Лаврентюк Г.П., Исаков В.Д., Быховская О.А. ВОЗМОЖНОСТИ ОТДЕЛА СЛОЖНЫХ (КОМИССИОННЫХ) ЭКСПЕРТИЗ ПО МАТЕРИАЛАМ УГОЛОВНЫХ И ГРАЖДАНСКИХ ДЕЛ

Проведение повторных и комиссионных экспертиз всегда было одним из важнейших разделов работы судебно-медицинского учреждения. Однако, до 1991 года каких-либо документов, регламентирующих образование в структуре Бюро отдела сложных экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел не имелось, несмотря на очевидную необходимость подобного подразделения.

До 1978 года комиссия по состоянию здоровья и комиссия по сложным и «врачебным» делам работали раздельно, входя в штат административного отдела. С 50-х годов в штате БСМЭ Ленинграда был постоянный судебно-медицинский эксперт, исполняющий обязанности секретаря комиссии по сложным и «врачебным» делам. Секретарями комиссии работали: И.И.Дмитриева, Е.П. Мединец, В.В.Усачева, Н.Н.Соловьева, Н.А.Третьякова, О.А.Быховская. Комиссию возглавлял начальник Бюро, которым до 1974 года являлась М.А.Даль, или ее заместитель по медицинской части Е.П. Мединец (с 1961 г.). Затем, впоследствии, председателями комиссии были: М.М.Кузьмин, Г.Л.Серватинский, A.

А.Игнатьев, М.П.Шкурко, Е.П.Мединец, В.В.Андреев, В.К.Беликов, B.

В.Василенко.

Постоянная комиссия по состоянию здоровья и экспертизе трудоспособности в штате Бюро создана с 50-х годов (1950).

М.М.Танасков, В.П.Черняков; окулисты (офтальмологи): Н.Н.Приказчикова, Н.М.Алексеева, А.С.Сайкина.

В настоящее время комиссии по экспертизе трудоспособности состоит из следующих врачей-экспертов: хирурга - И.В.Сыренской, 2-х терапевтов: И.И.Дмитриевой и И.Т.Камарзаевой, невролога - Е.Н Десовой., офтальмолога - Е.Д.Черниковой.

В 1961 году решение вопроса о размере возмещения ущерба здоровью в связи с производственной травмой передано во ВТЭК, в связи с чем количество проводимых экспертиз по данным вопросам уменьшилось. Учитывая квалификацию членов комиссии по определению состояния здоровья и значительное количество экспертиз, трудовая комиссия была сохранена в штате Бюро СМЭ.

С появлением приказа № 35 МЗ РСФСР от 27.02.91 «О дальнейшем развитии и совершенствовании судебно-медицинской службы» в структуре судебно-медицинской службы Санкт-Петербурга создан отдел сложных экспертиз и утвержден его штат; экспертная комиссия по определению состояния здоровья органично влилась в отдел сложных экспертиз. Кроме заведующего, в штат отдела входят : врачи судебно- медицинские эксперты, в том числе, имеющие сертификаты по специализации: терапевт, хирург, невролог и офтальмолог, а также лаборанты. Состав членов комиссии по каждому конкретному делу зависит от поставленных следствием или судом вопросов. Комиссионные экспертизы проводятся по постановлениям следственных органов или определениям суда.

В настоящее время заведующей отделом является О.А.Быховская, кандидат медицинских наук, эксперт высшей квалификационной категории.

В отделе проводятся следующие виды судебно-медицинских экспертиз:

1. По делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения. При проведении таких экспертиз на комиссию через следователя вызывают медработников, привлекаемых к ответственности, а также медработников, принимавших участие в лечении больных, заведующие отделениями и начмеда данного медицинского учреждения. Председателем комиссии при разборе врачебных дел является руководитель экспертного учреждения. Привлечение в состав комиссии высококвалифицированных специалистов различных врачебных специальностей из ведущих медицинских учреждений Санкт-Петербурга определяется в зависимости от разбираемого случая.

