Быховская О.А., Козлов В.А. ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ «ВРАЧЕБНЫХ ДЕЛ»

Количество претензий и жалоб населения на качество медицинской помощи ежегодно неуклонно возрастает. За 2003-2007 г. в Санкт-Петербурге было проведено 457 экспертиз по обвинению медицинских работников.

Таблица 1

Количество экспертиз по обвинению мед. работников по годам Год Врачебные дела 2003 69 2004 78 2005 61 2006 98 2007 151 Всего 457

Среди специалистов больше всего жалоб предъявлялось к хирургам - 130 (29%), второе место занимают акушеры-гинекологи - 88 (19%), на третьем - стоматологи - 56 (12%), табл. 2. При этом количество экспертиз по гражданским делам (кроме 2007 г.) было в 2 больше, чем по уголовным (табл. 3).

Таблица 2

Претензии в зависимости от специализации медицинских работников Специализация врачей Год Всего 2003 2004 2005 2006 2007 абс. % Хирург 29 35 19 34 13 130 29 Акушер-гинеколог 11 16 10 15 36 88 19 Стоматолог 11 15 6 5 19 56 12 Терапевт 9 9 7 6 2 33 7 Другие 9 3 19 38 81 150 33 Итого 69 78 61 98 151 457 100

Примечание: в графе 2007 г. в раздел другие специалисты (81) включены, в том числе: анестезиологи-реаниматологи - 33 и педиатры - 7.

Таблица 3

Сравнительные данные экспертиз, назначаемых по уголовным делам, материалам проверок и по гражданским делам Год Всего (абс./%) Материалы дел 2003 2004 2005 2006 2007 абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Уголовные 18 26 30 39 20 33 43 44 80 53 191/42% дела, материалы проверки Гражд.

Исключением является 2007 год, когда произошло резкое увеличение экспертиз по уголовным делам и материалам проверок (80 экспертиз, что составляет 53% от общего количества). В 2007 году также возросло и количество экспертиз по гражданским делам до 71, что составило 47% от общего количества. В целом за 5 лет доля экспертиз по уголовным делам составляет 42%, по гражданским делам - 58%.

Соотношение экспертиз по живым и трупам

Таблица 4 Объекты экспертизы Материалы: Всего по гражданским делам по уголовным делам По живым 212 44 256 По трупам 61 140 201 Итого 273 184 457 За этот период экспертизы по «трупам» составили 256 (56%), живых лиц - 201 (44%). Причем по гражданским делам в основном проводились экспертизы по «живым» лицам (212), в то время как по уголовным делам назначались преимущественно по «трупам» (140), табл. 4.

В ряде статей УК РФ предусмотрена и уголовная ответственность медицинских работников за преступления, совершенные ими при выполнении профессиональных обязанностей. Расследование таких дел представляет большую сложность и имеет свои особенности.

Известны факты необоснованного привлечения медицинских работников к ответственности. Результаты проведенных экспертиз в 234 (51%) случаях не выявили дефекты оказания медицинской помощи, а в 223 случаев (49%) позволили судебно-следственным органам убедиться в обоснованности выдвигаемых претензий к медицинским работникам (табл. 5, 6).

Таблица 5

Обоснованность претензий в зависимости от специализации Специализация врачей Дефекты медицинской помощи: Всего установлены не установлены абс. % абс. % Хирург 70 54 60 46 130 Акушер-гинеколог 51 58 37 42 88 Стоматолог 25 45 31 55 56 Терапевт 14 42 19 58 33 Другие 63 42 87 58 150 Итого 223 49 234 51 457

Среди специалистов наибольшая доля выявляемых дефектов медицинской помощи установлена у акушеров-гинекологов (58%), несколько меньше - у хирургов (54%), и у стоматологов (45%), см.

Таблица 5

Динамика количества экспертиз по уголовным и гражданским делам Год Дефекты медицинской помощи Всего (абс.) установлены не установлены абс. % абс. % 2003 38 55 31 45 69 2004 48 62 30 38 78 2005 30 49 31 51 61 2006 34 35 64 65 98 2007 73 48 78 52 151 Итого 223 49 234 51 457

Следует отметить, что судебно-следственные органы нередко оказываются бессильны в изобличении недобросовестных лиц из числа медицинского персонала. Не имея четкого представления о специфике профессиональных правонарушений медицинских работников и испытывая значительные трудности в их уголовно-правовой оценке, следователи и судьи зачастую перекладывают ряд своих функций на различные учреждения здравоохранения и экспертные комиссии судебных медиков. При этом задают экспертам вопросы о вине или невиновности врача, требуют дать юридическую оценку действий медицинского персонала.

