Основные недостатки истории болезни как источника доказательств по делу

1.

а) не отмечается локализация повреждения или указывается неточно. Например, "на голове имеется рана", "на кистях рук ссадины" и т. д. Между тем точная локализация может помочь решить вопрос о возможности получения раны головы при падении, ссадины кисти - при самообороне;

б) не приводятся такие важные признаки, как форма и размеры повреждения, на основе которых судебно-медицинский эксперт может установить или исключить действие предполагаемого орудия, ограниченную твердую поверхность, судить о форме и размерах травмирующей поверхности. Нередко имеется указание на "неправильную" форму, когда следует привести наиболее приближенную геометрическую фигуру (неправильно округлая, неправильно треугольная или неправильно линейная);

в) при описании иногда опускаются такие важные признаки, как особенности краев или концов повреждений, что позволило бы эксперту решить вопрос о виде орудия, его особенностях, предположить механизм действия, ибо края ран могут быть ровными, неровными, лоскутными, фестончатыми, мелкозубчатыми, осаднен- ными, скошенными, подрытыми. Конец повреждений - острым, прямым, закругленным, П- или

М-образным, раздвоенным;

г) как правило, не приводятся описания рельефа поверхности ссадины или просвета раны, ее глубины, направления скольжения;

д) почти не встречается указаний на цвет повреждения, характер загрязнения, инородных включений. Это, как известно, может оказаться, например, полезным при установлении и доказательстве переезда колесом автотранспорта, решении вопроса по дистанции выстрела при огнестрельной травме или природе тупого крошащегося предмета;

е) редко приводятся указания на наличие или отсутствие кровоизлияний, сгустков крови, грануляций, выделений и других изменений, свидетельствующих о давности возникновения повреждений;

ж) серьезным недостатком является замена описания повреждения диагностической характеристикой.

з) еще одним частым недостатком истории болезни (амбулаторной карты) является недооценка незначительных по тяжести повреждений: ссадин, царапин, кровоподтеков, иногда даже поверхностных ран, которые иногда вовсе не упоминаются. Особенно это бывает при наличии более тяжелой травмы или тяжелого состояния больного. Между тем кровоподтек в подвздошной области, в подреберье может указывать на травматическую этиологию выкидыша. Любое повреждение - не только показатель места приложения силы, но также, в совокупности с другими данными, помогает устанавливать орудие, давность, механизм нанесения травмы;

и) при операционных вмешательствах не всегда приводятся описания концов обломков костей, инородного включения. Как правило, не сохраняются такие важные вещественные доказательства, как огнестрельный снаряд, пыж, обломки ножа, части детали автомашины, иссеченные края ран и пр.

Особенно следует обратить внимание, как указано выше, на осторожность сбора и записи анамнеза при черепно-мозговой травме. В случаях таких повреждений мы встречаемся с дефектами, которые трудно исправить, ибо экспертиза нередко проводится через определенное время после травмы и окончания лечения. Чаще всего не приводятся объективные признаки диагноза сотрясения мозга, который подчас основывается лишь на жалобах, основанных на прямо поставленных вопросах о потере сознания, головной боли, тошноте, рвоте. Это далеко не всегда нужные и достаточные аргументы для установления сотрясения головного мозга, тем более при отсутствии повреждений на голове. 2.

Немало недостатков встречается при заполнении титульного листа истории больного.

Из других недостатков следует отметить чрезвычайно краткое трафаретное заполнение дневников, не отражающих динамику болезни, с противоречивыми записями, отсутствие даты и времени рентгенографии или лабораторного исследования, консультации, проведенной лечебной манипуляции и рекомендации врача при выписке больного. 4.

Еще одним дефектом истории болезни могут быть неаккуратно вклеенные листки назначений с небрежными, неточными записями, исправлениями, особенно важные при необходимости доказательства своевременного и правильного лечения. 5.

Частый и серьезный дефект ведения историй болезни - небрежное отношение к ее оформлению. Прежде всего это относится к неразборчивому почерку врача, который, кажется, забывает, что история болезни - это не формальный акт, и если она нечитаема другими, то ее ведение вообще абсурдно. Бывает, что целый консилиум врачей не может разобраться в том, что записано. Это показывает неуважение врача к другим участникам лечебного процесса и не может быть оправдано нехват- кой времени. Мешают пониманию непринятые сокращения слов, приведенные иногда без учета грамматических установок. Настораживают многочисленные, часто небрежно выполненные вклейки листов с разными дополнительными записями.

Особенно следует обратить внимание на недостатки, связанные с информацией больного обо всем, что касается диагностики и лечения его заболевания, с целью получения информированного согласия на все манипуляции, которые ему предстоят. Об этом указано выше. Степень доступности и полноты информации должна быть отражены либо в истории болезни, либо в отдельных расписках, хранимых в ней. Они должны документировать исключительно важный в современной медицине факт и степень информации. Форма и объем информации не оговорены законом, но для врача выгодно отразить показания к лечению, альтернативные методы диагностики и терапии, их объем, степень риска и возможные последствия в случаях использования метода или отказа от него.

Все вышеперечисленное может относиться и к другим медицинским документам. Прежде всего, к индивидуальной карте амбулаторного больного, которая нередко является объектом судебно-медицинского исследования. В распоряжение судебных медиков в качестве источника судебно-медицинских доказательств поступают и другие медицинские документы: листки временной нетрудоспособности, выписки из журналов станции скорой медицинской помощи и операционных журналов, разные справки, акты санитарно-эпидемиологических обследований, административных проверок медицинских учреждений, протокол патологоанатомического вскрытия трупа, акт освидетельствования во ВТЭК (МСЭ) и др.

Понимая, что на первом месте у врача всегда оказание помощи больному, все- таки нельзя оправдать небрежность, ибо запись можно сделать после этой основной работы. Нельзя забывать многогранную значимость истории болезни, важную прежде всего для правильного и своевременного выполнения диагностических и лечебных мероприятий.