<<
>>

Воробьев С.Л. ЯТРОГЕНИЯ - КАК МЕДИЦИНСКАЯ КАТЕГОРИЯ И ЭЛЕМЕНТ КЛИНИКО- АНАТОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Санкт-Петербург

Со времен появления термина «ятрогенные заболевания», введенного в 1925 году немецким психиатром О.Бумке в узкопсихиатрическом смысле, в последующем понятие «ятрогения» получила широкое распространение в медицинской практике.

Многие годы в связи с неопределенностью интерпретации т.н. ятрогений неблагоприятные патологические процессы, возникшие в ходе обследования и лечения пациентов, имея медицинские, юридические, статистические аспекты, различно трактовались клиницистами, патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами, что отражалось на показателях клинико-анатомического анализа (КАА) и медицинской статистики как по регионам РФ, так и при сравнении отдельных ЛПУ.

В 2007 году Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития был опубликован «Сборник нормативно-методических документов по вопросам патологоанатомических исследований», содержащий главу «Ятрогении (патология диагностики и лечения)», отражающую дефиниции, положения по клинико-анатомическому анализу этой медицинской категории в ЛПУ, регламентируя исключительно медицинские аспекты проблемы.

Под «ятрогенной» патологией рекомендовано считать все неблагоприятные последствия (осложнения) диагностических и лечебных мероприятий вне зависимости от танатологической значимости или от адекватности проведения медицинских действий и выполнения медицинских технологий. Неблагоприятные последствия медицинской деятельности, рассматриваемые в таком широком толковании в качестве «ятрогенных» эпизодов, неизбежны и с различным постоянством встречаются в практике любого врача не зависимо от уровня знаний, опыта и практических навыков. «Ятрогения» как реализованный риск любого медицинского вмешательства, может быть ассоциирована как с «человеческим фактором» (уровень теоретической и практической подготовленности исполнителя медицинских услуг, несоблюдение медицинских технологий, степень переутомления персонала и др.), так и иными причинами (оснащенность и техническое состояние медицинской аппаратуры, организационные аспекты медицинских услуг в ЛПУ и т.д.), уровень теоретической и практической подготовленности исполнителя и проч.

В подобных случаях летальных исходов предметом КАА должна являться не столько формальная регистрация «ятрогении» с позиций мониторинга этого явления, сколько ретроспективный анализ клинической ситуации с позиций профилактических мер неблагоприятных осложнений, а при их развитии - ранней диагностики и адекватности лечения этой патологии.

Как показывает анализ медицинских карт стационарных больных и протоколов патологоанатомических вскрытий умерших в Ленинградской областной клинической больнице, довольно часто (до 50,4%) выявляются те или иные осложнения диагностики или лечения, которые не имели значимого неблагоприятного влияния на танатогенез или, будучи существенными, были при жизни купированы адекватными мероприятиями. Ныне существующая схема анализа «ятрогенной» патологии не позволяет охватить подобные случаи, хотя по существу они должны являться предметом КАА в ЛПУ, как и те «ятрогенные» эпизоды, которые фактически имели место на момент смерти.

Кроме того, следует отметить ряд существенных недостатков действующей схемы КАА «ятрогенной» патологии в ЛПУ, прямо сказывающихся на медицинских и статистических аспектах проблемы. 1.

Регламентированная по категориям классификация «ятрогений» не несет обоснованного методологического содержания, т.к. практически все клинические ситуации, подпадающие под категорию «ятрогений», соответствуют 2 или 3 категориям в зависимости от степени влияния на летальных исход и относятся, соответственно, к патологии, рубрифицируемой в качестве основного заболевания (3 категория) или в рубрике «осложнения основного заболевания или лечения» (2 категория). Критерий малой значимости в патогенезе (танатогенезе) патологии, позволяющий относить патологию к «ятрогении» 1 категории, не может быть достаточно обоснованным, т.к. возникающие новые процессы является по существу теми же осложнениями медицинских действий в конкретном эпизоде оказания медицинской помощи и, соответственно, должны отражаться в медицинском диагнозе в рубрике «Осложнения...». «Ятрогенная» патология может быть отнесена и к сопутствующей патологии в тех случаях, когда приобретает признаки самостоятельной, нозологируемой патологии (чаще в лице т.н. второй болезни) и не несет танатологического значения, при этом, как правило, относится к иному эпизоду оказания медицинской помощи («осумкованный» марлевый шарик в полости малого таза после перенесенной ранее гистерэктомии, рубцовый стеноз прямой кишки как позднее осложнение после многокурсовой лучевой терапии при раке шейки матки и др.). 2.

Многие осложнения, развивающиеся в ходе обследования и лечения, ни при клиническом, ни при посмертном анализе не могут быть однозначно (доказательно) квалифицированы как патология, обусловленная медицинским вмешательством в силу объективных (уровень развития медицинских знаний) или субъективных (отсутствие необходимого методического обеспечения доказательности «ятрогении», например, при отсутствии посмертного исследования сахара крови при «ятрогенной» гипогликемической коме у пациента с сахарным диабетом или при отсутствии прижизненного и посмертного бактериологического исследования при катетеркизационном сепсисе с позиций нозокомиальности) причин, неся, в основном, теоретический (предположительный) характер. 3.

