ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ДОЛЖНОСТНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ УГОЛОВНЫМ КОДЕКСОМ РФ

Уголовное законодательство включает ряд преступлений, субъектом которых является врач либо другой медицинский работник. Вообще субъектом преступления является его исполнитель, обладающий такими общими признаками, как достижение возраста уголовной ответственности и вменяемости, а также признаками, обязательными для конкретного преступления, предусмотренного статьей УК. Например, субъектом преступления по ст. 124 "Неоказание помощи больному" может быть врач, фельдшер, медсестра, акушерка, т. е. дипломированный медицинский работник. А субъектом такого преступления, как "заражение ВИЧ-инфекцией", - любое вменяемое лицо, достигшее 16-летнего возраста, в том числе медицинские работники, внесшие инфекцию пациенту в процессе выполнения своих профессиональных обязанностей.

Большинство статей УК РФ имеет в виду не только медицинского работника, ибо субъектом подобных преступлений может быть и человек без медицинского образования. Например, причинение смерти по неосторожности (ст. 109), незаконное производство аборта (ст. 123), нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236), халатность (ст. 293) и другие преступления могут быть совершены как медицинским работником, так и подозреваемым без медицинского образования. А такие преступления, как неоказание помощи больному или незаконное занятие частной медицинской практикой, - только медицинским работником. Большинство статей, касающихся профессиональных преступлений медицинских работников, содержатся в главах 15 УК РФ "Принудительные меры медицинского характера", 16 "Преступления против жизни и здоровья" и 25 "Преступления против здоровья населения и общественной нравственности".

Преступления против жизни и здоровья

Причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК РФ) вменяется врачу или другому медработнику, когда при исполнении им профессиональных обязанностей он проявляет грубую невнимательность, преступную небрежность или легкомыслие, в результате которых причиняется смерть пациента. По отношению к врачу на практике она применяется в случае смерти пациента, когда установлена прямая причинная связь между ее наступлением и действием, а в ряде случаев бездействием врача, что является результатом невежества, грубой профессиональной и трудовой недисциплинированности, невнимательности, самонадеянности или небрежности. Такие преступления возрастают еще и в связи с усложнившимся процессом врачевания, из-за наличия ряда заболеваний у одного больного, внедрения новых инструментальных методов диагностики и лечения, требующих новых знаний, умения и опыта.

При анализе подобных дел важно разграничить причинение вреда вследствие недобросовестности или небрежности от таких причин, как сложность диагностики, отсутствие возможностей адекватного лечения и др. Главная задача следствия и суда при подозрении на неосторожное убийство, решаемая на основе результатов судебно-медицинской экспертизы, заключается в установлении прямой связи непосредственной причины смерти с действием или бездействием медицинского работника.

Об этом свидетельствует следующий пример.

Через улицу перебегала восьмилетняя девочка и была сбита проезжавшей автомашиной. Сотрудник ГАИ доставил ее в больницу, где врач осмотрел девочку, после чего, смазав зеленкой ссадины, не нашел нужным госпитализировать и отпустил домой. Через два часа она вновь поступила уже в тяжелом состоянии, а через 30 мин умерла. При исследовании ее трупа установлено, что смерть наступила от острой кровопотери, источником которой явились поврежденные сосуды почки, были выявлены ушибы диафрагмы, обширные гематомы тазовых мышц, переломы отростков поясничных позвонков, незамеченные и необработанные ссадины и кровоподтеки.

Здесь очевидно небрежное отношение к больной, заключающееся в недостаточной диагностике, вследствие чего имела место поздняя госпитализация и несвоевременная медицинская помощь по жизненным показаниям. Оправдания, что трудно диагностировать подобные повреждения, не могут быть приняты, так как никакого обследования не было, а потому было отказано в госпитализации и не проводилось соответствующее лечение, в данном случае - оперативное.

Причинение смерти по неосторожности может иметь место при небрежном обращении с лекарственными препаратами. Особенно в последнее время, когда появилось огромное количество новых лекарств, в ряде случаев непереносимых отдельными людьми. Поэтому наряду с многочисленной, подчас безответственной рекламой, выходят приказы и инструкции Минздрава, направленные на предупреждение подобных случаев.

