ВОПРОС 64: Каковы права пациента?

Под влиянием этих рекомендательных документов, отражающих права человека, еще в 1994 г.

охране здоровья граждан РФ. Она включает следующие 13 положений, юридически отражающих права пациента при обращении за медицинской помощью: 1)

уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 2)

выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения; 3)

обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 4)

проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; 5)

облегчение боли, связанной с заболеванием и(или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; 6)

сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений; 7)

информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; 8)

отказ от медицинского вмешательства; 9)

получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

И) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; 12)

допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; 13)

допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в медицинские ассоциации либо в суд.

ВОПРОС 65: Какое место во взаимоотношениях врача и больного имеют степень и особенность информации последнего?

ОТВЕТ: Большое значение в этико-деонтологических отношениях врача и больного, нарушение которых приводит к конфликтам, отражено в официальных декларациях ВМА, Европейской медицинской ассоциации, Ассоциации врачей России и в других документах, принятых в 90-е гг.

В случаях опасного заболевания врач должен умело проинформировать больного.

Между тем в течение двух десятилетий все более актуальным становится вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Положение, когда мнение больного не имеет никакого значения и с ним не считаются, не согласуется с принятой моралью.

При неблагоприятной информации важно знать, как ее подать больному. Это целая философия. Еще Гиппократ завещал: «Оставь больного в неведении того, что ему угрожает». С. П. Боткин замечал: «Я считаю, что непозволительно врачу высказывать больному свои сомнения в возможности благоприятного исхода болезни». В таких случаях нужно прежде всего сказать: «семь раз отмерь», т. е. еще раз вникнуть в индивидуальные особенности больного, его положение, подумать, как построить важное сообщение, наедине или в присутствии родных. Важно, чтобы больной поверил в «святую» ложь врача, который заранее бы определял ее пределы. Однако родственники, хотя и не всегда, должны знать правду. Но даже в этой ситуации могут быть, а иногда должны быть исключения. У большинства больных само заболевание и связанные с ним врачебные действия вызывают страх, который травмирует психику и препятствует выздоровлению или, угнетая ее, отягчает состояние больного. По мнению Ф. Д. Рузвельта, «единственное, чего следует бояться — это сам страх».

До какой степени больной должен быть информирован о своей болезни, о методах ее лечения и прогнозе? Выбор степени и акцента такой информации зависит не только от особенности и тяжести заболевания, состояния больного, но, безусловно, и от его характера. Больные могут быть оптимистами и пессимистами, уравновешенными и мнительными, легкомысленными и застенчивыми и т.

ВОПРОС 66: Каковы этико-деонтологические основы информации больного?

ОТВЕТ: Мастерство дозирования и выбора модели информации — важное звено формирования взаимопонимания и взаимоотношений с пациентом. С этой точки зрения первое, чего многим недостает и чем надо неплохо овладеть независимо от специальности, — это общая культура общения. Немало полезного в этом отношении можно почерпнуть в замечательных произведениях Дейла Карнеги.

Важным для больного является все, что касается внешнего вида врача, его манеры, жесты, мимика, но, конечно, на первом месте слово. По данным В. Леви, 70% от времени бодрствования у нас связано с речью, из которых 30% мы говорим. Врач не может повторить вслед за поэтом: «Нам не дано предугадать, как слово наше отзовется». Напротив, он должен знать, как его слово повлияет на больного, ибо оно может и ранить, и излечить. В. М. Бехтерев категорически определил значение слова врача: «Если больному после разговора с врачом не становится легче, это не врач».

С. С. Вайль, ссылаясь на И. Уразова, отмечает, что слово «врач» в русском языке некоторые филологи производят от слова «врать», которое в старину означало «говорить», «заговаривать».

Большое значение имеет не только содержание сказанного врачом, но и культура речи, отражающая уверенность и спокойствие, эмоциональность и интонацию. Бернард Шоу отмечал, что есть только один способ написать слова «да» и «нет», но 50 способов их произнести.

Недаром Андре Моруа видит сходство профессии врача и писателя: оба имеют дело с людьми, стараясь разгадать то, что заслонено обманчивой внешностью, забывают о себе, всматриваясь и изучая жизнь других. Однако писатель лишь наблюдает сложные, пусть лишь иногда неприятные ситуации, врач же в прямом и переносном смысле касается их, вторгается и пытается их изменить.

Главное, чего ждет пациент, — это первые слова врача, его спокойный, внимательный, доброжелательный взгляд. Особенно важно правильно начать разговор с больным, показать, что для вас сейчас это самое главное. При всем этом надо тактично переводить рассказ словоохотливого больного в нужное русло либо, напротив, суметь вытянуть у немногословного или застенчивого необходимую информацию. Замечательный врач-терапевт академик Б. Е. Вотчал сравнивает эту часть работы врача с допросом искусного следователя. Врачам известно, что неумелое, неправильное поведение и особенно неудачная формулировка или слово могут вызвать заболевание, своеобразный нев- роз. Это расстройство, вызываемое нарушением «психической асептики» (по выражению академика М. И. Аствацатурова), известно давно. Обычно оно присоединяется к основному заболеванию, но может возникать у практически здорового человека. Правда, нередко не без индивидуальных особенностей личности пациента.

Беседа с пациентом, содержащая информацию об альтернативных методах диагностики и лечения, при получении согласия на медицинское вмешательство или при отказе от него, при разъяснении прогноза болезни, особенно в безнадежных случаях заболевания, должна быть предельно понятна, тактична и деликатна. Она всегда должна содержать элементы психотерапии, имеющей первостепенное значение при тяжелых течениях болезни или угрожающих жизни состояниях.

Врач Н.

Психологией обращения с больными должны владеть врачи всех специальностей, занимающиеся лечебной деятельностью. Венгерский невропатолог и психиатр И. Харди считает, что эта практическая прикладная дисциплина позволяет овладеть психологическими взаимосвязями проблем лечебной деятельности и деятельности по уходу за больными, проблемами воздействия на больных в самых разных ситуациях, возникающих в ходе этой деятельности. Подчеркивая, что в центре внимания психологической работы с больными стоит вопрос о взаимоотношениях больного с новой для него средой лечебного учреждения, включая отношения с медперсоналом. Знание основ этой дисциплины и умение их использовать в различных ситуациях создают нужный для лечебного эффекта контакт с больным.

И. Харди замечает многие элементы различного психологического воздействия на больного первой его встречи с врачом и на последующих этапах их взаимоотношений. Он обращает внимание на разный психологический подход к больным в зависимости от особенностей, например, соматического или психического заболевания, с больными, испытывающими страх или склонность к самоубийству, с больными детьми и престарелыми.

Мы сознательно остановились подробно на этом вопросе, так как концепция ряда принятых документов однозначно призывает врачей во всех случаях полностью информировать больного. Мы считаем, что есть такие больные и такие ситуации, когда врачу, чтобы не навредить больному, надо решать о необходимости и дозировании его информирования.