<<
>>

10.1. Определение понятий «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи».

Вопрос о врачебных ошибках рассматривается в медицинской литературе еще со времен Гиппократа. В России большое внимание врачебным ошибкам уделяли такие видные ученые, как Н.И.

Пирогов, В.В. Вересаев, И.В. Давыдовский, С.С. Юдин, И.А. Кассирский, А.П. Громов, Н.В. Эльштейн и др. Н.И. Пирогов, который много сделал для привлечения внимания медицинской общественности к врачебным ошибкам, постоянно подчеркивал, что только беспощадная критика в отношении своих ошибок может быть адекватной расплатой за их высокую цену.

В процессе анализа данной проблемы необходимо учитывать три важнейших составляющих ее аспекта: теоретический, юридический и практический. Теоретический аспект позволяет установить значение врачебных ошибок в медицинской профессии, а также указать основные пути снижения их числа. Юридический подразумевает правовое определение понятий «дефект медицинской помощи» и «врачебная ошибка», а также их место в системе уголовного и гражданско-правового регулирования. Практический аспект ставит вопрос о роли рассматриваемых явлений в повседневной деятельности врача.

Теоретические споры вокруг понятия «врачебная ошибка» ведутся до сих пор. К сожалению, в обществе весьма распространено представление о том, что каждый случай врачебных ошибок и связанных с ними осложнений является криминальной ситуацией, что в корне неверно. В то же время многие ученые считают, что врачебная ошибка — это непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. Одно из наиболее распространенных определений понятия «врачебная ошибка» основывается на мнении И.В. Давыдовского, который определил ее как «добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, либо в результате атипичного течения заболевания или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности и медицинского невежества» (цит.

по Попов В.Л. Правовые основы медицинской деятельности / В. Л. Попов, Н.П. Попова. — СПб. :Деан, 1997. — С. 56-57).

При анализе этого определения возникает вопрос о его практической значимости. Если оно преследует цель профессиональной оценки деятельности врача, то под него можно подвести значительную часть повседневной медицинской работы, как имеющей негативные последствия, так и не имеющей таковых. Если определение направлено на решение вопроса ответственности, то нельзя исходить только из такого факта, как заблуждался врач или нет, поскольку основным условием наступления ошибки является наличие общественно опасных последствий. В данном случае необходимо согласиться с мнением некоторых авторов, которые считают, что любое добросо - вестное или недобросовестное заблуждение само по себе не причинит вреда здоровью человека, но до тех пор, пока оно не приведет к ошибочным действиям врача, которые и повлекут неблагоприятные последствия. Заблуждение лишь предопределяет возможность ошибочных действий, а не является таким действием само по себе. Поэтому врачебная ошибка должна рассматриваться не как заблуждение, а как неоправданное (неправильное, ошибочное) действие врача или его бездействие.

Еще один распространенный подход к определению данного понятия основан на

мнении Р. Ригельмана, подразумевающего под врачебной ошибкой нежелательные результаты в лечении больного, связанные с неведением или недомыслием врача по причине нехватки информации о пациенте и его болезни (рис. 10.1).

Диагностическая ошибка

Алгоритм выявления врачебной ошибки (Р. Ригельман, 1994)

Рис. 10.1. Алгоритм выявления врачебной ошибки (Р. Ригельман, 1994)

Лечебная ошибка

Деонтологическая ошибка

Введение в структуру понятия о врачебной ошибке таких определений, как «халатность», «невнимательность», «медицинское невежество», «неведение» и «недомыслие», ставит вопрос о необходимости их корреляции с такими юридическими терминами, как «неосторожность», «легкомыслие» и «небрежность», указывающими на наличие вины.

Если подразумевается совпадение этих понятий, то И.В. Давыдовский называет врачебной ошибкой невиновные действия врача, а позиция Р. Ригельмана направ - лена на его виновность.

Юридическое определение понятия «врачебная ошибка» отсутствует. Косвенно о врачебных ошибках говорится в ст. 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, предусматривающей страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

Сопоставляя термины «врачебная ошибка» и «профессиональная ошибка», следует отметить, что в случае профессиональных ошибок среднего медицинского персо - нала или фармацевтических работников, по-видимому, можно употребить термин «медицинская ошибка». Врачебная ошибка входит в понятие «медицинская ошибка», однако выделяется в самостоятельное явление. Медицинская ошибка входит в понятие «профессиональная ошибка», которое охватывает все виды профессиональной деятельности (рис. 10.2).

Таким образом, врачебная ошибка является разновидностью профессиональных ошибок, используется в медицинской профессии и относится к отрицательным последствиям деятельности врачей. Юридическая и научная неопределенность данного понятия говорит о том, что оно представляет собой тонкую материю философского отношения к медицине и возможностям человека в лечении заболеваний.