Сложившееся положение в значительной мере объясняется недостаточным вниманием юридической науки к проблеме уголовной ответственности медиков за профессиональные правонарушения. С другой стороны, следует отметить несовершенство Правил по определению тяжести вреда здоровью, отсутствие утвержденных стандартов по многим медицинским специальностям, что создает дополнительные трудности при проведении экспертиз.

Юридическая и медицинская практика накопила значительный опыт по «врачебным делам», методика расследования которых должна включать в себя выполнение ряда требований и действий (В.И.Акопов, 2000): 1.

До возбуждения уголовного дела обязательно проводится ведомственная служебная проверка с последующим изучением ее результатов. 2.

Уголовные дела по профессиональному правонарушению медицинских работников должен возбуждать и вести следователь городской прокуратуры. 3.

При расследовании случая необходимо изучать подлинники документов (карты амбулаторного и стационарного больного, протоколы лечебно- контрольной комиссии и патологоанатомической конференции, заключение служебной проверки, протокол исследования трупа и другие медицинские документы). 4.

В случае возбуждения уголовного дела назначается судебно- медицинская экспертиза, которая, как правило, должна проводиться в отделе сложных экспертиз СПб Бюро СМЭ.

Персональный состав экспертной группы определяет лицо, назначившее экспертизу, либо руководитель бюро СМЭ, что предпочтительнее, по нашему мнению. Сразу отметим, что существует сложность в определении состава комиссии, связанная с профессиональной солидарностью врачей, которые часто знают друг друга и могут завуалировать действительные причины смерти и иного вреда здоровью пациентов при оказании им медицинской помощи. 5.

В экспертную комиссию следует направлять характеристики на медработников, ответственность которых подозревается, с указанием их возраста и стажа работы по специальности, данных о повышении квалификации, ученой степени, аттестационных категорий.

При расследовании «врачебных дел» трудно переоценить значение судебно-медицинской экспертизы. Опыт работы Санкт-Петербургского Бюро СМЭ показал, что наиболее эффективный алгоритм выявления профессиональных правонарушений должен состоять из четырех последовательных этапов.

На первом этапе экспертная комиссия исследует медицинские документы, приказы МЗ РФ, инструкции, стандарты лечения, протоколы допросов, другие материалы дела, в том числе заключение служебной проверки. Отметим, что заключения служебных проверок часто составляются некачественно, не содержат полной и объективной информации о выявленных ошибках и упущениях медработников, нечетко отмечается связь с наступившими последствиями. Медицинская документация нередко ведется врачами небрежно, с неполным отражением данных обследования и лечения больного.

Второй этап включает в себя обязательное обследование потерпевшего при проведении экспертизы «живых лиц».

На третьем этапе выясняется причина возникновения осложнения. После чего устанавливается причинно-следственная связь между возникшим осложнением и допущенным дефектом в оказании медицинской помощи.

Заключительный аналитический этап экспертизы направлен на определение тяжести вреда здоровью в случаях, если возникшие осложнения явились результатом допущенных дефектов со стороны медицинских работников. Какие-либо осложнения операций или примененных методов диагностики (при отсутствии дефектов их выполнения и являющихся следствием других причин) не подлежит судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью.

Такой методический подход значительно повышает качество экспертизы и помогает судебно-следственным органам при рассмотрении претензий и жалоб населения исключить случаи необоснованного привлечения медицинских работников к уголовной ответственности.

Следует отметить, что в 2007 году в отделе проведено 30 экспертиз для других регионов России (Тверь, Пермь, Мурманск, Екатеринбург, Казань, Краснодар, Новгород, Коми и др.), что составляет 20% от общего количества, из них 10 назначалась по уголовным делам и 20 - по гражданским делам. Такая практика проведения в других регионах комиссионных судебно-медицинских экспертиз по претензиям к медицинским работникам многими приветствуется для исключения корпоративности и объективизации выводов.

Таким образом, судебно-медицинская экспертиза продолжает оставаться одним из самых важных доказательств при расследовании «врачебных дел». Однако, в ее организационном обеспечении накопилось немало трудностей и нерешенных вопросов, требующих дальнейшей разработки и усовершенствования.