В ходе экспертиз комиссией устанавливаются дефекты оказания медицинской помощи, а также причинно-следственная связь между медицинскими манипуляциями и неблагоприятным исходом и определяется тяжесть вреда здоровью вследствие допущенных дефектов медицинской помощи. Значительное количество проведенных экспертиз по претензиям к медицинским работникам позволил составить алгоритм по методике выявления дефектов оказания медицинской помощи (ДОМП) и квалификации тяжести вреда здоровью в связи с выявленными дефектами оказания медицинской помощи, с учетом требований, изложенных в нормативных документах: 1

этап - включает в себя исследование всех представленных медицинских документов и материалов с обследованием потерпевшего (при проведении экспертизы «живых лиц»), с повторным исследованием рентгенограмм, гистологических препаратов (при экспертизе трупа).

После исследования всех представленных материалов и медицинских документов с результатами дополнительных исследований экспертная комиссия выявляет причину возникновения осложнения. 2

этап - выявление причин (причины) возникновения осложнения при оказании медицинской помощи: объективное выявление нарушений методики и техники выполнения медицинских манипуляций, нормативных документов (соответствие медицинской помощи с утвержденными стандартами) и др.

Для этого необходимо установить имел ли место дефект оказания медицинской помощи или осложнение возникло при отсутствии дефектов их выполнения, в силу других причин: тяжести состояния больного, случайных непредвиденных особенностей реакции больного (анафилактический шок, аллергические реакции), или вследствие индивидуальных особенностей его организма (наличие фоновых заболеваний, особенностей анатомического строения и др.)

Выявление дефектов медицинской помощи производится путем сопоставления данных о проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, отраженных в представленной медицинской документации, с регламентирующими и инструктивными документами, стандартами и др. Можно считать установленным дефект ОМП только при объективно выявленных нарушениях нормативных документов (должностных инструкций, стандартов оказания медицинской помощи и др.) или при не соблюдении общепринятых требований науки и практики, изложенных в учебниках, методических рекомендациях, учебных пособиях. 3

этап - экспертная комиссия устанавливает причинно-следственную связь между допущенным дефектом ОМП, (если он выявлен и объективно доказан) и возникшим осложнением. Следует отметить, что возникновение осложнения после медицинской манипуляции не тождественно тому, что оно развилось вследствие него. Примером прямой причинно-следственной связи между допущенным дефектом ОМП и возникшим осложнением является повреждение мочеточника или стенки мочевого пузыря с последующим развитием мочевого перитонита, приведшего пациентку к смерти (дефект операционного пособия при операции Кесарева сечения). Другим примером является несостоятельность швов на матке после Кесарева сечения с развитием перитонита и смерти;

Непрямая причинно-следственная связь между допущенным дефектом ОМП и возникшим осложнением устанавливается, когда выявленные ДОМП не сами по себе привели к неблагоприятному исходу, но способствовали ему.

4 этап - квалификация тяжести вреда здоровью. В соответствие с существующими нормативно-правовыми документами рекомендуется оценивать тяжесть вреда здоровью, возникшего при оказании медицинской помощи, только если возникшие осложнения явились прямым следствием допущенных

дефектов врачебных вмешательств, а не других причин, т.е. при установлении прямой причинно-следственной связи между допущенным ДОМП и развившимся осложнением.

Осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющихся следствием других (выше указанных) причин не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью.

Следует отметить, что затрудняет проведение экспертиз в отношении медицинских работников: отсутствие утвержденных стандартов по многим медицинским специальностям в Санкт-Петербурге; небрежное, иногда неинформативное ведение медицинской документации; сложность сбора членов комиссии из-за наличия элементов корпоративности; отсутствие единых подходов к оценке осложнений, возникающих при оказании медицинской помощи на патологически измененных органах или при возникновении гнойных осложнений; а также значительное повышение требований судебно-следственных органов (следователей и судей) к «Заключениям» судебно-медицинских экспертиз (особенно в отношении медицинских работников) как по материалам уголовных дел, так и по гражданским делам.

