§ 2.2. Проблема определения юридического содержания понятия «право на охрану здоровья»

Взаимосвязь между гражданскими и политическими правами, с одной стороны, и экономическими, социальными и культурными правами, с другой, отмечается многими исследователями в этой области международного права130. В европейской системе зашиты прав человека, право на образование и культурные права рассматриваются скорее в связи с гражданскими и политическими, нежели чем с экономическими и социальными правами: право на образование включено в Протокол Jfe 1 к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод, а не в Европейскую социальную хартию131. В Венской декларации и программе действий отмечается, что «все права человека универсальны, неделимы, взаимосвязаны и взаимозависимы».

Сказанное, конечно, не означает, что не существует отличий в акцентах между классическими гражданскими правами, с одной стороны, и некоторыми экономическими, социальными и культурными правами, с другой.

прав человека первого и второго поколений.

Как было показано выше, право на охрану здоровья закреплено в значительном числе международных договоров и деклараций и можно, казалось бы, сделать вывод о том, что оно обладает относительно сильным статусом в международном праве, то есть является общепризнанным правом. Однако проблема заключается не в недостаточной международной кодификации, а скорее связана с отсутствием единообразного понимания содержания данного права, что обусловливает слабую степень его реализации на международном и национальном уровне132.

Очевидно, что все люди в принципе имеют право на охрану здоровья, но в связи с практической сложностью в определении того, что именно подразумевает данное положение, международным сообществом было предпринято немало попыток установить конкретные правомочия и обязанности, вытекающие из соответствующих положений международных и национальных гарантий права на охрану здоровья.

Для определения содержания права на охрану здоровья в международном праве нами будет проведен анализ соответствующих положений международных договоров и актов «мягкого права» с тем, чтобы ответить на следующие вопросы: 1.

Кто является бенефициарам данного права (т.е. активным субъеетом, правообладателем)? 2.

От кого можно требовать осуществления данного права (кто является пассивным субъектом)? 3.

В чем заключаются обязанности пассивного субъекта (воздерживаться от нарушения, умаления данного права или активно обеспечивать что-либо)? 4.

Возможно ли прибегнуть к принудительным средствам для обеспечения выполнения пассивным субъектом своих обязанностей перед активным субъектом?

Вопрос о субъекте права на охрану здоровья должен рассматриваться, прежде всего, в аспекте того, кому принадлежит данное право - любому человеку, только

,wTocbcsB. Op. cit P. 76. гражданам данного государства, только нуждающимся или только тем, кто может оплатить соответствующие медицинские услуги? Такой вопрос возникает в связи с тем, что рассмотренные выше международные акты не содержат общего правила в этом отношении.

Так, если в Уставе ВОЗ и Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах право на охрану здоровья гарантируется каждому, то действие ст. 11 пересмотренной Европейской социальной хартии (право на медицинскую помощь) распространяется только на граждан государств-участников Хартии133. Аналогичным образом конституции многих государств, провозглашая право на охрану здоровья, называют в качестве субъекта данного права только граждан данного государства134. Между тем, актуальность проблемы связана с тем, что различные категории иностранцев являются наиболее незащищенными группами людей, которым чаще всего отказывается в доступе к медицинским служ- бамт

Права человека предполагают существование обязанной стороны и главная обязанность по реализации права на охрану здоровья лежит на государстве, в котором проживает конкретное ладо. Может ли любое лицо, находящееся на территории данного государства, обращаться к нему с требованием о защите права на охрану здоровья?

Очевидно, что в отношении социально-экономических прав существует необходимость проводить разграничение между различными категориями лиц, не являющимися гражданами государства пребывания. В самом общем виде данный вопрос затрагивается в принятой в 1985 г. Декларации о правах человека в отношении лиц, не являющихся гражданами страны, в которой они проживают135.

Лимбургские принципы осуществления Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах исходят из того, что «как правило, поло- жетм Пакта в одинаковой степени относятся как к гражданам своей страны, так и к негражданам»136. В этой связи положение ст. 2(3) Пакта («развивающиеся страны могут ... определять, в какой мере они будут гарантировать признаваемые в настоящем Пакте экономические права лицам, не являющимся их гражданами») подлежит узкому толкованию с учетом цели данной оговорки, состоящей в «прекращении установившегося во времена колониализма господства некоторых экономических групп неграждан»137.

Отдельную категорию иностранных граждан составляют трудящиеся- мигранты и беженцы (вынужденные переселенцы) . Положение нелегальных иммигрантов вызывает особое беспокойство, так как существует тенденция к ограничению доступа этих лиц (и иных категорий незастрахованных) к общественному

177

здравоохранению .

Международная конвенция о защите прав всех трудящихся-мигрантов и членов их семей138 1990 г. исходит из принципа гарантирования основных социально- экономических прав человека трудящихся-мигрантов, причем независимо от того, имеют ли они документы и постоянный статус в государстве работы по найму139.

Эти гарантии охватывают и право на получение экстренной медицинской помощи (ст. 28 Конвенции), т.е. право на охрану здоровья в узком смысле.

Европейская конвенция о правовом статусе трудящихся-мигрантов 1977 г. ограничивает гарантии предоставления трудящимся-мигрантам и членам их семей медицинскую помощь на той же основе, что и гражданам, во-первых, условием нахождения на территории государства на законных основаниях (ст.

1 л |

ях, определяемых законом (ст. 1) .

Конституция РФ гарантирует право на охрану здоровья и медицинскую помощь каждому, уточняя, однако, что такая помощь оказывается бесплатно гражданам (ст. 41). Основной нормативный акт, регулирующий порядок оказания медицинской помощи в РФ - Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы законодательства) - гарантирует иностранцам право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами РФ (ст. 18)140. Очевидно, что в данном случае должен учитываться и Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, как договор, в котором участвует Российская Федерация и гарантирующий право на охрану здоровья каждому. Между тем, Основы законодательства исходят из положения о том, что только скорая медицинская помощь оказывается бесплатно всем лицам, находящимся на территории России (ст. 39), что касается первичной медико-санитарной помощи, то она является «основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания» (ст. 38). Подобным же образом данный вопрос решается и в Соглашении об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников Содруже- ства Независимых Государств 1997 г. (ст. 2)141.

В соответствии с Основами законодательства порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства и беженцам определяется Министерством здравоохранения РФ. Многочисленные ведомственные нормативные акты, регулирующие оказание медицинской помощи иностранцам в России, ограничивают объем гарантированной помощи услугами экстренного и срочного характера, остальные виды медицинской помощи оказываются на платной

184

основе .

В целом можно согласиться с позицией И.И.

Вопрос о субъекте права на охрану здоровья может быть рассмотрен также в аспекте того, принадлежит ли это право индивиду, либо обществу, т.е. некому коллективному субъекту. Обращаясь к рассмотренному выше юридическому пониманию термина «здоровье» и принимая во внимание тот факт, что интересы охраны общественного здоровья могут быть основанием ограничительных мер со стороны государства, можно предположить, что существует право на общественное здоровье или, иными словами, право общества на здоровье.

К примеру, в Африканской Хартии прав человека и народов указывается, что государства-участники Хартии принимают необходимые меры для защиты здоровья своих народов (ст. 16). Комитет ООН по экономическим, социальным и культурным правам отметил, что в коренных общинах здоровье индивидуума нередко

1Й7

связано со здоровьем всего социума и имеет коллективный характер . В связи с этим «мероприятия в области развития, которые влекут за собой недобровольное перемещение коренных народов с их исконных территорий и среды обитания, лишая их источников питания и разрывая их симбиотические связи со своими землями, пагубно отражаются на их здоровье»144.

