9.1. Правовое соотношение понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга»

Поиски эффективных путей вывода из кризиса отечественною здравоохранения ведутся на протяжении почти 15лет. Значительное число концепция, разработанных и разрабатывающихся в этом направлении, опирается на различные методологические подходы, среди которых можно указать реформирование и реорганизацию системы здравоохранения, увеличение финансировании, оптимизацию управления и структуры отрасли, совершенствование правового регулирования охраны здоровья, развитие лечебных технологий, повышение профессионального уровня врачей.

В то же время можно выделить важнейший элемент, присутствующий практически во всех крупных программах, посвященных развитию здравоохранения и совершенствованию охраны здоровья населения. Речь идет о повышении качества медицинской помощи, которое является достаточно сложным и многофакторным явлением, лежащим на стыке интересов государства и населения, органов управления здравоохранением и медицинских организаций, администраций лечебных учреждений и медицинских работников, врачей и пациентов.

Главный субъект правоотношений в сфере здравоохранения — население, которое нуждается в доступной медицинской помощи, предоставляемой в объеме, покрывающем его основные потребности. Право на такую помощь гарантировано Конституцией РФ и обеспечивается государством.

Следующее по значимости право в сфере охраны здоровья — получение медицинской помощи надлежащего качества, которое подразумевает самый широкий спектр финансовых, организационных, методических и технологических мероприятий, обеспечивающих удовлетворенность населения медицинским обслуживанием.

С теоретических позиций указанные права нередко объединяют в одно комплексное право — право на доступную медицинскую помощь надлежащего объема и качества, что практически является базисом всей системы здравоохранения. Совокупная деятельность ЛПУ и иных медицинских организаций здравоохранения, системы ОМС, различных органов государственной и муниципальной власти должна быть направлена на реализацию указанных прав и носит, как правило, надстроечный характер.

В рамках решения проблемы качества медицинской помощи можно определить значение, структуру и механизмы деятельности различных учреждений и организаций системы здравоохранения, объемы их должного финансирования, содержание правовой базы в сфере охраны здоровья населения.

Для подробного анализа правового соотношения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» рассмотрим в первую очередь понятие «медицинская помощь», пол которой подразумевается специальная деятельность, направленная на профилактику заболеваний, обследование здоровья, диагностику, лечение, уход и реабилитацию в связи с заболеваниями, иными расстройствами здоровья, беременностью и родами. Она осуществляется медицинскими работниками с использованием профессиональных знаний, умений и навыков.

Как видно из определения, медицинская помощь является весьма широким по - нятием, что обусловливает достаточно общее определение ее качества. Под качеством понимается совокупность свойств, характеризующих медицинские технологии и результаты их применения, соответствие медицинской помощи современному уровню

медицинской науки, нормативно закрепленным стандартам, а также потребностям пациентов. В то же время весьма важно иметь представление о значении указанных понятий с правовой точки зрения. Это необходимо по той причине, что ряд терминов, широко применяемых в медицинской научной и практической среде, не имеет юридического закрепления, в связи с чем их нельзя использовать для правовой квалификации медицинской деятельности.

В ст. 41 Конституции РФ установлено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Специализированные законодательные акты в сфере охраны здоровья граждан также оперируют понятием «медицинская помощь». Кроме того, оно широко применяется в подзаконном правовом регулировании деятельности в сфере здравоохранения.

Понятие «качество медицинской помощи» также является правовым, а следовательно, юридически значимым. Оно используется в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», ряде других законов и подзаконных НПА.

При этом следует обратить внимание на то, что в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» наряду с термином «медицинская помощь» широко используется термин «медицинская услуга», причем оба понятия практически тождественны. Более того, в ст. 23 этого закона понятие «медицинская услуга» прямо указывается как синоним понятия «лечебно-профилактическая помощь».

По всей видимости, законодатель столкнулся с некоторой терминологической проблемой, суть которой заключается в том, что страхование в целом и медицинское страхование в частности являются гражданско-правовыми институтами, что указывает на приоритет в их правовом регулировании со стороны ГК РФ. В отличие от термина «медицинская помощь», который в ГК РФ не встречается, понятие «медицинская услуга» является гражданско-правовым отношением и входит в примерный перечень услуг, приведенный в ст. 779 этого кодекса.