Одним из существенных не медицинских факторов неполноценного анализа «ятрогенной» патологии следует отметить сложившуюся повсеместно порочную практику включения «показателя выявляемости ятрогений» в критерии (индикаторы) качества и эффективности медицинской деятельности ЛПУ. При очевидной необходимости исключения этого показателя из критериев оценки ЛПУ (наряду с исключением, по нашему мнению, и показателя «расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов») с целью системного анализа такой медицинской категории как «ятрогении» было бы уместно организовать в каждом ЛПУ эффективную систему мониторинга неблагоприятных последствий медицинской деятельности, позволяющую осуществлять адекватные мероприятия по их профилактике и способствующую минимизации ресурсных затрат на преодоление возникающих последствий. Наиболее эффективной эта работа в современных условиях может стать в случаях анонимности сбора информации от медицинского персонала о развитии в ЛПУ этих осложнений (как это практикуется в ряде крупных учреждений Франции, Германии,

Италии). Возможно, подобный подход прояснит факт существенного различия показателей «ятрогенных» эпизодов в крупных многопрофильных медицинских учреждениях развитых стран, достигающих 25-30% от всех госпитализаций, в отличие от 0 - 3,4% «ятрогенных» осложнений по данным патологоанатомических исследований в отечественной медицинской практике.

4. В системном анализе «ятрогенной» патологии, в т.ч. рекомендуемом в сборнике нормативных документов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, посвященном неблагоприятным последствиям медицинской деятельности, отсутствует регламентация такой категории как причины ятрогений, без системного анализа которых невозможна эффективная работа по их профилактике. В системе КАА этой категории в ЛОПАБ с 2003 года используется унифицированный перечень причин, аналогичный причинам дефектов диагностики и лечения, включающий 2 группы: объективные и субъективные причины. Среди последних по отношению к неблагоприятным последствиям медицинской деятельности чаще определяются следующие: недостаточная квалификация медицинского работника, недостатки в организации лечебного процесса, отсутствие необходимых средств диагностики или лечения, - отражающие различные аспекты организации и функционирования медицинских учреждений. Внутриучрежденческий анализ причин подобной патологии с медицинских позиций зачастую имеет большое значение для системы совершенствования медицинской помощи в ЛПУ, в связи с чем он должен стать обязательным элементом разбора комиссиями по изучению летальных исходов и на клинико- анатомических конференциях, а в отдельных случаях - врачебными комиссиями и комиссиями по этике.

Обозначенные некоторые проблемы существенным образом ограничивают и сдерживают развитие в ЛПУ системы КАА неблагоприятных для пациентов последствий медицинской деятельности по материалам патологоанатомических исследований.

Эффективность участия учреждений патологоанатомической службы в КАА медицинских аспектов «ятрогений» определяется целым рядом факторов, решающими из которых являются: наличие методологии (стандарта) выявления и анализа «ятрогений», в т.ч. с позиций причинности; адекватность системы пред- и последипломной подготовки врачей-патологоанатомов в вопросах патогенеза и танатогенеза при развитии осложнений диагностики и лечения; достаточность и достоверность исходных (фактических) клинических и

патологоанатомических материалов.

<< | >>
Источник: В.А. Клевно, В.Д. Исакова. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА /. 2008

Еще по теме Воробьев С.Л. ЯТРОГЕНИЯ - КАК МЕДИЦИНСКАЯ КАТЕГОРИЯ И ЭЛЕМЕНТ КЛИНИКО- АНАТОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА:

  1. Глава 1. Процессуальное доказывание как общетеоретическая категория
  2. 1.1. "Личность" как базисная категория в психологическом изучении преступника
  3. Десова Е.Н. ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ, КАК ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ
  4. Десова Е.Н . ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ, КАК ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ
  5. Воробьев С.Л. ЯТРОГЕНИЯ - КАК МЕДИЦИНСКАЯ КАТЕГОРИЯ И ЭЛЕМЕНТ КЛИНИКО- АНАТОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
  6. СМЕРТНОСТЬ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ ОТ ПНЕВМОНИИ
  7. 2.3. Исправительное воздействие на осужденных к аресту и средства их исправления
  8. 2. Медицинские услуги как объект гражданских прав
  9. §1. Процесс как юридическая категория
  10. Возраст как квалифицирующий признак в статьях Особенной части УК РФ
  11. § 3. Соразмерность как общеправовая категория и принцип установления и применения административных наказаний (методологический аспект)
  12. § 1. Понятие страхования как экономической и правовой категорий
  13. ТЕМА 1. ФИНАНСЫ КАК ОСНОВОПОЛАГАЮЩАЯ КАТЕГОРИЯ ФИНАНСОВОГО ПРАВА
  14. 1. Понятие страхового рынка. Страхование как экономическая и правовая категории.
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Арбитражный процесс - Банковское право - Вещное право - Государство и право - Гражданский процесс - Гражданское право - Дипломатическое право - Договорное право - Жилищное право - Зарубежное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Медицинское право - Международное право. Европейское право - Морское право - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Политология - Права человека - Право зарубежных стран - Право собственности - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Семейное право - Судебная психиатрия - Судопроизводство - Таможенное право - Теория и история права и государства - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Ювенальное право - Юридическая техника - Юридические лица -