Нередко нарушения возникают не в связи с ошибкой в дозе или назначении сочетаний нескольких несовместимых препаратов, а просто из-за невнимательности и даже небрежности медперсонала, не придающего значения правилам хранения и уничтожения препаратов после истечения срока их хранения.

Мальчик 10 лет на свалке во дворе сельской больницы нашел красивые коробки с таблетками. Таблетки оказались сладковатыми, и он съел несколько десятков штук. Через несколько дней появились боли в суставах и животе, общая слабость, кровотечение из десен, а позже - выпадение волос головы. Местные врачи установили диагноз: фотодерматоз. Через две недели в связи с ухудшением состояния совершенно лишенный волос мальчик поступил в больницу. Врачами отмечены множественные петехиальные кровоизлияния в кожу, некротический стоматит. Анамнез, клинические данные и результаты анализов крови (лимфопени, гигантский рост незрелых форм крови) позволили установить диагноз: острое отравление миелосаном. Через месяц от начала заболевания мальчик умер. При исследовании трупа, гистологическом исследовании костного мозга выявлено его поражение, что подтверждало диагноз клиницистов. Следствием установлено, что аптека в связи с истечением срока годности лекарства его списала, коробки с препаратом были выброшены на свалку, к которой имелся широкий доступ. Работники аптеки отделались дисциплинарными взысканиями, уголовное дело не было возбуждено, хотя преступление, предусмотренное ст. 109 УК, было очевидным и легко доказуемым. Другой пример показывает, сколь опасно небрежное применение лекарственных веществ.

Демонстрируется случай небрежности, допущенной лицом среднего медицинского персонала, описанный судмедэкспертом А.И.Неуважаемым.

Женщине в кожном отделении больницы при обкалывании промежности по поводу зуда вместо новокаина ввели 30 мл раствора цианистой ртути. Произошло это потому, что оба флакона были рядом и, набрав в шприц первый раз новокаин, в последующем медсестра пользовалась другим флаконом - с цианистой ртутью. После продолжительного лечения больная все-таки умерла от отравления ртутью.

Еще более поучителен другой случай небрежности при использовании лекарства.

Гр-н 3. на работе попал левой рукой в части вращающегося механизма.

Эксперт, производивший исследование трупа, сделал вывод, что смерть больного 3. наступила от геморрагического шока, развившегося после второй операции. Экспертная комиссия, которая по постановлению прокуратуры решала вопросы правильности лечения, подтвердила мнение эксперта о причине смерти. Вместе с тем было указано, что причиной нарушения гемодинамики в данном случае явилось введение чрезмерно большого количества гепарина, более чем в 20 раз превышающего терапевтическую дозу. Между введением данного лекарственного препарата и наступлением смерти имеется прямая причинная связь.

Следует отметить, что сама по себе травма, причиненная гр-ну 3., квалифицируется как вред здоровью средней тяжести. Вред здоровью гр-на 3., нанесенный введением чрезмерно большого количества лекарственного препарата (по существу - отравлением) оценивается как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

В этом наблюдении неосторожный характер вины врача заключался в введении больному с неопасной для жизни травмой показанного лекарственного средства, понижающего свертываемость крови, - гепарина, но в дозе, в 20 раз превышающей терапевтическую, что привело к осложнению в виде развития ДВС-синдрома с последующими кровопотерей и геморрагическим шоком.

Интересно, что вопреки распространенному и обоснованному мнению, что неосторожные действия характерны для хирургических специальностей, в этом случае, несмотря на участие хирурга, оно вызвано терапевтическим вмешательством. Невольно вспоминаются слова акад. Б. Е. Вотчала: "Мы живем в век, когда хирургия становится все менее, а терапия все более опасной"43. Приведем еще несколько примеров подобного рода.