Медицина не всесильна. Большое число болезней до сих пор неизлечимо (онкологические заболевания, СПИД, системная красная волчанка, рассеянный склероз, многие

психические расстройства). Как известно, медицина основывается на науке о человеке, которая не дает однозначных ответов на многие вопросы. Для примера необходимо указать, что до настоящего времени еще окончательно и достоверно не выяснена основная причина некоторых заболеваний, включая такие «изученные» патологии, как гипертоническая и мочекаменная болезнь, псориаз и шизофрения, какова роль нервной системы в развитии патогенных процессов, каков механизм действия генетического аппарата в развитии человеческого организма и предрасположенности его к заболеваниям.

Соотношение понятий «профессиональная ошибка» и «врачебная ошибка»

Рис. 10.2. Соотношение понятий «профессиональная ошибка» и «врачебная ошибка»

Кроме того, необходимо учитывать, что в процессе обучения врачей используют классические примеры болезней с развернутой клинической картиной и всеми характерными признаками. В реальной жизни все больше болезней приобретает нетипичное течение, нередко со «смазанной» клинической картиной и нехарактерными свойствами. Клиническое проявление распространенных нозологии может в значительной степени зависеть от свойств конкретного организма. При этом все чаще встречаются смешения различных патологических процессов, что затрудняет их диагностику и лечение, и случаи редких заболеваний, которые врачи не только узкой специальности, но и тем более общей практики могут и не знать, что также является объективной причиной совершения врачебных ошибок.

Для осуществления профессиональной деятельности в этом потоке информации врач должен иметь клиническое мышление, которое формируется в процессе постоянной и непосредственной работы с больными, систематического изучения специальной литературы, регулярного совершенствования знаний и повышения своей квалификации, а также тщательной работы над своими ошибками. Необходимый уровень клинического мышления приобретается годами практической деятельности. Значение клинического мышления является частью «тонкой материи» врачебной ошибки. Врачу можно поставить в вину незнание каких-либо теоретических постулатов. Но можно ли обвинять, например, молодого специалиста в том, что он не успел приобрести достаточный уровень квалификации или клинического мышления?

Таким образом, важнейшим критерием, определяющим понятие «врачебная ошибка», является наличие или отсутствие вины врача в причинении вреда здоровью пациента. Естественно, что врачебной ошибкой не может быть признано умышленное причинение вреда.

Причинение вреда здоровью в результате легкомыслия (халатности)

или небрежности с точки зрения Основ также не является врачебной ошибкой. С юридических позиций отсутствие умысла, легкомыслия или небрежности в действиях лица означает его невиновность, поэтому определяющей характеристикой врачебной (про - фессиональной) ошибки согласно Основам является невиновность медицинского работника.

В гражданском и уголовном праве термин «врачебная ошибка» не встречается, что означает безразличное отношение к факту наличия или отсутствия врачебной ошибки при судебном разбирательстве. Для установления уголовной или гражданской ответственности во внимание принимаются другие факторы, что обусловливает необходимость их использования в определении врачебной ошибки либо выводит данное понятие из сферы правового регулирования в теоретическую плоскость.

Теперь обратимся к понятию «дефект медицинской помощи», под которым подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи, заключающееся в различных нарушениях процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента. К дефектам медицинской помощи относятся и те случаи некачественной меди - цинской помощи, которые не привели к ухудшению здоровья пациента, а лишь могут повлечь подобные последствия в результате нарушения порядка лечебно - диагностического процесса. Понятие «дефекты медицинской помощи» является соби - рательным и используется для квалификации деятельности различных работников ЛПУ, а не только врачей (рис. 10.3).

Дефекты медицинской помощи

Общая схема дефектов медицинской помощи

Рис. 10.3. Общая схема дефектов медицинской помощи

Как видно из общей схемы, представленной на рис. 10.3, дефекты медицинской помощи можно классифицировать по нескольким группам.

  1. Дефекты общей организации медицинской помощи.
    В данную группу входят:
  • случаи неправомерного отказа в оказании медицинской помощи по формальным основаниям (например, проживание обратившегося за помощью в другом субъекте РФ);
  • технические задержки в оказании неотложной помощи и госпитализации (например, поломка транспорта, отсутствие мест в отделении);
  • отсутствие в ЛПУ необходимых диагностических и лечебных средств, положенных по штатному оснащению (например, поломка УЗИ, отсутствие фармацевтических препаратов, указанных в минимальном перечне);
  • нехватка в ЛПУ медицинского персонала, предусмотренного штатным расписанием (например, отсутствие рентгенолога);
  • нарушение преемственности в лечении (например, нарушение сроков и условий перевода в другие отделения или лечебные учреждения).

Дефекты общей организации медицинской помощи возникают, как правило, по вине администрации ЛПУ или органов управления здравоохранением, что подразумевает их ответственность в случае ухудшения здоровья пациента. Наличие объективных причин неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи (задержка в госпитализации по причине снежного заноса или отключение электричества по причине обрыва линий электропередач ураганом) выводит данные случаи из разряда ее дефектов.

Нередко вину за дефекты общей организации медицинской помощи пытаются возложить на медицинский персонал. Известны случаи, когда смерть больного в результате самопроизвольного отключения аппарата искусственной вентиляции легких трактуется как вина врача и становится основанием для привлечения его к ответственности, что не может считаться правомерным.