С учетом появления норм международного права о правах человека в области охраны окружающей среды, а также правоприменительной практики145, полагаем, что в международном праве начинает формироваться «третье поколение прав человека», включающее в себя и право на охрану здоровья как «коллективное» право народов146. Отметим, что в российском законодательстве прямо допускается возможность судебной защиты некоторых прав в отношении неопределенного круга

лиц147.

Следующий вопрос, на который необходимо ответить в рамках настоящего исследования, заключается в том, для кого создает обязанности право на охрану здоровья. Международный договор связывает, прежде всего, подписавшие его государства, но являются ли международно-правовые гарантии права на охрану здоровья обязательными также и для частых лиц?

В настоящее время многими учеными признается, что международные акты о правах человека непосредственно создают права для граждан государств, выразивших свое согласие на обязательность соответствующего акта148. Означает ли это, что данные акты создают также и обязанности для частных лиц, то есть можно ли говорить о горизонтальном действии Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах - регулировании отношений между физическими и юридическими ладами государства?

Как отмечается в преамбуле Декларации 1998 г., «основная ответственность и обязанность поощрять и защищать права человека лежит на государстве»149. Очевидно, что возложение позитивных обязанностей на частных лиц в отношении реализации права на охрану здоровья (например, обеспечить доступность медицинских услуг для всех), не отвечает смыслу Пакта и международно-правового регулирования в целом. Между тем, частные лица должны, как минимум, уважать негативный компонент права на охрану здоровья, например, медицинские учреждения не должны осуществлять дискриминацию в отношении доступа к получению услуг, промышленные предприятия обязаны воздерживаться от деятельности, наносящей ущерб здоровью окружающей человека среды150. Как подчеркнул Комитет по эко- номическим, социальным и культурным правам, хотя сторонами Пакта являются исключительно государства, которые в конечном счете отвечают за выполнение его положений, все члены общества - индивидуумы, включая работников системы здравоохранения, семьи, местные общины, межправительственные и неправительственные организации, организации гражданского общества, а также частный деловой сектор, - несут ответственность за осуществление права на охрану здоровья. Поэтому государствам-участникам следует создавать такие условия, которые помогали бы выполнению этих обязательств195.

В данном случае международно-правовую ответственность за нарушение такого обязательства несут не физические и юридические лица, а само государство- участник Пакта, поскольку обязательство защищать право на охрану здоровья предполагает, в частности, «ответственность государств за принятие законодательства или других мер, обеспечивающих равный доступ к услугам здравоохранения и другим связанным с охраной здоровья услугам, оказываемым третьими сторона- ми»"6.

Можно утверждать, что в современном международном праве наблюдается тенденция к расширению субъектного состава обязанных лиц. Данное положение подтверждено и в Китосской декларации о принципах соблюдения и реализации экономических, социальных и культурных прав в Латанской Америке и странах Карибского бассейна 1998 г., где акцент делается на то, что транснациональные корпорации (в контексте глобализации) также обязаны уважать социально- экономические права и несут ответственность за их нарушение197. Аналогичным образом в проекте Норм, касающихся обязанностей транснациональных корпораций и других предприятий в области прав человека Комиссия ООН по правам человека указала, что «хотя основная ответственность за содействие, обеспечение осуществления, уважение и защиту прав человека лежит на государствах, транснациональные корпорации как органы общества также несут ответственность за по- ощрение и обеспечение прав человека»198. Сказанное относится, по мнению Комиссии, также и к праву на охрану здоровья151.

Рассуждая об обязанном субъекте в отношении реализации права на охрану здоровья, следует также отметить, что исходя из положении п. 1 ст. 2 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах и в соответствии с утвердившимися принципами международного права «все государства связаны обязательством в отношении международного сотрудничества в целях развития, а тем самым и в отношении осуществления экономических, социальных и культурных прав».152 Как далее отметил Комитет по экономическим, социальным и культурным правам, это особо относится к тем государствам, которые в состоянии помогать другим в этом плане. Содержание обязанности международного сотрудничества раскрывается в ст. 23 Пакта, а также в специальном Общем комментарии Комитета по экономическим, социальным и культурным правам153. Алма-атинская декларация 1978 г. напоминает государствам, что существующее огромное неравенство в уровне здоровья людей, особенно между развитыми и развивающимися странами, а также в самих странах, является политически, социально и экономически неприемлемым и поэтому составляет предмет общей заботы для всех стран154.

Комитет по экономическим, социальным и культурным правам подчеркнул, что на государствах-участниках и других сторонах, имеющих возможность оказывать помощь, лежит особая ответственность по оказанию «международной помощи и осуществлению сотрудничества, в особенности экономического и технического», позволяющих развивающимся странам осуществлять свои основные и другие обязательства в отношении минимального содержания права на охрану здоро- вья . Комитет также рекомендовал государствам-участникам обеспечивать, чтобы праву на здоровье уделялось должное внимание в международных соглашешь ях, и с этой целью рассматривать возможность выработки новых правовых ак-

204

ТОВ

Основной проблемой, связанной с определением содержания права на охрану здоровья, является установление объема правомочий активного субъекта (индивида, общества) и корреспондирующего ему объема обязанностей пассивного субъекта (государства). Очевидно, что невозможно требовать от государства обеспечения идеального здоровья: право на охрану здоровья не должно пониматься как право быть здоровым. С другой стороны, право на охрану здоровья нельзя отождествлять с правом на медицинскую помощь, так как здоровье человека - результат сложного взаимодействия социальных, средовых и биологических факторов205.

Очевидно, что приравнивание права на охрану здоровья к праву на медицинскую помощь означало бы отрицание преимущественного влияния иных (не медицинских) факторов на состояние здоровья индивида. Выше уже отмечалось, что анализ практики закрепления права на здоровье (иа охрану здоровья) на международном уровне позволяет сделать вывод о том, что данное право содержит две группы правомочий и корреспондирующих им обязанностей государств: собственно охрана здоровья (медицинская помощь) и основные условия здоровья206.

Право на охрану здоровья содержит как свободы (негативный компонент), так и правомочия (позитивный компонент). Так, свободы включают право контролировать собственное здоровье и тело, включая сексуальную и репродуктивную свободу, а также свободу от вмешательства, например, свободу от пыток, недобровольного лечения и проведения медицинских экспериментов. Напротив, правомочия включают право на систему охраны здоровья, обеспечивающую равные для всех возможности достижения наивысшего возможного уровня здоровья. Такой

** UN doc. Е/С. 12/2000/4, параграф 45. ^ Там же, пар. 39. 355 Toebes В. Op. cil

386 Pan American Health Organization. The Right to Health in the Americas. Wasliington, D.C. РАНО. 1989. P. 644; Toebes B. Op. cit.

вывод подтверждается позицией Комитета по экономическим, социальным и культурным правам: «ссылка в пункте 1 статьи 12 Пакта на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья не ограничивается правом на охрану здоровья. Напротив, история подготовки проекта и сама формулировка пункта 12(2) свидетельствуют о том, что право на охрану здоровья включает в себя широкий спектр социально-экономических факторов, способствующих созданию условий, позволяющих людям жить здоровой жизнью, и охватывает основополагающие предпосылки здоровья, такие, как условия питания, жилища, доступ к безопасной питьевой воде и адекватным санитарным условиям, безопасные и здоровые условия труда и благоприятная окружающая среда»207.