Гр-н Т. поступил в больницу через 1 час после травмы на улице. Диагностированы два колото-резаных ранения: первое - живота с повреждением желудка и поджелудочной железы, второе - мягких тканей бедра. Оперирован без задержки. Повреждения органов брюшной полости ушиты, установлены дренажи. В послеоперационном периоде с целью проведения инфузионной терапии

выполнена катетеризация правой подключичной вены по Сельдингеру. При этом сразу же появились признаки дыхательной недостаточности. Выполнена пункция и катетеризация левой подключичной вены. Явления дыхательной недостаточности заметно усилились. Рентгенологическим исследованием установлен двусторонний пневмоторакс. Реальная помощь не оказана в связи с быстрой смертью больного при явлениях дыхательной недостаточности. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружен двусторонний напряженный пневмоторакс, ателектаз обоих легких, сквозные повреждения обеих подключичных вен, куполов плевры и верхушек обоих легких иглой. Вывод экспертной комиссии: смерть больного Т. наступила от острой дыхательной недостаточности вследствие инъекционных повреждений верхушек обоих легких, что привело к быстрому развитию пневмоторакса. Между медицинскими манипуляциями - двусторонней катетеризацией подключичных вен, причиненными при этом повреждениями плевры и верхушек легких, развитием пневмоторакса и наступлением смерти больного - имеется прямая причинная связь. Повреждения обоих легких при медицинской манипуляции в данном случае объясняются несоблюдением условий подключичной катетеризации. Она проведена не на жесткой плоской поверхности, а на кровати с мягким матрацем, проваливаюшимся в середине. Кроме того, не учтено изменение топографического соотношения органов в связи с давней операцией - резекцией части легкого в связи с туберкулезом. Оценивая тяжесть вреда здоровья причиненных гр. Т. телесных повреждений, эксперты указали: колото-резаное ранение живота с повреждением желудка и поджелудочной железы - тяжкое телесное повреждение (в соответствии с УК РСФСР, действовавшим до 01.01.97) по признаку опасности для жизни. Данное повреждение не имеет прямой причинной связи с наступлением смерти. Рана мягких тканей бедра - повреждение легкое, повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья (менее 3 недель). В соответствии с УК РФ, действующим с 01.01.97, при наличии выявленных недостатков в проведении технической манипуляции инъекционные повреждения верхушек обоих легких следовало бы квалифицировать как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Гр-ка Б. поступила в хирургическое отделение больницы с термическими ожогами (кипятком) 1-2-3A ст. площадью около 30 - 35% поверхности тела. Состояние тяжелое, ожоговый шок (степень по истории болезни неясна). Врачом-реаниматологом выполнена катетеризация левой подключичной вены. Назначена и проводилась соответствующая терапия. Через 7 часов дежурный врач-реаниматолог отметил тяжелое состояние больной, чувство давления в груди при вдохе. АД = 130/70, Р (пульс) - 116, ЧД (частота дыхания) - 26. На следующее утро зафиксировано крайне тяжелое состояние больной. АД = 70/40, ЧД - 28, ЧСС (частота сердечных сокращений) - 128. Констатирована смерть. При судебно-медицинском исследовании трупа установлено, что причиной смерти явилась патология терапии -повреждение межреберных сосудов и пристеночной плевры при катетеризации подключичной вены с кровотечением в плевральную полость, сдавлением легкого, развитием легочной и сердечной недостаточности.

Выводы экспертов, проводивших экспертизу по постановлению прокуратуры для решения вопросов правильности лечения: диагноз гр-ке Б. при поступлении в хирургическое отделение установлен правильно - термический ожог груди, живота, конечностей. Назначенное лечение было адекватным. При операции катетеризации подключичной вены имело место техническое нарушение: сквозной прокол иглой стенки подключичной вены и одновременно пристеночной плевры в области ее купола, межреберной артерии. Вследствие малого размера повреждения кровотечение в плевральную полость происходило весьма медленно, возможно, что произошло тромбирование точечной ранки. Позже, к утру, под действием вводимых лекарственных средств тромб лизировался, произошло более массивное заполнение плевральной полости кровью и вводимой в сосудистое русло жидкостью. Кровопотеря в сочетании со сдавлением легкого излившейся кровью и вводимой жидкостью явились факторами, приведшими к ухудшению состояния больной Б. Неблагоприятный исход, т. е. смерть гр-ки Б., обусловлен совокупностью двух патологических состояний: телесными повреждениями в виде термических ожогов около 35% поверхности тела, что само по себе является тяжким вредом здоровью по признаку опасности для жизни; патологией терапии - сквозным проколом стенок подключичной вены, купола плевры и межреберной артерии с последующим кровотечением в плевральную полость, острой кровопотерей и сдавлением легкого кровью и излившейся инфузионной жидкостью. Нарушение при производстве подключичной катетеризации квалифицируется как тяжкий вред здоровью, оно своевременно не распознано, в отношении его не предпринималось никаких лечебных мероприятий. Врачи обязаны были своевременно диагностировать осложнение, провести лечебные мероприятия, заключающиеся в удалении крови и жидкости из плевральной полости, устранении источника кровотечения. Отсутствие данных, свидетельствующих об осложнении, может говорить о недостаточности обследования больной при утяжелении ее состояния к утру.