    1. Дефекты в процессе осуществления лечебно-диагностических мероприятий врачебным персоналом. Среди них можно отметить:
  1. дефекты диагностики (например, неправильное установление диагноза основного и сопутствующих заболеваний, невыявление опасных для жизни осложнений);
  2. дефекты лечения, к которым относятся недостижение врачом лечебного эффекта или необоснованное причинение вреда здоровью и жизни больного в результате оказания медицинской помощи ненадлежащего объема и содержания;
  3. ятрогении (нанесение психогенной травмы пациенту действиями или неосторожными высказываниями врача);
  4. нарушения прав пациентов (например, права на выбор врача, добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него);
  5. дефекты в оформлении лечебно-медицинской документации (например, нарушение правил построения диагноза, оформления истории болезни, составления эпикриза).

Необходимо заметить, что дефект медицинской помощи относится к рассматриваемой группе только в том случае, когда врач мог и должен был достичь положительного результата, а также избежать отрицательных последствий при лечении больного. В противном случае дефект должен быть отнесен к другой группе или отсутствует вовсе.

  1. Дефекты в процессе осуществления лечебно-диагностических мероприятий средним медицинским персоналом. В эту группу входят ошибки среднего медицинско - го персонала, приведшие к отрицательным последствиям для больного (например, ошибки в применении медицинских препаратов, некачественное осуществление внутривенного доступа, нарушение правил сбора анализов, нанесение физических и психических травм больным при уходе и т.д.).
  2. Дефекты медицинской помощи, связанные с действиями технического персонала ЛПУ. К этой группе относятся редкие случаи, которые имеют место при ока-

    зании медицинской помощи (например, отключение света в операционной по вине электрика, потеря медицинской документации по вине курьера, падение больного на мокром полу по вине санитарки и т.д.).

10.2. Место понятий «дефект медицинской помощи» и «врачебная ошибка» в системе уголовного и гражданско-правового регулирования.

Выявление дефекта медицинской помощи подразумевает определенную степень вины медицинского работника. Подобное заключение можно сделать, например, исхо - дя из Правил СМЭ тяжести вреда здоровью (в настоящее время утверждающий их приказ Минздрава России отменен). В частности, в п. 20 Правил говорится, что осложнения операций или примененных сложных методов диагностики, являющиеся следствием причин, исключающих вину медицинского работника (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции больного и др.), не относятся к дефектам медицинской помощи и не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью.

Стоит заметить, что в случае дефекта медицинской помощи речь идет только о вине в форме неосторожности. Умышленное нарушение прав пациента или причинение ему вреда не могут быть расценены как дефект медицинской помощи, так как они в основном являются дефектом психики лица, совершившего такой поступок.

Наличие вины медицинского работника влечет наступление той или иной ответственности в зависимости от степени общественной опасности его действий. Поэтому дефект медицинской помощи считается юридически значимым понятием и факт его наличия будет иметь соответствующее юридическое значение при установлении меры наказания. Если дефект медицинской помощи выразился лишь в нарушениях процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, не приведших к ухудшению здоровья пациента, то он является основанием для наложения на медицинского работника дисциплинарной ответственности. Дефект медицинской помощи, последствиями которого стало причинение смерти или вреда здоровью человека, влечет наступление гражданской, административной, а в некоторых случаях и уголовной ответственности.

Под действие УК РФ дефект медицинской помощи подпадает при наличии следующих двух условий: 1) действие или бездействие лица, связанные с дефектом, квалифицируются как преступление; 2) деяние является виновным. Поскольку дефекты медицинской помощи подразумевают определенную степень вины, в случаях, предусмотренных УК РФ, они ведут к наступлению уголовной ответственности.

Следовательно, ошибки при оказании медицинских услуг, не связанные с легкомысленным или небрежным выполнением специалистами своих профессиональных обязанностей, относятся к невиновным действиям врачебного персонала, что не влечет наступление уголовной ответственности (рис. 10.4).

Вина в форме умысла

Вина в форме неосторожности

Отсутствие вины

Случай

Форс-мажор, казус

Возможность наступления уголовной ответственности ^

Врачебные

ошибки ¦м

Дефекты медицинской

помощи               >

Рис. 10.4. Соотношение понятий «дефекты медицинской помощи» и «врачебные ошибки» с указанием возможности наступления уголовной ответственности

Рассматриваемый подход определяет понятия «дефекты медицинской помощи» и «врачебная ошибка» как фактически исключающие друг друга. В этой связи необхо - димо заметить, что понятия «ошибка врача» и «врачебная ошибка» не являются тождественными. Ошибкой врача можно назвать любое неправильное действие при исполнении должностных обязанностей, проявляющееся либо в виде дефекта медицинской по - мощи, либо в виде врачебной ошибки. В этой связи термин «врачебная ошибка» можно охарактеризовать как самостоятельный фразеологический оборот, устойчиво сложившийся и используемый для обозначения ошибочных действий врача, не содержащих признаков его вины.