Основные условия здоровья, составляющие содержание данного права, включают в себя следующие компоненты: 1.

доступность ттьевои воды надлежащего качества; 2.

удовлетворительные санитарные условия; 3.

безопасная окружающая среда; 4.

продовольствие; 5.

не поощрение государством употребления алкогащ табака, наркотиков и других вредных веществ; 6.

борьба с профессиональными заболеваниями; 7.

информирование в области охраны здоровья; 8.

запрет обычаев, вредных для здоровья203.

В этой связи очевидно, что право на охрану здоровья тесно связано с другими правами человека, прежде всего, с правом на достаточное питание, на труд, на информацию и правами в области охраны окружающей среды. Следовательно, право на охрану здоровья - это часть более широкого права на меры, направленные на здоровье, а также права на достойный уровень жизни. Таким образом, право на охрану здоровья выходит за пределы здравоохранительного сектора и требует участия всех других секторов (например, охраны окружающей среды, жилищной по-

207 UN doc. Е/С.12/2000/4, параграф 4,11. Конституция РФ, ст. 41(2).

** Речь идет, например, об уродовании гениталий девочкам в некоторых странах А<|>рнки. См.: Female circumcision: 02/02/90. CEDAW General recom. 14, A/45/38. (General Comments).

литики, экономики, политики в области образования) для того, чтобы способствовать укреплению здоровья посредством воздействия на факторы, влияющие на здоровье и принимая во внимание эффект в отношении здоровья различных мер и законодательства при осуществлении политики в данном секторе.

Следующий важный компонент права на охрану здоровья - это собственно охрана здоровья (медицинская помощь). Международное право не содержит определения понятия «охрана здоровья», но с учетом сложившегося понимания термина в доктрине и исходя из толкования соответствующих международных актов под охраной здоровья (индивидуального) можно понимать услуги и условия, обеспечивающие диагностические, профилактические, терапевтические и реабилитационные вмешательства, предназначенные для поддержания или улучшения состояния здоровья индивида, а также для облегчения страданий в связи с болезнью. Однако из данного определения не ясно, о каких именно услугах и условиях в области охраны здоровья идет речь: означает ли обязательство государств по охране здоровья право на получение всех возможных и доступных в принципе услуг либо право на определенные услуга?209

Очевидно, что возможности высокоразвитых государств и стран так называемого «третьего мира» в отношении реализации права на медицинскую помощь значительно отличаются, в то же время, ни одно государство не может гарантировать всем своим гражданам равный доступ ко всем возможным услугам в области охраны здоровья. Неслучайно многими исследователями отмечается, что «на международном уровне определить достаточно конкретно объем и принципиальное содержание права на охрану здоровья представляется невозможным»155. В связи с этим появилось несколько концепций, позволяющих в общих чертах установить стандарт содержания права на охрану здоровья, под которым предлагается понимать минимум международно-правовых обязательств государства в области реализации данного права. Остановимся на их более подробном анализе.

Охрана здоровья, гарантирующая минимальный уровень здоровья. Данная концепция нашла выражение в глобальной стратегической программе ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году», в которой говорится, что «существует нижний порог здоровья, за которым не должен существовать ни один человек ни в одной стране» и указывается на необходимость обеспечения такого уровня здоровья, который «позволил бы всем людям во всех странах мира продуктивно работать и активно участвовать в жизни своего общества»156. Таким образом, медицинская помощь, гарантированная государством, должна обеспечивать достижение некого минимального уровня здоровья.

По нашему мнению, в современных условиях такая концепция не может быть использована для установления содержания права на охрану здоровья, так как, во- первых, не существует точных критериев, которыми можно было бы описать «минимальный уровень здоровья», а во-вторых, такая позиция не отвечает самой идее права на наивысший достижимый уровень здоровья, воспринятой основными международными документами по правам человека и означает пренебрежение ценностями Устава ВОЗ.

Более применимой практически можно назвать концепцию «минимальной медицинской помощи», в основе которой лежит понятие «минимальных основных обязательств» государств157. Данный подход основан на позиции Комитета по эко- номическим, социальным и культурным правам, который пояснил, что, «государ- ство-участник, в котором какая-либо значительная группа лиц лишена основных продуктов питания, элементарной первичной медицинской помощи, элементарного крова и жилья или самых элементарных форм образования, не выполняет prima facie своих обязательств в соответствии с Пактом»158.

Существует ряд международно-правовых актов, содержащих определенный перечень минимальных услуг в области медицины. Так, Международная конвенция о защите прав всех трудящихся-мигрантов и членов их семей исходит из того, что данная категория лиц имеет право на получение «любой медицинской помощи, которая является крайне необходимой для сохранения их жизни или избежания непоправимого ущерба их здоровью» (ст. 28).

Европейский кодекс социального обеспечения (пересмотренный) устанавливает следующий, намного более широкий, перечень. В соответствии со ст. 10 Кодекса медицинская помощь должна включать:

а помощь врача общей практики и специалистов,,, в амбулаторных и сттрюнарныхусловиях, включая необходимую диагностику и тесты, а также посещение на дому; b.

помощь, оказываемую профессионапьным медицинским работникам или под надзором медм(инского или иного квалифицированного работника; c.

обеспечение необходимыми лекарственными препаратами по рецепту медицинского или иного кватфицированного работника;

d пребывание в больнице или ином медицинском учреждении;

е. стоматологическую помощь, вкчючая необходимое зубопротезирование;

/ медицинскую реабилитацию, включая обеспечение, обслуживание и замену протезными и ортопедическими средствами, а также обеспечение медицинским уходом по назначению врача;

g. транспортировку пациента по медицинским показаниям159.

Проблематичность принятия такой концепции обусловлена наличием выраженных культурных и, что более важно, экономических различий между государ- ствами. Тем не менее, реализация права на охрану здоровья невозможна без признания того, что государства-участники обязаны, независимо от уровня экономического развития, обеспечить всем людям уважение минимума жизненно необходимых прав160. Применительно к праву на охрану здоровья это означает, что на каждом государстве-участнике лежит основное обязательство обеспечить осуществление данного права хотя бы на минимальном уровне161.

В литературе высказываются различные точки зрения относительно того, какие меры составляют суть минимальных обязательств государства по реализации

717

права на охрану здоровья . В нашу задачу не входит сравнительный анализ этах позиций, поскольку представляется возможным ограничиться ссылкой на мнение Комитета по экономическим, социальным и культурным правам. В приводимом ниже достаточно широком перечне обязательств государств первые шесть относятся, в терминологии Комитета, к «основным», остальные - к «сопоставимым по своей приоритетности»:

/. обеспечение права на доступ к объектам, товарам и услугам в области здравоохранения на HeducKpiLMimatfuojiHOu основе, в особенности для уязвимых и социально отчужденных групп; 2.

обеспечение доступа к минимальному необходимому питанию, являющемуся адекватным с точки зрения питательной ценности и безопасным, с целью обеспечения каждому человеку свободы от голода; 3.

обеспечение доступа к базовому жилью и санитарно-гигиепическнм услугам и адекватное снабжение безопасной питьевой водой; 4.

обеспечите основными медикаментахт, периодически определяемыми в Программе действий ВОЗ по основным медикаменпшм; 5.

