ВОПРОС 240: Как классифицируют врачебные ошибки?

Юрист И. Ф. Крылов делит врачебные ошибки, исходя из основной причины их возникновения. Это ошибки: а) тактические (к которым, например, относят недооценку состояния больного и неправильную диагностику, неполноценный выбор методов лечения, неполный объем лечения, неправильные показания к операции и т. д.) и б) технические (описка в дозе назначения лекарства, неправильное проведение манипуляций или оперативного вмешательства).

Академик Е. И. Чазов врачебные ошибки делит на имеющие объективный и субъективный характер. К объективным причинам ошибок он относит недостаточность сведений в медицинской науке о сути и механизме патологического процесса, позднюю госпитализацию и тяжесть состояния больного, редкость некоторых заболеваний, болезни без выраженной симптоматики, отсутствие возможности проведения специальных исследований, невозможность получения консультации специалистов. К субъективным причинам относятся недостаточная квалификация врача, неполнота собранного анамнеза, недостаточное или запоздалое обследование больного, отсутствие данных специальных методов исследования при возможности их получения, переоценка возможностей применения специальных методов исследования, абсолютизация диагноза специалиста-консультанта, отсутствие консультаций, когда они были необходимы и возможны.

Считают, что объективные факторы обусловливают 30-40% ошибок, субъективные — 60-70%.

К субъективным причинам ошибок относятся также те из них, которые являются следствием личных качеств врача.

ВОПРОС 241: Относятся ли к врачебным ошибкам ятрогенные заболевания?

ОТВЕТ: Ятрогенные болезни, как известно, возникают от неправильного поведения врача, недаром термин происходит от греч. иатрос — врач и ген- нос — происхождение. Спровоцировать такую болезнь могут как слово и неправильное этико-деонтологическое поведение врача, так и его действия.

Причины ятрогенных болезней многочисленны. Можно указать на отсутствие общей культуры, невнимательность, бестактность, неосторожность в выражениях, противоречивые высказывания разных врачей о болезни, знакомство больного с историей болезни или результатами анализов, незнание основ медицинской психологии — все это травмирует психику больного. С другой стороны, причиной ятрогений могут быть неквалифицированно проведенная диагностика или лечебная манипуляция — от введения лекарства до оперативного вмешательства. А. В. Шапошников (1998) выделяет следующие сферы ятрогении: диагностические (21 %), лечебно-профилактические (52 %), тактико-стратегические (20 %), информационно-деонтологические (4%) и организационные (3 %).

Однако в возникновении такой болезни иногда повинен не только врач, но и сам больной, отношение к имеющейся у него патологии, внушаемость, особенности его характера и психики.

Ятрогенные болезни, как и врачебные ошибки, в целом трактуются разными авторами неодинаково.

ВОПРОС 242: В какой степени выявление врачебных ошибок влияет на повышение качества лечебно-профилактической работы?

ОТВЕТ: Прогрессивные врачи не скрывали своих ошибок, делились с коллегами, понимая, что это действенный путь профилактики дефектов медицинской помощи. Классическим примером этого является издание великим хирургом Н. И. Пироговым двухтомного труда о своих ошибках. В этом подвиге, по словам И. П. Павлова, отмечалась беспощадная откровенная критика своей деятельности, едва ли встречающаяся в медицинской литературе. Н. И. Пирогов писал: «Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения других, еще менее опытных, от подобных заблуждений». К сожалению, далеко не все врачи способны признать свои ошибки, даже когда они выявлены и доказаны. В этом отношении жестко высказался знаменитый хирург Бильрот: «Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказываться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки».

По данным патанатомической службы различных городов РФ, в том числе Москвы и Санкт-Петербурга, расхождение клинических и патолого- анатомических диагнозов доходит до 20% и более. Это означает, что в каждом пятом случае диагноз, поставленный в больницах столичных городов, был ошибочным.

ВОПРОС 243: Как разграничивается связь между врачебной ошибкой и правонарушением в виде неосторожного действия?