С точки зрения ГК РФ материальная ответственность за причинение вреда жизни и здоровью вследствие недостатков услуг (в том числе медицинских) подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от его вины (ст. 1095 ГК РФ). В данной ситуации встает вопрос, что подразумевается под недостатком медицинской услуги.

В соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей» недостаток услуги определяется как любое ее несоответствие обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, условиям договора, или целям, для ко - торых услуга такого рода обычно используется. В случае дефекта медицинской помощи недостаток услуги налицо. Намного сложнее вопрос о наличии недостатка медицинской услуги в случае врачебной ошибки, которая подразумевает добросовестное выполнение существующих требований к порядку ее оказания. По всей видимости, недостаток имеет место, поскольку остается недостигнутой цель медицинской услуги, заключающаяся в максимальном улучшении здоровья человека при минимальном причинении ему вреда в процессе лечения.

В любом случае установление наличия или отсутствия недостатка медицинской услуги является основным предметом гражданско-правового разбирательства в случае невиновного причинения вреда жизни и здоровью пациента в процессе оказания ему медицинской помощи.

Причинение вреда в случае отсутствия недостатков медицинских услуг (например, удаление органа по показаниям или осуществление высокоинвазивного исследования, необходимого больному) не предусматривает наступления гражданско-правовой ответственности. Гражданско-правовая ответственность также не наступает в случае причинения вреда пациенту, явившегося следствием его умысла (ст. 1083 ГК РФ) или непреодолимой силы (форс-мажор).

Под непреодолимой силой понимаются чрезвычайные и непредотвратимые при данных условиях ситуации (ст. 401 ГК РФ). К ним могут быть отнесены как стихийные явления (землетрясение, наводнение, ураган), так и -экстремальные факторы и обстоятельства общественной жизни (военные действия, эпидемии, крупномасштабные забастовки). К таким ситуациям не может быть отнесено отсутствие лекарств у больницы, поломка аппарата искусственной вентиляции легких или заболевание врача- специалиста.

Безусловно, с позиций ГК РФ невиновность может быть разделена на случай (несчастное действие) и форс-мажор. Случай — это ситуация, которую заранее никто предвидеть не может. Если при взаимоотношениях между медицинским работником и пациентом имел место случай, то его вины может и не быть. Поскольку случай заранее предвидеть невозможно, он характеризуется субъективной непредотвратимостью. Вместе с тем, если бы лицо знало о предстоящем случае, оно могло бы его предотвратить.

Как известно, случаи причинения вреда пациентам Л ПУ в принципе возможны. Следовательно, для предотвращения возникновения таких ситуаций руководство медицинской организации обязано заботиться о своевременной закупке современного диагностического оборудования, внедрении современных технологий лечения, а также о повышении квалификации медицинского персонала. На этом и основано положение ГК

РФ о наступлении гражданской ответственности при случайном (невиновном) причинении вреда.

Если случай связан с субъективной непредотвратимостью, то для непреодолимой силы она характеризуется как объективная реальность. Ее не только невозможно предвидеть, но и невозможно предотвратить любыми доступными для лица средствами даже тогда, когда лицо могло предвидеть действие непреодолимой силы. Возникновение непреодолимой силы является трагедией для людей и связано с неспособностью человека влиять на природные и социальные катаклизмы, что исключает возможность наступления какой бы то ни было ответственности медицинских работников (рис. 10.5).

Вина в форме умысла

Вина в форме неосторож ности

Отсутствие вины

Случай

Форс-мажор, казус

Возможность наступления гражданской ответственности в случае недостатков медицинской услуги

Дефекты

медицинской

помощи -л

Врачебные ошибки

Рис. 10.5. Соотношение понятий «дефекты медицинской помощи» и «врачебные ошибки» с указанием на возможность наступления гражданской ответственности в виде компенсации материального преда

Возможность наступления гражданско-правовой ответственности при отсутствии вины является сложным психологическим и материальным фактором. В целях сглаживания материальной остроты проблемы врачебных ошибок ст. 63 Основ устанавливает в этом случае возможность страхования врачебной ошибки, что подразумевает компенсацию материального вреда жизни и здоровью пациента не за счет врача, а за счет страховой организации.

Подводя итог анализу материалов о наступлении гражданско-правовой ответственности в сфере здравоохранения, следует отметить, что компенсация морального вреда, причиненного пациенту в процессе оказания медицинской услуги, возможна только в случае виновных действий медицинских работников (ст. 1100 ГК РФ), т.е. при возникновении дефектов медицинской помощи.

Теперь обратимся к одному из ключевых вопросов рассматриваемой проблемы, а именно к тому, что является критерием правильности или неправильности действий врача. Здесь речь идет о стандартах медицинской помощи. В настоящее время одним из таких критериев являются стандартные модели (протоколы) лечения отдельных нозо - логии, утвержденные приказами Минздрава России.

Протокол ведения больного — это нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. В настоящее время утверждены стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных неспецифическими заболеваниями легких, наркологических больных, больных туберкулезом, заболеваниями органов пищеварения, детских болезней и ряда других патологий.