обеспечение справедливого распределения всех объектов, товаров и услуг здравоохранения; 6. принятие иа основе имеющихся эпидемиологических данных и осуществление общенациональной государственной стратегии т охране здоровья и тана действий, учитывающих потребности в сфере здравоохранения всего населения 7.

обеспечение репродуктивного здоровья, а также здоровья матерей (в предродовой и послеродовой периоды) и детей; 8.

обеспечение прививок от основных инфекционных заболеваний, распространенных в данном обществе; 9.

принятие мер в целях предотвращения и лечения эпидемических и эндемических заболеваний и борьбы с ними; 10.

осуществление просветительской деятельности и обеспечение доступа к информации, касающейся основных медщмских проблем в общине, включая информацию о методах предупреждения таких проблем и борьбы с ними; 11.

обеспечение надчежтцей тдготовки для медицинских работников, вкпючая информирование по вопросам, касающимся здоровья и нрав человекат.

Особо подчеркнем, что существуют определенные элементы права на охрану здоровья, которые могут и должны бьггь реализованы немедленно. Например, pea-

219

лнзация права на охрану здоровья в аспекте запрета дискриминации должна осуществляться безотлагательно162. Комитет по экономическим, социальным и культурным правам подчеркнул, что следует обратить особое внимание на необходимость обеспечения равного доступа к здравоохранению и медицинскому обслуживанию. «На государствах лежит особая обязанность предоставлять тем, кто не имеет для этого достаточных средств, необходимое медицинское страхование и доступ к учреждениям системы здравоохранения, а также предотвращать любую дискриминацию по запрещенным на международном уровне признакам в оказании медицинских услуг, особенно применительно к основным обязательствам в отношении права на охрану здоровья. Выделение недостаточных ресурсов на нужды здравоохранения может стать причиной скрытой дискриминации. Например, инвестиции в дорогостоящие лечебные услуги, которые зачастую доступны лишь небольшой привилегированной части населения, не должны носить непропорциональный характер в ущерб первичным и профилактическим медико-санитарным услугам, в которых нуждается большая часть населения»163.

Наконец, применительно к установлению обязательств государств по обеспечению права на охрану здоровья наибольшую популярность получила концепция первичной медицинской помощи164, сформулированная в упоминавшейся выше программе ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году». Данная концепция воспринята и юридически обязательными международными актами - Конвенцией по правам ребенка (ст. 24(2)) и Сан-сальвадорским протоколом к Американской конвенции по правам человека (ст. 10(2))165. В соответствии с рекомендациями Алма-атинской конференции (Международной конференции по первичной медико-санитарной помощи) и Программы действий Международной конференции по народонаселе-

224

шло и развитию такая медицинская помощь должна включать как минимум: просвещение по наиболее важным проблемам здравоохранения и методам их выявления, предупреждения и решения; содействие обеспечению снабжения продовольствием и рационального питания, достаточное снабжение доброкачественной водой и проведение основных санитарных мер; охрану здоровья матери и ребенка, в том числе планирование семьи; вакцинацию против основных инфекционных болезней; профилактику' местных эндемических болезней и борьбу с ними; соответствующее лечение распространенных заболеваний и травм; обеспечение основными лекарственными средствами166. Таким образом, в современном международном праве не существует общепризнанного стандарта содержания права на охрану здоровья. В связи с этим, требуется нормативное закрепление основных обязательств государств по обеспече- нию осуществления данного права на минимальном уровне с учетом рассмотренных подходов к установлению его конкретного юридического содержания.

В настоящее время в теории международного права прав человека утвердилось представление о триединой структуре обязательств государств, впервые предложенное норвежским юристом А. Эйде167. В соответствии с данной концепцией, конкретное право человека накладывает на государства три типа (уровня) основных обязательств: обязательства уважать, защищать и реализовывать. Данная теория была воспринята и некоторыми конвенционными органами по правам человека, в том числе и Комитетом по экономическим, социальным и культурным правам, что нашло отражение в официальном толковании соответствующих прав человека путем издания Комитетом общих комментариев168. Представляется необходимым остановиться подробнее на анализе данной концепции для того, чтобы уяснить характер международно-правовых обязательств государств в отношении права на охрану здоровья.

Таким образом, на первом уровне государство несет обязанность уважать право на охрану здоровья169. Данное обязательство является негативным в том смысле, что требует от государства воздерживаться от определенных действий, нарушающих физическую неприкосновенность личности или приводящих к вмешательству в свободу человека, включая свободу использовать по своему усмотрению имеющиеся материальные ресурсы для удовлетворения собственных основных нужд170.

Некоторыми исследователями справедливо отмечается, что данный негатив- ный компонент права на охрану здоровья (обязательство уважать) является наиболее конкретным и четким и, следовательно, имеет наибольший юридический вес в аспекте судебной защиты: «гораздо проще осудить государство за действия, которые оно не должно было совершать, чем за те, которые должно было совершить, но не совершило»171.

По мнению Комитета по экономическим, социальным и культурным правам, применительно к праву на охрану здоровья обязательство уважать имеет следующее конкретное содержание, выражающееся в обязанности государств воздерживаться от: -

принятия мер, ограничивающих равный доступ всем, в том числе заключенным или содержащимся под стражей лицам, представителям меньшинств, лицам, просящим убежища, и незаконным иммигрантам, к профилактическим, лечебным и паъчиативным услугам здравоохранения; -

возведения дискриминационной практики в ранг государственной политики, а также от дискриминационного отношения к здоровью женщин и их пот[)ебностям в этой области; -

запрещения или ограничения традиционных про<рилактических услуг, методов лечения и медикаментов; -

продажи небезопасных лекарственных препаратов и от принудительного медицинского лечения, за исключением чрезвычайных случаев, связанных с лечением душевнобольных inu с профилактикой инфекционных заболеваний и борьбой с ними; -

ограничения доступа к противозачаточным средствам и другим средствам поддержания полового и репродуктивного здоровья; -

проверки, сокрытия или преднамеренного искажения информации по вопросам здоровья, включая информацию и учебные материал по вопросам полового здоровья; -

противодействия участию населения в деятельности по охране здоровья; -

загрязнения ощжающей среды, например, посредством промьпнленных выбросов с государственных предприятий, в результате применения или испытания ядерного, биологического гаи химического оружия; -

ограничения доступа к услугам здравоохранения в качестве меры наказания, например, в ходе вооруженных конфликтов в нарушение tipimtyinoe международного гуматтарного пра- На втором уровне государство несет обязательство защищать право на охрану здоровья, причем данное обязательство является позитивным, поскольку требует от государства принятия определенных мер по недопущению нарушения данного права третьими лицами (т.е. негосударственными субъектами). Речь идет, преимущественно, о принятии государством определенных законодательных мер, ограничивающих, к примеру, оказание некачественных или опасных медицинских услуг третьей стороной. В этой связи справедливо предположение, что данный компонент также вполне вероятно может быть обеспечен судебной защитой172, поскольку обязательство защищать право на охрану здоровья предусматривает ответственность государств за: -

принятие законодательства inu других мер, обеспечивающих равный доступ к услугам здравоохранения и другим связанным с охраной здоровья услугам, оказываемым третьими лицами; -

принятие мер к тому, чтобы приватизация сектора здравоохранения не ставила под угрозу начичие и доступность (с точки зрения расходов и качества) объектов, товаров и услуг здравоохранения; -

установление контроля над продажей медицинского оборудования и препаратов третьими лицами; -

соответствие образования, профессиональной подготовки и этических кодексов поведения медицинских работников соответствующим стандартам; -

то, чтобы третьи лица не ограничивав доступ населения к информации и уыугам, касающимся здоровьят.