Врачи ЦРБ одного из краев Южного федерального округа РФ привлечены к уголовной ответственности за допущенное нарушение при катетеризации подключичной вены - сквозной прокол иглой вены и купола плевры, следствием чего явился гидроторакс. Суть дела: 25.01 гр-ну Б. при ДТП причинена сочетанная травма груди и живота с переломами левых ребер, разрывом небольших размеров нижней доли левого легкого, ушибом сердца, разрывами селезенки и левого купола диафрагмы, гемотораксом и гемоперитонеумом. Через час после травмы доставлен в ЦРБ, где в 13.00 произведена операция - лапаротомия, спленэк- томия, ушивание разрывов легкого и диафрагмы, дренаж брюшной полости и левой плевральной полости по Бюлау. 25.05 в 15.40 пункция и катетеризация правой подключичной вены. В послеоперационном периоде состояние больного крайне тяжелое. 26.05 в 15.45 наступила смерть при явлениях нарастающей дыхательной и сердечной недостаточности. Судебно-медицинский эксперт, исследовавший труп, пришел к заключению, что смерть наступила... "от механической асфиксии вследствие сдавления правого легкого свободной жидкостью, попавшей в правую плевральную полость через неправильно поставленный подключичный катетер".

Краевое бюро СМЭ провело экспертизу, выводы которой указывают на грубый недостаток при лечении гр-на Б. - прокол подключичной вены сквозного характера через обе стенки и купола плевры. Смерть прямо причинно связана с указанным недостатком медицинской помощи. В судебном заседании подсудимые врачи выразили недоверие экспертам краевого бюро СМЭ, в связи с чем назначена повторная экспертиза в Ростовском бюро СМЭ. Выводы экспертов: 1. При травмах груди с переломами ребер и повреждением внутренних органов постановка катетера в подключичные вены возможна как на стороне повреждения, так и на противоположной стороне (существует мнение, что при односторонней травме органов груди устанавливать катетер следует на стороне повреждения - легче диагностировать возможные осложнения). При катетеризации необходимо проверять правильность постановки катетера, что делается получением крови из вены обратной тракцией поршня шприца, соединенного с катетером. В истории болезни нет записей о проверке правильности установки катетера. Тем не менее о правильности установки подключичного катетера свидетельствуют: стабильность гемодинамики в течение 22 часов с 15.40 25.01, до 13.00 26.01; наличие в плевральных полостях, в перикарде, в брюшной полости трупа гр-на Б. одинаковой по цвету жидкости (красноватой), что свидетельствует о том, что в процессе интенсивной инфузионной терапии после установки катетера донорская кровь в количестве 500 мл была введена в сосудистое русло, а не в плевральную полость; несоответствие размеров дефекта в пристеночной плевре диаметру иглы (соответственно 0,1 и 0,25 см). Эксперты полагают, что при пункции и катетеризации правой подключичной вены произошло ранение правого лимфатического протока или его ветвей с истечением лимфы в правую плевральную полость (3,5 л)... Телесные повреждения такого характера, как полученные гр. Б., всегда приводят к смерти.

В данном случае к смерти привели в совокупности и телесные повреждения, и указанный выше дефект медицинской помощи.