Существуют некоторые ограничения в стандартизации лечебно- диагностического процесса. Во-первых, стандарты (протоколы) лечения больных людей установлены в отношении весьма незначительного числа заболеваний. Во-вторых, действующие стандарты постоянно подвергаются критике со стороны различных науч - ных школ, практикующих иные лечебно-диагностические подходы. В-третьих, не решен вопрос о том, как трактовать действия врача, выполненные в полном соответствии

со стандартом, однако приведшие к негативным последствиям для больного. Наконец, следует учесть, что имеются патологические состояния (крайне редкие и комбиниро - ванные заболевания, атипичное течение болезни, нестандартные реакции организма), для которых разработка стандартных моделей лечения в принципе невозможна, что можно отнести к особенностям медицинской деятельности.

Стандартизация лечения не является безупречной и в юридическом смысле. Регистрация отклонений в действиях врача от стандартной модели является лишь констатацией нарушений технологии лечебного процесса, которые могут иметь различные последствия — от самых негативных до весьма положительных. В то же время даже при дословном соблюдении стандарта лечебно-диагностических мероприятий вопросы качества медицинской помощи, наличия недостатков в медицинской услуге и ответственности медицинского персонала остаются открытыми.

Исходя из особенностей врачебной деятельности, необходимо отметить, что любой стандарт, каким бы качественным он ни был, не может гарантированно и неукоснительно точно рекомендовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач, исходя из фактических проявлений заболевания, особенностей больного, а также своего опыта, должен принимать самостоятельное решение. Строгие стандарты лечебно- диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа ур - гентных патологий, поскольку задержки в принятии решений в этих случаях сами по себе могут быть губительны для больного.

Как известно, стандарт позволяет установить минимальный объем лечебно- диагностических мероприятий, основанных на существовании общепризнанных подходов к диагностике и лечению большинства заболеваний, который врач выполнить обязан.

В западном здравоохранении деятельность врача настолько регламентирована, что строгое выполнение требований инструкций и стандартов может освобождать его от ответственности. В России такой подход пока невозможен, поскольку население не имеет достаточной правовой защиты и обычно рассчитывает только на сознательность и полную самоотдачу врача.

Единственный вывод, который не вызывает сомнения, заключается в том, что причинение вреда в результате отклонения от стандарта является четким критерием дефекта медицинской помощи и основанием для наступления той или иной ответственности медицинского персонала. Таким образом, несмотря на указанные проблемы, введение стандартов медицинской помощи считается существенной основой для юридической оценки уровня качества и выявления дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности как ЛПУ, так и непосредственных исполнителей медицинских услуг.

Оценка качества медицинской помощи, оказанной пациенту в целом (суммарное качество представленных потребителю медицинских услуг), является прерогативой экспертов и не может подлежать стандартизации. Только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания и других имевших место факторов может быть основанием для выявления недостатков медицинской помощи.

В отечественной статистике обобщенные данные о численности случаев причинения вреда пациентам, тем более послуживших причиной судебных разбирательств в рамках как гражданских, так и уголовных процессов, обычно не отражаются. Кроме того, в средствах массовой информации и особенно в научно-практической литературе также довольно редко публикуются материалы в этом направлении. В странах, где подобная судебная практика распространена и носит устойчивый характер, такого рода информация вполне доступна для населения.

В Великобритании, например, в 1995 г. судебные расходы, связанные с рассмотрением дел о врачебных ошибках, составили около 150 млн. фунтов стерлингов. В

США количество поступающих от пациентов исков также велико. В период с 1991 г. по 1994 г. число выплат по искам увеличилось вдвое по сравнению с предшествующим периодом и составило более 800 тыс. случаев. При этом суммы, выплачиваемые в качестве компенсации, были весьма значительны. В 79 случаях они превысили 1 млн. долл. США. Как правило, выплатить такие большие суммы практикующему врачу не под силу, что свидетельствует о роли и значении медицинского страхования.

По данным ряда исследователей почти половина дел по искам к врачам обусловлена ошибками при установлении причины болевого синдрома в грудной клетке, а главная претензия по ним — неправильная диагностика инфаркта миокарда. При анализе подобных случаев выясняется, что в более чем 30% из них диагноз «стенокардия» был известен и четко зафиксирован в амбулаторной карте больного. Однако врачи или были невнимательны при знакомстве с содержащейся в ней информации, или не проявили должной настойчивости, чтобы получить эту карту для ознакомления.

Примерно в 25 % случаев ошибку провоцируют конфликты с родственниками, справедливо, но грубо требующими от врача экстренной госпитализации. По чисто психологическим причинам любой нажим вызывает противодействие, и врач в эмоцио - нально напряженной ситуации или в стрессовом состоянии, теряя способность рассуждать объективно, может принять неправильное решение. Кроме того, английские врачи, работающие в скорой медицинской помощи, находятся под сильным давлением обстоятельств, связанных с нехваткой мест в отделениях. Их подвергают жесткой критике, если они госпитализируют пациента с болями в груди, причиной которых является, например, скелетно-мышечная патология. Вполне естественно, что в подобных условиях неизбежно возникают ошибки.