2. Определение утраты профессиональной трудоспособности и других видов возмещения ущерба в связи с увечьем, не связанным с исполнением трудовых обязанностей.

Определение утраты профессиональной трудоспособности и других видов возмещения ущерба в связи с увечьем, не связанных с исполнением трудовых обязанностей, определяет комиссия по определению состояния здоровья и трудоспособности, которая подробно знакомится с данными о состоянии здоровья по подлинным медицинским документам как до, так и после травмы, а также уточняет характер травмы и ее влияние на состояние трудоспособности.

Определение состояния здоровья, исхода травмы.

Определением состояния здоровья комиссия занимается в случае неясного

диагноза, степени функциональных нарушений органов и систем для решения вопросов при рассмотрении дел, связанных с увольнением с работы по состоянию здоровья, отказа от службы в армии, спорных делах, связанных с профессиональной патологией, возможности причинения обвиняемыми телесных повреждений, определении медицинских показаний для предоставления дополнительной жилой площади и т.д. 4.

Комплексные и повторные экспертизы по уголовным и по гражданским делам.

Для производства этих экспертиз привлекаются

высококвалифицированные судебно-медицинские эксперты и специалисты из ведущих медицинских учреждений Санкт-Петербурга.

В работе комиссии обязательным является: -

изучение всех материалов дела; -

изучение подлинных медицинских документов; -

повторный осмотр обследуемого членами комиссии; -

повторные исследования вещественных доказательств; -

повторное исследование гистологических препаратов, а в случае необходимости изготовление дополнительных микропрепаратов; -

проведение первичного или повторного физико-технического исследования; -

при необходимости - повторный выезд на место происшествия и проведение следственного эксперимента; -

как исключение — эксгумация трупа.

Выводы комиссии оформляются в виде обоснованных ответов на вопросы постановления или определения суда, либо в виде развернутого заключения, содержащего ответы на все вопросы.

В настоящее время, в связи с развертыванием в СПб БСМЭ хозрасчетной деятельности, в отделе сложных экспертиз создана хозрасчетная группа, которая во внерабочее время проводит вышеуказанные виды экспертиз; дает устные и письменные консультативные заключения как по постановлениям и определениям судебно-следственных органов из различных регионов, так и по направлениям адвокатов, по желанию граждан, организаций и пр.

Для производства экспертиз и консультаций привлекаются ведущие специалисты в области судебной медицины и криминалистики, доктора и кандидаты медицинских наук, судебно-медицинские эксперты высшей и 1 категорий. При необходимости к работе привлекаются наркологи и другие высококвалифицированные специалисты медицинских учреждений города. Материалы для производства экспертиз и консультаций принимаются от правоохранительных органов, государственных предприятий и учреждений, от общественных организаций и отдельных граждан.

Выводы экспертиз и консультаций оформляются экспертами письменно, подписываются и заверяются печатью государственного экспертного учреждения и могут оказать необходимую помощь в дальнейшем судебно — следственным органам, адвокатам, гражданам, заинтересованным организациям в установлении истины.

В течение всех лет в комиссии ежегодно ведутся разработки по анализу проводимых экспертиз, в том числе, причин их назначения, выявляются дефекты первичных экспертиз, а также дефекты в лечении и ведении больных (при разборе «врачебных» дел), докладываются редкие случаи из практики. Разбираются на экспертно-контрольной комиссии и Методическом совете вопросы симуляции, аггравации, диссимуляции, искусственных болезней. С работниками следствия проводятся занятия и лекции по вопросам проведения комиссионных и комплексных экспертиз, а также экспертиз по определению состояния здоровья и трудоспособности.

Сотрудниками отдела в соавторстве с членами экспертных комиссий опубликовано большое количество статей по актуальным вопросам судебно- медицинской экспертной практики.