В отличие от терминологии ГК РФ в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», регулирующем правовые отношения в сфере здравоохранения, использовано понятие «медицинская помощь», широко применяемое в отрасли и привычное для представителей медицинской профессии. Сюит заметить, что некоторые подзаконные правовые акты в сфере здравоохранения также используют оба термина, не проводя между ними значимых различий (например, Приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации»), а в проекте Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации» они прямо указаны как синонимы.

В связи с этим возникает проблема юридической корреляции рассматриваемых понятий.

Прежде чем перейти к вопросу о соотношении рассматриваемых понятий, остановимся на определении понятия и классификации медицинских услуг. В соответствии с Приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 19 января 1998 г. № 1212 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении» под медицинской услугой подразумеваются мероприятия (или комплекс мероприятий), направленные на про-

филактику заболеваний, их диагностику и лечение, а также имеющие самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. Следовательно, отличительной характеристикой медицинской услуги от медицинской помощи является дискретность, позволяющая четко определить ее границы, отделить от других услуг, оказываемых в системе здравоохранения, и, следовательно, включить в гражданско-правовой оборот в качестве самостоятельного товара. Указанная характеристика положена в основу классификации медицинских услуг, которые подразделяются:

• на простую (неделимую) услугу, выполняемую по формуле: Пациент + Специалист = Один элемент профилактики, диагностики или лечения (классификатор простых медицинских услуг приведен в Приказе Минздрава России от 10 апреля 2001 г. № 113);
• сложную услугу — набор простых медицинских услуг, для реализации которых нужен определенный состав персонала, комплексное техническое оснащение, специальные помещения; она отвечает формуле: Пациент + Комплекс простых услуг = Этап профилактики, диагностики или лечения;
• комплексную услугу — набор сложных и/или простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарного, реабилитационного и т.д.) по формуле: Пациент + Простые услуги + Комплексные услуги = Проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения (классификатор сложных и комплексных медицинских услуг приведен в Приказе Минздрава России от 16 июля 2001 г.
  № 181).

Исходя из приведенной классификации, можно сделать вывод, что любая медицинская услуга представляет собой законченное действие, имеющее начало и конец, которое осуществляется медицинским работником-специалистом в отношении одного пациента. В отличие от нее медицинская помощь воспринимается как единый процесс, включающий действия медицинского и немедицинского характера, выполняемые в отношении одного или нескольких пациентов.

Медицинская помощь, оказанная единовременно в отношении одного пациента, может быть представлена в виде простой, сложной или комплексной медицинской услуги, что позволяет говорить о близости рассматриваемых понятий. Если же речь идет о медицинской помощи, оказываемой человеку в течение всей его жизни, или о медицинской помощи, оказываемой, например, медицинским учреждением всем лицам, находящимся в нем на лечении, рассматриваемые правоотношения выходят за пределы гражданско-правового регулирования в сферу публичного права, которое не может ограничиваться термином «медицинская услуга».

Безусловно, важнейшая особенность медицинской деятельности заключается в том, что, являясь составной частью гражданско-правового оборота, она имеет высокое социальное значение. Это предполагает наличие большого числа НПА, которые регулируют не только правовые отношения медицинских организаций и пациентов, но и вопросы общественного и индивидуального здоровья. Поэтому они не могут оперировать лишь термином «медицинская услуга», имеющим выраженную потребительскую окраску в отношении одного конкретного лица.

Безусловно, для гражданско-правового регулирования термин «медицинская услуга» незаменим. В остальных случаях можно использовать оба термина в зависимости от контекста. При этом, расценивая их в целом как синонимы, необходимо отметить, что понятие «медицинская помощь» может иметь как более узкий, так и более широкий смысл, чем «медицинская услуга». В первом случае подразумевается непосредственная деятельность врача, составляющая содержание оказываемой им услуги, во втором — медико-социальная деятельность, осуществляемая в пределах конкретного образования (отделения, больницы, субъекта РФ или всей страны).

В свою очередь понятия «качество медицинской помощи» и «качество медицинской услуги» соотносятся аналогичным образом. В контексте гражданско-правовых от-

ношений, связанных с заключением договоров на оказание медицинских услуг или привлечением к ответственности исполнителя за их ненадлежащее предоставление, может быть использован только второй из указанных терминов. В остальных случаях правовая состоятельность понятия «качество медицинской помощи» не вызывает сомнения, что не исключает возможности использования в медицинской практике обоих терминов.