Наконец, на третьем уровне государство несет обязанность реализовывать право на охрану здоровья, то есть принимать необходимые меры для обеспечения каждому возможности удовлетворять свои основные потребности в отношении здоровья, если самостоятельное удовлетворение этих потребностей невозможно. Обязательство реализовывать содержит, в свою очередь, три компонента: обязательство способствовать, обеспечивать и содействовать: - обязательство способствовать требует от государств, в частности, принимать позитивные меры, которые предоставляют возможность и помогают индивидуумам и грушам лиц пользоваться правам mi здоровье; -

обязательство обеспечивать право на охрану здоровья означает содействие, кагЖг *///<)//- видуум или группа лиц не могут по не зависящим от них причинам самостоятельно осуществлять это право с помощью имеющихся в их распоряжении средств; -

обязательство содействовать праву на здоровье требует от государств принимать меры в целях обеспечения, тддержания и восстановления здоровья населения?34.

Такие обязательства включают: поощрение признания факторов, способствующих укреплению здоровья, таких, как исследования и информационная работа; обеспечение культурной адекватности услуг здравоохранения и соответствующей подготовки персонала учреждений системы здравоохранения для признания и удовлетворения конкретных потребностей уязвимых или социально отчужденных групп; обеспечение выполнения государством его обязанностей по распространению соответствующей информации, касающейся здорового образа жизни и питания, вредной традиционной практики и имеющихся в наличии услуг; содействие населению в принятии хорошо продуманных решений по вопросам здоровья.

Обязательство реализовывать право на охрану здоровья является наиболее «позитивным» (по сравнению с обязательством уважать и защищать), так как требует от государства создания определенных структур за счет вложения материальных ресурсов. Вследствие этого справедливо высказывается мнение, что в обязательстве реализовывать в наибольшей степени выражен программный характер права на охрану здоровья (равно как и иных социально-экономических прав), что ставит под сомнение возможность апеллирования к данному праву и, соответственно, его судебной защиты173. Однако, как отмечалось, существует определенный минимум медицинской помощи, который должен быть обеспечен любым государством независимо от наличия материальных ресурсов или иных факторов174. Такие

обязательства должны быть реализованы немедленно.

Реалистичный подход к имплементации права на охрану здоровья проявляется также в понимании того, что каждый из рассмотренных компонентов (обязательство уважать, защищать и реализовывать) данного права содержит обязательство поведения и обязательство результата175. Обязательство поведения требует совершения определенных разумно спланированных действий для реализации права. Например, в отношении права на охрану здоровья, обязательство поведения может предполагать принятие и выполнение программы по уменьшению профессионального травматизма. Обязательство результата, в свою очередь, требует от государства достижения конкретных целей, удовлетворяющих определенным стандартам. К примеру, в отношении права на охрану здоровья, обязательство результата требует уменьшения материнской смертности до уровня, указанного в материалах Пекинской конференции 1995 года. Естественно, что ответственность государств за реализацию права на охрану здоровья должна оцениваться как с учетом его поведения, так и результата, однако значение этих обязательств не одинаково176.

Следующая концепция заключается в выяснении того, что составляет нарушения права на охрану здоровья путем действия или бездействия. Выявление нарушений права на охрану здоровья, так же как и имплсмснтация, осложняется тем, что нет четкого представления о содержании данного права и о соответствующих обязательствах государств. И хотя такая неопределенность не уникальна для права на охрану здоровья, здоровье, как крайне относительная категория, обуславливает еще большую нечеткость содержания рассматриваемого права.

Лимбургские принципы осуществления международного Пакта об экономических, социальных и культурных правах определяют нарушение Пакта как невыполнение государством-участником какого-либо из обязательств, содержащихся в Пакте177. Государство-участник нарушает Пакт, если оно, в частности: •

не предпринимает шаги, которые оно обязано предпринять согласно Пакту; •

не устраняет в кратчайший срок препятствия, которые оно обязано устранить для обеспечения немедленного осуществления какого-либо права; •

не осуществляет в безотчагатечьнам порядке право, которое, согласно Пакту, оно датжно обеспечить немедленно; •

намеренно не соблюдает общепризнанные минимальные международные стандарты осуществления прав, которые оно в состоянии соблюдать; •

вводит ограничение какого-либо права, признанного Пактом, иначе, чем это предусмотрено Пактам; •

намеренно задерживает или приостанавливает постепенное осуществление какого- либо права, за исключегтем тех случаев, когда оно действует в рамках ограничений, допускаемых Пактом, гаи совершает такие действия в силу нехватки имеющихаг ресурсов uiu форс- мажорных обстоятельств; •

не представляет доклады в соответствии с требованиями Пакта178. Маастрихтские принципы нарушений экономических, социальных и культурных прав выделяют несколько категорий нарушений, из них к праву на охрану здоровья имеют отношение следующие179:

•нарушение в виде совершения действия180;

• нарушения в виде бездействия, а именно неспособность обеспечить минимальные основные обязательства права на здоровье181; •неспособность обеспечить достаточную защиту здоровья;

244 •нарушения, относящиеся к дискриминации по признаку пола . Сравнительный анализ международно-правовых актов, посвященных правам человека, позволяет отметить, что в этих документах используются различные термины для характеристики обязательств государств. Так, речь может идти об обя- занноста «признавать», «уважать», «обеспечивать», «гарантировать», «принимать необходимые меры» или «защищать» и различные термины используются даже в пределах одного документа. Справедливо возникает вопрос о юридической равнозначности данных терминов. По мнению некоторых исследователей, термины «обеспечивать» и «гарантировать» являются более жесткими (в большей степени обязывающими), чем термины «признавать» или «защищать»182.

Сказанное относится и к праву на охрану здоровья. Так, в ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах говорится об обязательстве «признавать» право на охрану здоровья, в ст. 24 Конвенции о правах ребенка - «добиваться полного осуществления», ст. И и 13 Европейской социальной хартии, ст. 12 Конвенции о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин - «обеспечить». Означает ли это, с учетом упомянутого выше тезиса о неравнозначности терминов, что право на охрану здоровья, провозглашенное в виде обязательства «признавать», юридической силы не имеет? И, наоборот, можно ли говорить об обязательности права на охрану здоровья, закрепленного в виде формулы «обеспечивать»? По мнению некоторых исследователей, термин «признавать» подразумевает, что это положение не обладает немедленным действием и имеет менее принудительный характер, чем те статьи, в соответствии с которыми страны обязуются «обеспечивать» или «гарантировать» какие-либо права челове- ка183

В этой связи особый интерес представляет право на охрану здоровья, закрепленное в ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, как международного договора, имеющего наиболее широкое представительство и гарантирующего право на охрану здоровья в самом общем виде (для всех лиц). С учетом достаточно обширной практики толкования положений Пакта представляется важным рассмотреть особенности формулирования закрепленного в нем права на охрану здоровья.

Голландский исследователь Б. Тобес достаточно категорична: «право на здоровье [в контексте ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах] само по себе нельзя признать имеющим юридическую силу»184. Только лишь отдельные элементы этого права могут быть признаны имеющими обязательную силу. В свою очередь, ст. 12 Конвенции о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин, к примеру, обладает юридической силой, так как, в отличие от Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, использует термин «обеспечивать».

