Значение истории болезни при судебно-медицинской экспертизе, проводимой в стационаре

Особое внимание следует уделить оформлению истории болезни при направлении трупа человека, умершего в больнице, на судебно-медицинское исследование. Дело в том, что в соответствии с нормативными документами подлинная история болезни с поставленным на титульном листе окончательным диагнозом должна быть передана в морг бюро СМЭ не позднее 10 часов утра следующих после смерти суток. На практике это соблюдается не всегда, что приводит к задержке исследования трупа, дополнительной трате времени: в таких случаях в истории болезни иногда появляются дополнительные записи, замена листов назначения, исправления времени обследования или диагноза и т. д.

Приведем несколько примеров, показывающих юридическое значение медицинской документации.

В крупную больницу скорой медицинской помощи доставлен больной И., 19 лет, с зияющей колото-резаной раной передне-боковой поверхности груди слева на уровне 4-го межреберья по передней подмышечной линии, размерами 7 х 1,5 х 1,8 см. По данным истории болезни, больной немедленно взят в операционную, произведена первичная хирургическая обработка ран. Из протокола операции следует, что рана проникала в плевральную полость, имелось краевое поверхностное повреждение легкого, не требовавшее ушивания. Хирург завершил опера- цию послойным наложением швов, без дренажей. Больной выписан на 6-е сутки, рана зажила первичным натяжением.

Гр-н А., 35 лет, поступил в районную больницу 13.01.98 в 08.00 с места дорожно-транспортного происшествия. Находился за рулем автомобиля, столкнувшегося с другим транспортным средством. При поступлении установлен диагноз: открытая черепно-мозговая травма, кома тяжелой степени, ушиб головного мозга, алкогольное опьянение (запах перегара изо рта). В анализе крови на алкоголь, датированном 13.01, записано, что алкоголь в крови не обнаружен. Время забора крови у больного не указано. Поскольку факт опьянения водителя при расследовании дорожно-транспортного происшествий имеет очень важное значение, следователю пришлось проверить указанные факты путем допросов медицинских работников. При этом время забора крови на анализ установить так и не удалось. При экспертном решении данного вопроса судебно- медицинский эксперт указал на имеющиеся противоречия и невозможность решения этого вопроса.

Особое значение, как указывалось выше, имеет правильность ведения медицинской документации в случаях так называемых легких черепно-мозговых травм с сотрясением головного мозга. При изучении медицинской документации по таким поводам создается впечатление, что стоит лишь больному указать факт потери сознания, немедленно устанавливается диагноз "сотрясение головного мозга", при этом не приводится никакой неврологической симптоматики такового. Между тем проблема легких черепно-мозговых травм имеет колоссальное медико-социальное значение - многие больные продолжают страдать в течение длительного времени, переходят на инвалидность. В таких случаях судами решаются вопросы возмещения физического и морального вреда причинителями травм. К сожалению, в большом количестве случаев эксперты вынуждены писать о необоснованности установленных диагнозов сотрясения головного мозга, а в соответствии с Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью (1996) в таких случаях определение степени тяжести вреда здоровью не производится.