. «обвинительном» и «оправдательном» характере заключения), табл. 2.

Существенно превышают частоту проявления при «обвинительном» характере заключения следующие факторы: -

атипичное и бессимптомное течение заболевания; -

тяжелое и бессознательное состояние больного; -

полиморбидность.

В то же время наблюдается превышение средней частоты в «оправдательных» заключениях для таких особенностей, как: - тяжесть заболевания, - избыточный вес.

Частота объективных сложностей (%) оказания помощи (ОСОП) при прямой связи и отсутствии связи между вредом и действиями медперсонала (редко встречается ОСОП исключены) № п/п Наименование ОСОП Среднее по выборке Прямая связь Отсутствие связи 1 Атипичное или бессимптомное течение 26,9 66,7 - 2 Тяжелое и/или бессознательное состояние 33,3 50,0 28,6 3 Тяжесть заболевания 31,7 - 47,6 4 Полиморбидность 55,6 66,7 71,4

Полное отсутствие этих признаков в графе «прямая связь» позволяет думать об их «реабилитирующем» значении при формулировке медицинского заключения.

Еще одна важная особенность: экспертные заключения «обвинительного» характера содержали негативную оценку медицинской помощи почти исключительно (95,7%) в случаях с больными - мужчинам. Таким образом, работа врача-терапевта с больными мужского пола не только чаще сопряжена с возникновением конфликтных ситуаций, но и сопровождается серьезными дефектами, вынуждающими экспертные комиссии оценивать медицинскую помощь негативно.

В качестве заключения к анализу этого фрагмента нашего исследования считаем необходимым указать на: -

очевидную необходимость мониторинга неблагоприятных исходов в терапевтической практике не только по материалам судебно-медицинских экспертиз, но и по материалам других видов расследования контролирующими органами Минздравсоцразвития и ФФОМС; -

важность количественной оценки клинической и экспертной стороны изучаемой проблемы, которая позволит спланировать эффективные мероприятия по повышению качества медицинской помощи и предупреждению правонарушений медицинского персонала.

<< | >>
Источник: В.А. Клевно, В.Д. Исакова. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА /. 2008

Еще по теме Кукушкина И.С., Толмачев И.А. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ОКАЗАНИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ:

  1. 3. Преступления, непосредственно связанные с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации транспорта
  2. § 3. Договор строительного подряда
  3. ВОПРОС 64: Каковы права пациента?
  4. ВОПРОС 67: Какие формы информирования могут использоваться врачом?
  5. Поздеев А.Р., Хорьяков В.В. Вехи творческого и жизненного пути профессора Владислава Ивановича Витера
  6. Современные этико-правовые требования к информации граждан о состоянии их здоровья
  7. Медицинские и правовые проблемы врачебной тайны
  8. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ДОЛЖНОСТНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ УГОЛОВНЫМ КОДЕКСОМ РФ
  9. ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
  10. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ ПРЕСТУПНЫЕ ДЕЯНИЯ И НЕВИНОВНОЕ ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
  11. К ИСТОРИИ СУДЕБНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВРАЧЕЙ И СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ДЕФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
  12. Современное состояние судебно-медицинской экспертизы по поводу дефектов медицинской помощи.
  13. Объективные факторы, влияющие на неблагоприятный исход
  14. ПОРЯДОК ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛПУ С ПРАВООХРАНИТЕЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ
  15. О НЕОБОСНОВАННОСТИ ОБВИНЕНИЯ И О ПРАВОВОЙ ЗАЩИТЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
  16. Лаврентюк Г.П., Исаков В.Д., Быховская О.А. ВОЗМОЖНОСТИ ОТДЕЛА СЛОЖНЫХ (КОМИССИОННЫХ) ЭКСПЕРТИЗ ПО МАТЕРИАЛАМ УГОЛОВНЫХ И ГРАЖДАНСКИХ ДЕЛ
  17. Кукушкина И.С., Толмачев И.А. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ОКАЗАНИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
  18. Толмачев И.А., Карамуллин М.А., Кукушкина И.С. СМЕРТЕЛЬНЫЙ ИСХОД В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ КАК ПРЕДМЕТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
  19. Статья 1. Качество медицинской помощи.
  20. БИБЛИОГРАФИЯ
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Арбитражный процесс - Банковское право - Вещное право - Государство и право - Гражданский процесс - Гражданское право - Дипломатическое право - Договорное право - Жилищное право - Зарубежное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Медицинское право - Международное право. Европейское право - Морское право - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Политология - Права человека - Право зарубежных стран - Право собственности - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Семейное право - Судебная психиатрия - Судопроизводство - Таможенное право - Теория и история права и государства - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Ювенальное право - Юридическая техника - Юридические лица -