По нашему мнению, такое противопоставление терминов не обосновано. В соответствии с положениями Венской декларации и программы действий государства несут обязанность защищать все права человека и основные свободы (п. 5). Аналогичным образом в Лимбургских принципах подчеркивается, что «следует с равным вниманием и в срочном порядке рассматривать вопросы осуществления, поощрения и защиты как гражданских и политических, так и экономических, социальных и культурных прав»185. Более того, перечисление во второй части статьи 12 Пакта конкретных мер, которые должны быть предприняты государствами для реализации права на охрану здоровья, также свидетельствует об обязательности рассматриваемого права. Ниже речь пойдет о возможности судебной защиты права на охрану здоровья и других социально-экономических прав и будет показано, что в ряде случаев данное право может иметь юридическую силу для судебных и квазисудебных органов.

Таким образом, вопрос заключается не в том, обладает ли право на охрану здоровья юридической силой per se, а в какой степени те или иные его элементы равнообязательны для государств. С учетом толкования права на охрану здоровья в контексте других статей Пакта можно сделать следующие выводы относительно принципиального содержания обязательств государств по реализации права на ох- рану здоровья.

В соответствии со ст. 2 Пакта государства должны осуществлять реализацию закрепленных в Пакте прав путем принятия в максимальных пределах имеющихся ресурсов мер к тому, чтобы обеспечить постепенно полное их осуществление всеми надлежащилш способами. Сформулированное общее правило относительно реализации социально-экономических прав (постепенно в пределах имеющихся ресурсов) не означает, что государство имеет право откладывать осуществление права на охрану здоровья на неопределенный срок186.

Содержание и смысл этих положений раскрывается в Лимбургских и Маастрихтских принципах, а также в комментариях Комитета по экономическим, социальным и культурным правам. Комитет признал, что концепция постепенного осуществления представляет собой признание того факта, что полное осуществление всех экономических, социальных и культурных прав, как правило, не может быть достигнуто за короткий промежуток времени: «здесь присутствует необходимый элемент гибкости, отражающий реальности современного мира и те трудности, с которыми сталкивается любая страна при обеспечении полного осуществления

250

экономических, социальных и культурных прав» .

Между тем, эту формулу следует рассматривать в свете общей цели и сути Пакта, которая заключается в установлении для государств-участников четких обязательств в отношении полного осуществления соответствующих прав187. Прежде всего, государства несут обязательство немедленно приступить к принятию мер, направленных на полную реализацию прав, изложенных в Пакте и обязательство «обеспечить постепенно полное осуществление прав» предписывает государствам- участникам как можно более оперативно и эффективно продвигаться по пути к достижению полного осуществления права на охрану здоровья188. Более того, дан- ное положение не должно толковаться как подразумевающее право государств откладывать на неопределенный срок принятие мер по обеспечению полного осуществления прав189. Обязательство постепенного осуществления существует независимо от увеличения ресурсов, поскольку оно требует эффективного использования имеющихся ресурсов190.

Отметим также, что другие международно-правовые инструменты, закрепляющие право на охрану здоровья, не содержат оговорки о постепенной реализации, допуская, тем самым, возможность немедленной реализации данного права. Так, в соответствии с Конвенцией о правах ребенка, государства добиваются полного осуществления права на наивысший достижимый уровень здоровья «в максимальных рамках имеющихся у них ресурсов» (ст. 4 Конвенции). Таким образом, за исключением данного правила о наличии ресурсов (когда такие ресурсы необходимы), обязательства относительно социально-экономических прав ребенка, включая право на охрану здоровья, подлежат такому же немедленному осуществлению, как и гражданские и политические права. Аналогичным образом и Европейская социальная хартии не содержит оговорок о постепенной реализации191.

Особо следует подчеркнуть то, что принятие регрессивных мер в отношении права на охрану здоровья также может составлять невыполнение обязательства по реализации положений Пакта. Комитет по экономическим, социальным и культурным правам недвусмысленно подчеркнул, что предпринимая любые умышленно регрессивные меры в отношении права на охрану здоровья государство-участник обязано доказать, что такая мера была принята «после самого тщательного изучения всех альтернатив и что она является должным образом оправданной с учетом всей совокупности прав, гарантируемых Пактом, в контексте полного использова- ния всех имеющихся у государства-участника ресурсов»192.

Экономические проблемы, существующие в государстве, как таковые не могут служить оправданием для отхода от обязательств по реализации права на охрану здоровья: «несмотря на создаваемые извне проблемы, обязательства по Пакту продолжают сохранять свою силу и, возможно, даже усиливаются во время эконо-

257

мического спада»

Попытка установления содержания права на охрану здоровья неизбежно наталкивается на проблему определения соотношения данного права с другими правами человека, провозглашенными в международном праве. Как справедливо отмечает Б. Тобес, существует тенденция расширения сферы права на здоровье с включением в нее всех проблем, так или иначе связанных со здоровьем. Такое расширительное толкование здоровья как некой интегративной категории, охватывающей различные права человека, безусловно, имеет определенные основания, подтверждением чему служит определение здоровья ВОЗ . Тем не менее, «право на здоровье тогда будет иметь смысл и особую сферу применения, когда и если оно будет отделено от других социальных и экономических прав»193.

Наибольшую сложность представляет отграничение права на охрану здоровья в широком смысле, то есть включающее как медицинскую помощь, так и основные условия здоровья194. К примеру, загрязнение окружающей среды, оставляющее угрозу здоровью будет рассматриваться как нарушение права на охрану здоровья и права на благоприятную окружающую среду. Более того, при определенных условиях такие действия могут рассматриваться и как нарушение права на жизнь. В связи с этим возникает вопрос: насколько целесообразно и необходимо разграии- чение права на охрану здоровья и других прав человека? И существует ли объективная необходимость в установлении иерархии прав человека?

Право на охрану здоровья наиболее тесно соотносится с правом на благоприятную окружающую среду, которое, однако, не всеми учеными рассматривается как общепризнанное право человека195. Большинство договоров по правам человека были подготовлены до того, как вопросы охраны окружающей среды стали предметом обсуждения международного сообщество и, как следствие, экологические права человека не получили широкого признания.

Благоприятная окружающая среда является необходимой предпосылкой здоровья человека. Первый принцип Стокгольмской декларации 1972 г.196 провозглашает взаимосвязь между правами человека и окружающей средой: «Человек имеет право на свободу, равенство и адекватные условия жизни в окружающей среде такого качества, которое обеспечивает жизнь с достоинством и благополучием». Затем в Декларации сформулированы 26 принципов, начиная с провозглашения основополагающего — права человека на жизнь в такой окружающей среде, "качественная сторона которой делает возможным достойный и благополучный образ жизни". Отметим, однако, что во времена принятия Декларация ее содержание не рассматривалось как отражающее обычное международное право.