Приведенные случаи свидетельствуют о технической сложности и об опасности для больных такой распространенной операции (манипуляции), как подключичная катетеризация по Сельдингеру.

Приведем случай иного "инъекционного" повреждения при оказании больному медицинской помощи.

Больному Х., 25 лет, в связи с кавернозным туберкулезом нижней доли легкого проведен курс медикаментозной терапии. При рентгенологическом контроле выявлена неэффективность проведенного курса. Назначено наложение пневмо- перитонеума с повторным курсом медикаментозного лечения. Согласие больного получено. При проведении данного вмешательства в процедурном кабинете поликлиники внезапно наступила смерть больного. Поскольку осложнение было очевидным, вскрытие трупа произведено в ванне под водой. Установлено инъекционное повреждение нормально расположенной ветви нижней полой вены и воздушная эмболия - закупорка правой половины сердца воздушным пузырем.

В данном случае предвидеть подобное осложнение обычной манипуляции (наложения пневмоперитонеума) было практически невозможно, но налицо и нарушение правил процедуры в виде излишне глубокого и без должной осторожности введения иглы в брюшную полость.

Если такие осложнения катетеризации можно объяснить небрежностью медицинских работников, то они все-таки связаны с технической сложностью этого медицинского действия, особенностями топографии органов и тканей зоны подключичной катетеризации.

Ниже мы приводим ряд примеров таких грубых неосторожных действий врачей при хирургических операциях, как оставление в полостях тела инородных тел: тампонов, салфеток, хирургических инструментов. Такие нарушения, что совершенно очевидно, могут иметь место только при преступной небрежности.

Гр-ка Ф., 22 лет, поступила в родильное отделение 25.11 с диагнозом: беременность 41 - 42 недели. Врач М. не распознала крупный плод, назначила консервативную профилактическую терапию осложнений предстоящих родов. Роды протекали чрезвычайно вяло, появилась угроза гибели плода. 30.11 произведена операция кесарева сечения, которую выполнил в экстренном порядке хирург Щ. Извлечен здоровый живой ребенок. При операции в брюшной полости оставлена марлевая салфетка, что установлено значительно позже. Выписана женщина в срок. Заживление операционной раны первичным натяжением. В результате оставления в брюшной полости салфетки развились грозные осложнения - фибринозно-гнойный перитонит, поддиафрагмальные и межпетельные абсцессы. 14.12 больная по СП доставлена в больницу, где в срочном порядке выполнена операция - лапаротомия, дренирование брюшной полости, экстирпация матки с левыми придатками и правой трубой, удаление инородного тела, санация брюшной полости. После этого последовало длительное лечение, неоднократные операции. К лету следующего года больная выздоровела, тем не менее ей установлена II группа инвалидности.

По заключению экспертов, вред здоровью, причиненный гр-ке Ф. при оказании ей медицинской помощи, заключающийся в оставлении в брюшной полости марлевой салфетки при операции кесарева сечения, квалифицируется как тяжкий по признаку опасности для жизни

(подп. 20.29 Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, 1996 г. Врачами родильного отделения не распознан крупный плод, хотя об этом имеется запись в карте женской консультации, а также в обменной карте, не оценено должным образом состояние роженицы, не принято соответствующих мер к лечению слабости родовой деятельности, что привело к дискоординации родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, отсюда появились прямые показания к родоразрешению путем кесарева сечения. С указанными выше недостатками развившиеся у женщины осложнения прямо причинно не связаны. Причиной развившихся осложнений явилось оставление в брюшной полости марлевой салфетки во время операции кесарева сечения. Ответственность за это действие (либо бездействие - неудаление салфетки) лежит на хирурге, но не на операционной сестре.

Отвечая на вопрос постановления, эксперты указали, что произведенная во время операции экстирпация матки и труб была единственной возможностью спасения жизни женщины, это удаление с научной точки зрения является оправданным, так как удален источник инфекции.

Следующий экспертный случай показывает, что доказательства оставления инородного тела при операции не всегда просты.