ОТВЕТ: Это очень важное отличие должно быть доказано с использованием объективных данных с помощью всесторонней судебно-медицинской экспертизы. Приведем пример из практики, который показывает, как в случае ненадлежащего врачевания устанавливаются признаки правонарушения.

Участковый врач по вызову обследовал на дому женщину 35 лет, которая предъявила жалобы на острые боли в животе, отдающиеся в поясницу, тошноту и головокружение, появившиеся два дня назад. Больная предполагает, что болезнь связана с пищевым отравлением.

Врач побеседовала с больной, пропальпировала живот, предложила соблюдать диету и выписала ношпу. Еще через сутки машиной «скорой помощи» больная была доставлена в больницу с признаками разлитого перитонита, где через сутки скончалась. На вскрытии обнаружены признаки внематочной беременности, разрыв левой фаллопиевой трубы и явления острого разлитого перитонита. В связи с расследованием этого дела участковому врачу предъявлено обвинение в халатности, выразившейся в недостаточном обследовании больной, что привело к ошибке в диагнозе и неадекватным назначениям врача. Таким образом, было предъявлено обвинение в преступлении. Однако адвокат врача, ссылаясь на выводы судебно-медицинской экспертизы, отметил, что диагноз внематочной беременности был трудным, что является объективным обстоятельством, не позволившим правильно поставить диагноз. Возражая ему, су<3 отметил, что врач не измерила температуру и кровяное давление, //с посчитала пульс (так как по ее заявлению, j; яее не было термометра и тонометра, а секундная стрелка часов не работала).

А вот еще пример из врачебной практики. Интересно, что поводом к жалобе родственников в прокуратуру послужило невнимательное отношение врачей, нарушение принципов врачебной деонтологии. Однако данные судебно- медицинской экспертизы доказали, что дефект в постановке прижизненного диагноза относится сложным, и поэтому неправильно поставленный диагноз был обоснованно признан врачебной ошибкой, а не результатом ненадлежащего врачевания.

Гражданка К. 52 лет безуспешно лечилась в участковой больнице, откуда была направлена в центральную райбольницу с жалобами на чувство удушья, онемения верхних конечностей и плохое самочувствие. За один день она побывала на амбулаторном приеме у терапевта, невропатолога и ЛОР-врача, была назначена рентгенография грудной клетки, из-за которой она и осталась в райцентре ночевать. Родственникам пожаловалась, что врачи не могут найти причину болезни из-за невнимательности, а одна из них обидела больную, сказав, что она зря ходит по врачам, так как онемение бывает у всех пациентов и проходит. К утру при явлениях удушья больная скончалась. При вскрытии патологоанатомом установлено, что причиной смерти была сердечно-легочная недостаточность, были выявлены и признаки воспаления миндалин.

На этом основании родственники обратились в прокуратуру с жалобой на терапевта, не диагностировавшего болезнь сердца, и ЛОР-врача, не заметившего воспаления миндалин. Для установления причины смерти понадобилась эксгумация, т. е. извлечение трупа из могилы для повторного исследова- ния. Она производилась через 40 дней. Опытному судебно-медицинскому эксперту Е. Н. Маслову удалось обнаружить опухоль спинного мозга, не выявленную при первичном патологоанатомическом вскрытии, которая и явилась причиной прижизненных страданий, а затем и смерти. Изменения же со стороны сердечно-сосудистой системы соответствовали возрастным, воспаления миндалин незначительны и не могли явиться причиной смерти. Экспертная комиссия отметила трудность диагностики опухоли такой локализации и размеров, да еще в условиях неспециализированного учреждения. Таким образом, были сняты подозрения с врачей в ненадлежащем врачевании. Жалоба была необоснованна, но вполне понятна и спровоцирована словами одного из врачей, пожелавшего успокоить больную. На основании выводов заключения судебно-медицинской экспертизы прокуратура отказала в возбуждении уголовного дела.