Генеральная Ассамблея ООН подтвердила принципы Стокгольмской декларации в резолюции 45/94, постановив, что «все индивиды имеют право жить в окружающей среде, подходящей для их здоровья и благополучия».197

В 1994 г. Подкомиссия ООН по предотвращению дискриминации и защите меньшинств опубликовала доклад о взаимоотношении между правами человека и окружающей средой198. В докладе отмечается, что конституции более чем шестидесяти стран, включая практически все конституции, принятые или пересмотрен- ные после 1970 года, признают принцип того, что окружающая среда определенного качества является правом человека, либо накладывают на государства определенные обязанности в области охраны окружающей среды. По мнению Комиссии, исследование показало признание права на благоприятную окружающую среду на национальном, региональном и de facto на международном уровне. Между тем, несмотря на такую позицию Комиссии, вопрос о том, существует ли в международном праве универсальное право человека на благоприятную окружающую среду является спорным, так как универсальные международные документы - Всеобщая декларация прав человека и Международный пакт об экономических, социальных

265

и культурных правах не содержат прямого указания на данное право

Указание на право на благоприятную окружающую среду встречается в некоторых региональных международных договорах и декларациях. Так, ст. 24 Африканской хартии прав человека и народов провозглашает, что «все народы имеют право на удовлетворительную окружающую среду, способствующую их разви-

А//

тию» . Аналогичным образом Дополнительный протокол к Американской конвенции по правам человека в области экономических, социальных и культурных прав 1988 г. гарантирует право каждого «жить в здоровой окружающей среде и иметь доступ к основным общественным услугам» (ст. 11(1)). Для реализации данного права государства-участники Конвенции «способствуют защите, сохранению и улучшению окружающей среды» (ст. 11(2)). Содержание данного права раскрывается в предложенных Подкомиссией ООН по предотвращению дискриминации и защите меньшинств принципах по правам человека и окружающей среде и включает, среди прочего, материальные права (свободу от загрязнения, деградации окружающей среды и деятельности, неблагоприятно воздействующей на окружающую среду; право на сохранение компонентов окружающей среды), а также процессуальные права (право на информа- цию и участие).

Право на чистую и здоровую окружающую среду эксплицитно закреплено в конституциях многих государств, причем тексты национальных законов как правило не просто указывают на существование «права на окружающую среду», напротив, данный принцип поясняется такими характеристиками, как «достойная», «здоровая», «благоприятная», «чистая», «безопасная», «естественная», «экологически сбалансированная» окружающая среда199. Стандарты варьируются от минимально необходимых для поддержания жизни до абсолютной чистоты. Следовательно, существует право на окружающую среду определенного качества.

Важнейшей характеристикой объекта права на благоприятную окружающую среду является «здоровье среды», под которым понимается такое се состояние (качество), которое необходимо для обеспечения здоровья человека и других видов живых существ200. Существуют различные подходы к применению в праве критериев благоприятности окружающей среды, но универсальным, ключевым критерием качества природной среды является именно уровень здоровья населения201.

Связь между правами человека и окружающей средой выводится из понимания того, что здоровье человека и само его существование, юридически гарантированные как право на охрану здоровья и право на жизнь, зависят от условий окружающей среды. Поэтому некоторые ученые делают вывод о необходимости международно-правового закрепления права на (благоприятную) окружающую среду в качестве отдельного права человека, другие полагают, что данное право служит средством обеспечения (предпосылкой) права на жизнь (здоровье). Показательно, что при отсутствии в Европейской конвенции 1950 г. права на окружающую среду, практика Европейского суда по правам человека подтверждает понимание того, что нарушение качества окружающей среды может приводить к нарушению прав человека, закрепленных в Конвенции, включая право на личную и семейную жизнь, право собственности. Право на охрану здоровья и право на благоприятную окружающую среду взаимосвязаны и взаимообусловлены: именно поэтому право на здоровую окружающую среду является «своеобразным ядром права на благоприятную окружающую среду»202. В то же время благоприятная окружающая среда - это не только здоровая (незагрязненная), но и ресурсоемкая, экологически устойчивая, эстетически богатая и разнообразная среда обитания человека203.

Таким образом, право на охрану здоровья и право на благоприятную окружающую среду имеют общий объект - защита от загрязнетю окружающей среды, причем для первого из названных прав это будет являться предпосылкой реализации права на охрану здоровья, а для второго его основным содержанием272. Неразрывная связь прав человека и окружающей среды не раз подчеркивалась в международных документах и в целом можно выделить три подхода к пониманию такой взаимосвязи273. Во-первых, защита окружающей среды может рассматриваться как необходимое условие пользования общепризнанными на международном уровне

274

правами человека, прежде всего, правом на жизнь и здоровье .

Во-вторых, некоторые права человека рассматриваются как необходимый элемент защиты окружающей среды, имеющей своей главной целью охрану здоровья человека. Такой подход получил отражение в Декларации Рио 1992 г., где связь между защитой окружающей среды и правами человека сформулирована путем указать на процессуальные права: право на доступ к информации, право на участие и доступность эффективных средств правовой защиты (принцип 10). Данные права должны быть гарантированы поскольку «решение проблем окружающей среды достигается при участии всех заинтересованных граждан на соответствующем уровне».

В-третьих, неразрывная связь прав человека и охраны окружающей среды позволяет говорить о существовании самостоятельного материального права на здоровую и безопасную окружающую среду. В настоящее время такое право закреп-

170 Васильева МИ. Указ. соч. С. 86.

™ Шемшученко Ю.С. Правовые проблемы экологии. Киев, 1989. С.22.

212 Комитет по экономическим, социальным и ку льтурным правам отмечал, что право на здоровье включает лишь тс экологические проблемы, которые влияют (МОГУТ повлиять) на здоровье человека. Handl G.Op. cit V4 См, К примеру, Рез. ГА 35/48 от 30 октября 1980 г. лено преимущественно в региональных международных актах и в национальном праве отдельных государств.

Тесно связано со многими аспектами права на охрану здоровья право «пользоваться результатами научного прогресса и их практического применения», провозглашенное в ст. 15 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах . Преамбула Устава ВОЗ также провозглашает, что «достижения любого государства в области улучшения и охраны здоровья представля-

fl с

ют ценность для всех» . Это право включает обязательства государств осуществлять меры, необходимые для сохранения, разработки и распространения научных данных, а также свободу научного поиска.

В последнее время это право все чаще упоминается в связи с реализацией права на охрану здоровья, в частности в аспекте растущего неравенства между «богатыми» и «бедными» странами в отношении доступа к жизненно важным лекарствам и некоторым вакцинам277. Между тем, проблема баланса коммерческих интересов и интересов сохранешм здоровья сотен миллионов людей в развивающихся странах еще далека от разрешения278.

Реализация права на охрану здоровья имеет своим обязательным условием уважение прав человека в целом. Эти права включают право на жизнь, запрещение пыток и медицинских экспериментов без согласия испытуемого, право на информацию и требование об информированном согласии в связи с физической неприкосновенностью. Все эти права защищаются на международном уровне, в частности ст. 6 и 7 Международного пакта о гражданских и политических правах, ст. 2,3 и 8 Европейской конвенции о защите прав человека 1950 г., а также в более новом документе - Конвенция о правах человека и биомедицине 1997 г. Обычно эти права называются «правами пациентов»204. Помимо общих принципов, лежащих в основе личных прав человека (самоопределение человека и индивидуальная свобода), специфическое преломление эти права получают в здравоохранении.

Несмотря на то, что возможно выделить различные категории прав человека, с практической точки зрения важно понимать, что все права взаимосвязаны и взаимообусловлены и что изолированное нарушение или умаление конкретного права практически никогда не происходит205.

Конкретизируя содержание обязательств государств по реализации данных

условий применительно к праву иа охрану здоровья, можно выделить их следую-

281

щие основные элементы 1.