В Российской Федерации мониторинг судебных разбирательств, связанных с оказанием медицинской помощи, ведется только в системе обязательного медицинского страхования. Согласно данным Федерального фонда ОМС за 5 лет (с 1997 по 2001 г.) суды РФ рассмотрели 1 457 дел, связанных с защитой прав граждан в системе ОМС.

В настоящее время в РФ отмечаются тенденция снижения количества уголовных исков против врачей и увеличение численности гражданско-правовых дел. Это свидетельствует о том, что пациенты все меньше хотят «посадить» врача и все больше стремятся к материальной компенсации причиненного им вреда.

Исходя из такого положения, можно определить практическое значение выявления врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи с точки зрения права и профессиональной медицинской деятельности. Прежде всего необходимо особо указать, что наибольшую роль данные понятия приобретают при исследовании случаев причинения вреда пациенту в процессе оказания медицинской помощи. Так, если причиненный вред является следствием деятельности врача и наличие его вины установлено, то действия (бездействие) врача предусматривают ту или иную ответственность (в основном, гражданско-правовую или уголовную). В случае, когда возникает задача установления вины врача, то перед судом встает вопрос, имело ли место невиновное действие (врачебная ошибка) или некачественное оказание медицинской помощи по вине врача (дефект оказания медицинской помощи).

При невиновном причинении вреда (казусе) действие (бездействие) врача не предусматривает уголовной ответственности. Данный случай может быть рассмотрен на клинико-анатомической конференции с целью повышения теоретических знаний врачебного персонала ЛПУ.

Если негативное развитие патологического процесса не связано с действиями медицинского персонала, а является следствием тяжести состояния больного или объективных особенностей течения заболевания, нет смысла говорить о причинении вреда вообще.

Отличием невиновного причинения вреда от ухудшения состояния здоровья или смерти по объективным причинам является наличие причинно-следственной связи ме-

жду действиями медицинского персонала и состоянием больного.

С точки зрения ГК РФ установление вины врача в случае причинения вреда пациенту играет роль только для компенсации морального вреда (ст. 1100 ГК РФ). Для компенсации вреда жизни и здоровью пациента наличие вины не существенно. Определяющим в данном случае считается наличие или отсутствие недостатка медицинской услуги. Поэтому выявление врачебной ошибки, наоборот, является основанием для возмещения материального вреда, поскольку ее совершение при оказании медицинской услуги указывает на ее недостаток.

Необходимо заметить, что в случае причинения вреда пациенту действия врача в обязательном порядке подлежат оценке коллег-специалистов (экспертов, судебно- медицинских экспертов, патологоанатомов). Только специалисты на основе тщательного анализа ситуации и взвешенного коллегиального мнения могут сделать заключение о том, имела ли место врачебная ошибка или причина нанесения вреда пациенту кроется в другом действии и иной ситуации (дефект медицинской помощи, вина больного, тяжесть его состояния или форс-мажор).

На основании изложенного можно сформулировать основные признаки врачебной ошибки.

Врачебная ошибка может быть допущена врачом (врачебным персоналом, имеющим высшее медицинское образование) в процессе оказания медицинской помощи пациенту.

Врачебная ошибка может быть обнаружена в результате действий (бездействия) врача. Ошибочная трактовка теоретических вопросов в медицине расценивается как заблуждение врача.

Врачебная ошибка реально проявляется в случае причинения вреда пациенту. Ошибочные действия врача, не имеющие отрицательных последствий, можно расценивать как нарушение методики лечения. В то же время правильность методик лечения определяется на основании мнения большинства или влияния той или иной врачебной школы. Одна врачебная школа может успешно применять свои методики лечения, другая — считать их ошибочными. Кроме того, не признанные на каком-то этапе развития общества методики лечения со временем могут стать общепринятыми, а общепринятые — ошибочными, что связано с постоянным развитием медицины.

Врачебная ошибка является следствием недостаточно развитого клинического мышления молодого врача, нетипичного течения болезни, нетипичной реакции организма и других трудно прогнозируемых обстоятельств. Врачебной ошибкой нельзя назвать действия врача в случае его недостаточных знаний и практических навыков, если он обязан был иметь их в соответствии со своей квалификацией.

Диагностической врачебной ошибкой следует считать случаи, когда врач добросовестно и полностью проводит обследование больного, однако ставит неправильный диагноз в результате атипичного течения болезни. Это может иметь место, когда все данные диагностического обследования указывают на другую болезнь или какая-либо сопутствующая нозология не имеет клинических проявлений либо они смазаны другой нозологией. При этом врачу нельзя ставить в вину, что он не провел дополнительных исследований, если к этому не было достаточных оснований.

Необходимо отметить, что широкое использование таких современных методов исследования, как, например, ядерно-магнитный резонанс и компьютерная томография, снижает вероятность врачебных ошибок при постановке диагноза.