У гр-ки Т. после родоразрешения кесаревым сечением 04.02 в сентябре того же года возникло патологическое состояние - воспалительный процесс в клетчатке передней брюшной стенки и в предпузырном пространстве, позднее сформировавшийся в абсцесс. После операции 05.10 - вскрытия абсцесса - на месте операционной раны образовался свищ. При повторной операции по иссечению свища 03.12 в свищевом ходе обнаружена капроновая лигатура длиной 5 см, В связи с незаживлением свища 22.01 следующего года гр-ке Т. произведена третья операция, при которой в предпузырном пространстве обнаружено инородное тело - инкапсулированный марлевый тампон. Выводы экспертов (экспертиза по определению суда при рассмотрении гражданского иска гр-ки Т. к родильному медицинскому учреждению): медицинских данных о времени оставления в предпузырной клетчатке инородных тел - капроновой лигатуры и марлевого тампона - не имеется. По этой причине решение вопроса о наличии прямой причинной связи между заболеванием - абсцессом предпузырной клетчатки с последующим послеоперационным свищом и оставлением ранее инородных тел - не представляется возможным... На основании медицинских данных конкретное решение вопроса о времени оставления в предпузырной клетчатке инородных тел, т. е. при какой из трех операций оставлены инородные тела, невозможно из-за отсутствия четких научных критериев.

Первая версия - оставление марлевого тампона при кесаревом сечении 04.02 - представляется маловероятной по следующей причине: при этой операции, далее при наличии спаечного процесса в полости малого таза вследствие давней операции (шесть лет назад) не происходит проникновения в предпузырную клетчатку. Этот вариант тем не менее нельзя считать полностью исключенным при условии каких-либо изменений техники и хода типичной операции кесарева сечения.

Объем второй операции 05.10 и объем третьей операции 03.12 не исключают применения марлевых тампонов в данной зоне и, следовательно, предположительно, их оставления в предпузырной клетчатке. Гистологическое исследование образовавшейся капсулы вокруг инородного тела обнаружило формирование гиалиновой ткани, что, по литературным данным, позволяет указать срок ее формирования - не менее 1 - 1,5 месяца и более. Из этого следует, что данный вопрос на основании медицинских данных не имеет конкретного решения... Воспаления подкожной клетчатки в послеоперационном периоде в области заживших операционных ран могут возникать от различных причин при условии внесения инфекции. При этом существенное значение имеют такие факторы, как наличие очагов воспаления в организме, иммунный статус организма, внешние воздействия, сопровождающиеся инфицированием неокрепших рубцов, и др. Инородные тела небольших размеров в подкожной клетчатке, в основном, об- растают фиброзной тканью, которая несколько позднее преобразуется в грануляционную ткань - инкапсулируется. При внесении извне или из какого-либо очага воспаления в организме инородные тела могут становиться условием, способствующим развитию местного воспаления. Инфицированные инородные тела сами являются источником инфекции и быстро, в течение считанных дней, могут приводить к различным осложнениям воспалительного характера... Постоянная утрата общей трудоспособности у гр-ки Т. не наступила. Процент утраты трудоспособности устанавливается только при стойкой утрате общей трудоспособности... Вне зависимости от времени оставления марлевого тампона и капроновой лигатуры в предпузырной клетчатке это является грубым дефектом медицинской помощи.

Следующее экспертное наблюдение демонстрирует причинение смерти по неосторожности при несоблюдении действующей официальной инструкции. Подготовка и издание инструкции вытекают из необходимости предупредить частые осложнения, приводящие к неблагоприятным исходам. Инструкция содержит научно- практические рекомендации, она составляется на основании обобщения опыта не одного человека и не одной ситуации. Готовят инструкцию высококвалифицированные специалисты, она утверждается руководителем управления здравоохранением. Однако некоторые считают, что работа строго по инструкции снижает творческую деятельность. Правильно этому возражает юрист А.Н. Савицкая, отмечая, что на короткой дистанции лечебного марафона она (инструкция) бывает необходима, но не заменяет мышления врача, его мастерство и инициативу на протяжении всего лечебного процесса.