Наличие: государство должно располагать достаточным количеством учреждений, товаров и услуг в сфере здравоохранения и медицинской помощи, а также соответствующих программ. Точный характер этих учреждений, товаров и услуг будет варьироваться в зависимости от целого ряда факторов, включая уровень развития государства-участника. При этом к ним будут относиться основополагающие предпосылки здоровья, такие, как инфраструктура для снабжения безопасной питьевой водой и адекватными санитарными услугами, больницы, поликлиники и другие учреждения здравоохранения, подготовленный врачебный и медицинский персонал, получающий конкурентоспособное на внутреннем уровне вознагражде- ние, и важнейшие лекарственные средства . 2.

Доступность: учреждения, товары и услуги здравоохранения должны быть доступны каждому человеку, находящемуся под юрисдикцией данного государства, без какой бы то ни было дискриминации. Доступность включает четыре взаимосвязанных аспекта: •

недискриминация: учреждения, товары и услуги здравоохранения должны быть de jure и de facto доступны для всех, особенно для наиболее уязвимых или социально отчужденных слоев населения; •

физическая доступность: учреждения, товары и услуги здравоохране!шя должны находиться в физической досягаемости для всех групп населения, особенно для уязвимых или социально отчужденных групп, таких, как этнические меньшинства и коренные народы, женщины, дети, подростки, пожилые люди, инвалиды и лица, инфицированные ВИЧ и больные СПИДом; •

экономическая доступность (доступность с точки зрения расходов): доступ к учреждениям, товарам и услугам здравоохранения должны иметь все. Схемы оплаты медицинской помощи, а также услуг, связанных с обеспечением основополагающих предпосылок здоровья, должны основываться на принципе справедливости, который гарантирует всем, в том числе социально отчужденным группам, дос-

283

тупность этих услуг как в частном, так и в государственном секторах ; •

доступность информации: доступность включает право искать, получать и распространять информацию и идеи, касающиеся вопросов здоровья. 3.

Приемлемость: все учреждения, товары и услуга здравоохранения должны соответствовать принципам медицинской этики и культурным критериям, т.е. культуре отдельных лиц, меньшинств, народов и общин, учитывать требования в отношении тендерной проблематики и жизненного уклада, а также быть направленными на сохранение конфиденциальности и улучшение состояния здоровья соответствующих лиц. 4.

Качество: учреждения, товары и услуги здравоохранения должны быть приемлемыми с научной и медицинской точек зрения и характеризоваться высо-

иу Несмотря на то что, в Декларации социального прогресса и рззвития (рсз. ГА ООН 2542 (XXIV) от 11 декабря 1969 г.) в качестве общей основы социальной ПОЛИТИКИ провозглашается «предоставление бесплатного обслуживания в области здравоохранения всему населению», по нашему мнению доступность не означает возможности получения бесплатной медицинской помощи Однако при этом должен уч1гтываться принцип, закрепленный в Европейском кодексе социального обеспечения (пересмотренном) 1990 г.: осли законодательство государства- участника требует, чтобы выгодоприобретатель участвовал в оплате медицинской помощи, правила в этой сфере не должны накладывать чрезмерного бремени или делать медицинскую помощь менее эффективной (ст. 10 (2)). ким качеством206. Для этого, в частности, требуется наличие квалифицированного медицинского персонала, пригодных медикаментов и медицинского оборудования, безопасной питьевой воды и адекватных санитарных услуг.

Резюмируя изложенное выше, можно сделать следующие основные выводы относительно юридического содержания права на охрану здоровья в международном праве. 1.

Право на охрану здоровья не должно пониматься так, что государство обеспечивает каждому высокий уровень здоровья, но оно гарантирует равную возможность использования учреждений, товаров, услуг и условий, необходимых для развития в соответствии с собственным планом жизни и достижения наивысшего достижимого уровня здоровья. 2.

В международном праве фактически сложилась двухсоставная концепция права на охрану здоровья, означающая, что данное право включает в себя два самостоятельных элемента: медицинскую помощь и основные условия здоровья (чистая питьевая вода, удовлетворительные санитарные условия, доступ к образованию в сфере охраны здоровья, благоприятная окружающая среда), причем каждому из этих элементов соответствуют определенный объем обязательств государств. 3.

В настоящее время не существует общепризнанного международного стандарта содержания права на охрану здоровья, под которым предлагается понимать минимум международно-правовых обязательств государства в области реализации данного права, в связи с чем требуется нормативное закрепление основных обязательств государств по обеспечению осуществления данного права на минимальном уровне. Приоритет в толковании для установления содержания права на охрану здоровья в международном праве должен отдаваться Международному пакту об экономических, социальных и культурных правах как универсальному международному договору, закрепляющему рассматриваемое право в самом общем виде. В свете такого толкования, право на охрану здоровья предполагает существование минимального содержания данного права, которое составляют такие компоненты, которые должны быть реализованы государством немедленно, независимо от наличия ресурсов. В качестве универсальной модели таких обязательств может быть использована программа первичной медицинской помощи ВОЗ с учетом рассмотренного перечня обязательств государств, сформулированного Комитетом по экономическим, социальными и культурным правам ООН. 4.

Различие между механизмами имплементацни прав первого и второго поколения состоит только в степени обязательности конкретных компонентов права, но не в принципиальном подходе, отрицающем возможность реализации социально-экономических прав по сравнению с гражданскими и политическими правами. С учетом рассмотренной типологии обязательств государств, установлено, что право на охрану здоровья включает в себя достаточно конкретные юридически обязательные элементы, часть из которых должна быть реализована государством немедленно. 5.

Государства обладают свободой усмотрешм в выборе конкретного метода обеспечения осуществления права на охрану здоровья в национальном праве, однако используемые ими способы должны обеспечивать достижение результатов по полному осуществлению государством-участником своих обязательств согласно Международному пакту об экономических, социальных и культурных правах и иным договорам в этой сфере. 6.

Юридическая сила обязательств, составляющих суть права на охрану здоровья, неравнозначна. В целом рассматриваемое право включает как негативные обязательства (уважать), так и позитивные (защищать и осуществлять право на охрану здоровья); чем более позитивным является обязательство, тем меньше его юридическая сила и тем более программный характер оно имеет. 7.

В отношении медицинской помощи, как одной из составляющих права на охрану здоровья, можно утверждать, что обязательство уважать, защищать и обеспечивать сформулированное выше минимальное содержание данного права должны рассматриваться как обязательства результата, обладающие немедленным дей- ствием.

С учетом сказанного можно сформулировать ряд рекомендаций, которые могут быть учтены при осуществлении международного правотворчества в данной сфере: •

выработать единую систему оценки индикаторов реализации права на охрану здоровья в соответствии со ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, которая должна быть интегрирована в практику контроля за имплементацией других договоров, содержащих рассматриваемое право; •

поощрять использование специализированными учреждениями, программами и органами Организации Объединенных Наций подхода, основанного на учете прав человека для осуществления права на охрану здоровья; •

учредить эффективную (то есть способную установить факт нарушения рассматриваемого права и определить необходимость компенсации) систему средств судебной и административной защиты в связи с нарушениями права на охрану здоровья, для чего также необходимо •

поощрять образование государственных деятелей, а также правоприменительных структур и неправительственного сектора, в отношении понимания юридической природы обязательств в области права на охрану здоровья.