В случае диагностической врачебной ошибки врач добросовестно выполняет правила диагностики, правильно трактует полученные данные, однако при постановке диагноза совершает ошибку, основанную на объективной невозможности проведения полномасштабного обследования каждого больного. Однако при наличии неопределенности в постановке диагноза нежелание проводить дальнейшее обследование можно расценивать как невыполнение врачом диагностического алгоритма, что выходит за

пределы определения понятия «врачебная ошибка».

Мог ли врач предвидеть ошибочность своих действий? Наверное, мог, потому что каждый врач знает, что может ошибиться. Должен ли был врач предпринять дополнительные шаги по проверке и перепроверке поставленного диагноза? В тот момент, когда ошибка будет обнаружена, может показаться, что очень много признаков ранее свидетельствовало о том, что диагноз поставлен неверно и врач должен был провести дополнительное исследование или поставить правильный диагноз сразу. Однако только объективный разбор конкретных действий врача в реальной ситуации позволит ответить на вопрос, имела ли место врачебная ошибка или действия врача явились следствием небрежности и невнимательности.

Иногда возникают ситуации, когда врачи перестраховываются и при малейшем подозрении на какую-либо опасную нозологию проводят дополнительные исследования, в том числе и инвазивные. Если опасения врача не подтвердятся и исследование окажется излишним, может опять возникнуть вопрос о причинении вреда пациенту. В таком случае речь опять идет о врачебной ошибке, однако и в этом случае врач должен обосновать причину своих опасений.

В Российской Федерации принято разбирать все врачебные ошибки диагностики, приведшие к смерти и тяжелым осложнениям, и классифицировать их по трем категориям. Делается это на клинических исследованиях летальных исходов и КЭК, а также на патолого-анатомических конференциях. Однако случаи, когда врачебный коллектив или руководство ЛПУ решаются вскрыть всю полноту тяжести ошибки и отразить ее в официальном протоколе, пока еще являются большой редкостью.

Лечебной терапевтической врачебной ошибкой следует считать случаи, когда врач осуществлял адекватное лечение заболевания, диагностированного, в свою очередь, с врачебной ошибкой. Если врач правильно диагностировал заболевание, но из возможных схем лечения выбрал такую, которая должна была принести, но в силу особенностей данного больного не принесла должного результата, ее также следует трактовать как врачебную ошибку. Ошибка может быть и при реализации в целом правильно выбранной схемы лечения. Это обычно происходит в случаях возникновения непредвиденной реакции больного на введение лекарственного препарата (например, если произойдет его кумулятивное накопление или аллергизация организма в процессе лечения) или когда врач не учел и не мог учесть психологической реакции больного на какую-либо процедуру, хотя тот дал предварительное информированное согласие на ее проведение.

Лечебной хирургической врачебной ошибкой следует считать случаи, когда в процессе операции врач принимает решение о проведении хирургической манипуляции при наличии необходимых показаний, однако наталкивается на непредвиденную реакцию тканей, неостанавливаемое кровотечение или рассекает артерию при ее нетипичном расположении. Кроме того, в процессе операции у больного может возникнуть непредвиденная реакция на само вмешательство и реанимационные мероприятия. Столкновение врача с такой реакцией больного, приведшей к повреждению его здоровья, также можно считать врачебной ошибкой.

Врачебные ошибки, связанные с организацией медицинской помощи, могут возникать в случаях, когда, например, врач скорой помощи принимает решение не госпитализировать больного при отсутствии соответствующих показаний, а госпитализация была необходима, или, наоборот, обнаруживает показания для госпитализации, в осуществлении которой необходимости не было. Также к этой группе относятся случаи, когда больной с его согласия направляется на операцию, к которой он морально не го - тов, или выписывается из больницы по всем основаниям, а по дороге домой наступает ухудшение его здоровья и т.д.

Как видно, во всех случаях врачебной ошибки наблюдается возможность осознанного выбора врачом того или иного поведения. Если врач добросовестно выполнил

единственно возможный алгоритм действий, предписанный стандартом или инструкцией, его действия не могут быть признаны ошибкой. Данное мнение продиктовано тем, что у врача просто не было выбора действовать по-другому и в случае причинения вреда пациенту ошибочными должны быть признаны сами методики (стандарты) лечебно-диагностических мероприятий.

В случае наличия выбора он должен быть связан с правомерными действиями. Однако выбор, который делает врач, может быть ошибочным. При его оценке необхо - димо учитывать как объективные (особенности течения болезни и реакции организма больного, сложившаяся система оказания медицинской помощи), так и субъективные критерии (недостаточная развитость клинического мышления, отсутствие надлежащего опыта у молодого специалиста, недостаточная врачебная интуиция, недостаточное внимание к ряду несущественных с точки зрения клиники факторов, таких как озабоченность больного, плохое настроение, незначительное повышение температуры, незначительные изменения аппетита и т. д.).

Проведенный анализ позволяет привести более точное и правильное определение врачебной ошибки. Итак, врачебная ошибка — это отрицательный результат диагностических, лечебных или организационных мероприятий врача, т.е. когда им оказана медицинская помощь надлежащего объема и содержания, однако пациенту причинен вред или положительный эффект лечения не достигнут при отсутствии вины врача. Следовательно, врачебная ошибка является многофакторным явлением. С одной стороны, она обычно определяется результатом действия или бездействия врача, с другой — оказанная медицинская помощь должна быть надлежащего объема и содержания. В то же время отрицательные последствия в диагностике и лечении больного могут являться результатом невиновного действия врача.

В медицинской и юридической практике необходимо учитывать соотношение понятий «медицинская помощь надлежащего объема и содержания» и «недостаток медицинской услуги». Данные понятия довольно разные по своему существу. Достаточный объем количественных показателей не всегда означает приемлемый уровень качества. Является ли оказанная медицинская помощь надлежащего качества или нет устанавливается экспертами на основании теоретических подходов к технологиям лечения больных. Эксперты могут прийти к выводу, что при оптимальном обеспечении медицинской услуги, выполненной в необходимом объеме и с соответствующим содержанием, ее качественные показатели оказались не достигнуты.

В то же время любое отсутствие положительного результата в диагностике и лечении, хотя в принципе его достижение планировалось, может трактоваться как недостаток медицинской услуги.

Таким образом, все врачи, как и представители других профессий, ошибаются. Один из виднейших клиницистов России И. А. Кассирский писал: «Врачебные ошибки — это серьезная и всегда актуальная проблема врачевания. Надо признать, что как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить каждое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делая идеальные операции» (Кассирский И. А. О врачевании / И. А. Кассирский. — М.: Медицина, 1970. — С. 228).

Меньше всего ошибок у тех врачей, которые проявляют в своей работе крайнюю осторожность, придерживаясь принципа «как бы чего не вышло». Но едва ли у кого-то вызовет сомнение, что чрезмерная осторожность врача может нанести не меньший вред, чем чрезмерная решительность. С юридической точки зрения врач будет нести ответственность не только за противоправное действие, но и за бездействие, которое прямо или косвенно причинило вред здоровью человека.

Врачи готовы признать, что не являются специалистами по всем болезням. С го -

раздо меньшей охотой они соглашаются с тем, что не в состоянии вылечить всех тех, чьи болезни попадают в сферу их профессиональных интересов. Неспособность признать неудачу, воспользоваться советом и откровенно обсудить упущенные возможности — четкая формула краха медицинской карьеры.

В заключение можно привести слова И.А. Кассирского: «Ошибки — неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки — это всегда плохо, и единственно оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться, и виновен не тот врач, который допускает ошибку, а тот кто не свободен от трусости отстаивать ее» (там же, С. 229).

Контрольные вопросы:

  1. Что такое врачебная ошибка?
  2. Что подразумевает под врачебной ошибкой Р. Ригельман?
  3. Дайте определение понятию «дефекты медицинской помощи». На какие группы они классифицируются?
  4. В каких случаях не наступает гражданско-правовая ответственность врача после причинения вреда пациенту?
  5. С какой целью в здравоохранении используются стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных?
  6. Каково практическое значение выявления врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи с точки зрения права и профессиональной медицинской деятельности?
  7. Какие основные признаки характерны для врачебных ошибок?

 

<< | >>
Источник: О.Ю. Александрова и др. Ответственность за правонарушения в медицине: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / [О.Ю. Александрова и др.]. — М.: Издательский центр «Академия»,2006. — 240 с.. 2006

Еще по теме 10.1. Определение понятий «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи».:

  1. §4. Проблемы определения понятия исключительного права
  2. ВОПРОС 236: Что понимают под врачебной ошибкой?
  3. ВОПРОС 240: Как классифицируют врачебные ошибки?
  4. 1.1. Реабилитация потерпевшего: определение понятия
  5. О ВРАЧЕБНЫХ ОШИБКАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
  6. К ИСТОРИИ СУДЕБНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВРАЧЕЙ И СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ДЕФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
  7. Современное состояние судебно-медицинской экспертизы по поводу дефектов медицинской помощи.
  8. ПЕРЕЧЕНЬ И СУЩНОСТЬ ДЕФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
  9. Классификация дефектов медицинской помощи
  10. МЕДИЦИНСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ И ЭКСПЕРТИЗЕ ДЕФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ70
  11. Заславский Г.И., Попов В.Л., Лобан И.Е. ЭКСПЕРТНЫЕ ОШИБКИ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ТРУПА
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Арбитражный процесс - Банковское право - Вещное право - Государство и право - Гражданский процесс - Гражданское право - Дипломатическое право - Договорное право - Жилищное право - Зарубежное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - История - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Медицинское право - Международное право. Европейское право - Морское право - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Политология - Права человека - Право зарубежных стран - Право собственности - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Предотвращение COVID-19 - Семейное право - Судебная психиатрия - Судопроизводство - Таможенное право - Теория и история права и государства - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Ювенальное право - Юридическая техника - Юридические лица -