В частности, инструкция по переливанию крови содержит ряд положений, которые нередко нарушаются, и почти ежегодно в практике Бюро СМЭ РО встречаются случаи неблагоприятных исходов по этой причине. Вот такое наблюдение:

25.12 в гинекологическое отделение ЦРБ поступила гр-ка С. с жалобами на общую слабость, боли внизу живота. Установлен диагноз: прервавшаяся трубная беременность. При пункции заднего свода получена кровь. В 09.45 - 11.15 выполнена операция - лапаротомия, левосторонняя сальпингэктомия, реинфузия. В полости малого таза 1200 мл крови. В 16.00 в связи с явными признаками анемии проводится переливание донорской крови. 26.12 в 21.30 констатировано крайне тяжелое состояние больной: удушье, АД = 80/50. Пульс частый, нитевидный. Со слов дежурной медсестры, больной перелито 400 мл донорской крови (на флаконе нет маркировки). Результата анализа группы крови и Р- (резус-) фактора донора в истории болезни нет. Срочные реанимационные мероприятия неэффективны. 26.12 в 22.45 больная С. скончалась.

Выводы экспертов: смерть гр-ки С. наступила от гемотрансфузионного шока, развившегося в результате переливания несовместимой крови по антигенам АВО. Жизненных показаний для переливания цельной крови не было, так как женщине во время операции проведена реинфузия 1000 мл собственной крови. Состояние женщины не было угрожающим по кровопотере. Переливание крови проведено с грубыми нарушениями Инструкции, утвержденной Минздравом СССР в 1982 г. Переливанию подлежит только одноименная по группе и Р- фактору цельная кровь и ее компоненты. Переливание произведено не лечащим врачом, как положено по Инструкции, а медицинской сестрой. Врач не удостоверился в пригодности донорской крови для ее переливания и не убедился в идентичности обозначения группы крови, Р-фактора донора и больной. Донорская кровь не исследована на СПИД, гепатиты, сифилис. Не выполнены пробы на совместимость в отношении крови донора и больной. Не проведена биологическая проба на индивидуальную совместимость крови донора и больной. Кроме того, не выполнены требования по ведению медицинской документации, связанной с переливанием. Вывод о наличии неодногруппной крови донора и реципиента подтверждается результатами исследований крови донора и крови из донорского флакона. Кроме того, не организовано посттрансфузионное наблюдение за больной, что не позволило своевременно выявить посттрансфузионное осложнение и принять должные лечебные меры. Смертельный исход в данном случае обусловлен действиями медицинских работников, прямо причинно связан с грубыми нарушениями приказов и инструкций по переливанию крови. Несвоевременная диагностика посттрансфузионного осложнения предопределила неэффективность проводимых с опозданием лечебных, а позднее - реанимационных мероприятий. Квалифицируя тяжесть вреда здоровью, причиненного гр- ке С., эксперты указали, что он является тяжким по признаку опасности для жизни. Эта опасность в данном случае реализована. В порядке ответа на поставленный вопрос экспертами указано, что при первом вызове 24.12 в 20.00 фельдшер СП больную гр-ку С. не обследовала, не установила диагноз прервавшейся трубной беременности или вообще какой-либо патологии, не обеспечила консультацию соответствующего специалиста, не доставила больную в стационар с целью госпитализации. Эти недостатки в работе СП не находятся в прямой причинной связи со смертью. Однако отсрочка в госпитализации привела к большому объему кровопотери, что утяжелило состояние больной, а также косвенно обусловило выбор метода лечения - гемотрансфузию.

Мы привели ряд экспертных наблюдений, а также выдержки из выводов экспертов в качестве примеров, в которых объективная сторона преступления выражалась в грубой неосмотрительности и невнимательности медицинского работника и приводила к смерти потерпевшего, находящейся в прямой причинной связи с конкретным действием медицинского работника. Причем приведенные выше случаи прямо связаны именно с неосторожными действиями, причиненными по самонадеянности или преступной небрежности, когда лицо не предвидело наступления тяжких последствий своих действий, хотя должно было и могло их предвидеть. Но квалифицированный вид такого преступления имеет место также и при других формах ненадлежащего врачевания, т. е. в случаях, когда профессиональные обязанности медицинского работника полностью или частично не отвечают официальным требованиям и правилам.

Ниже приведем менее очевидные примеры неосторожного причинения смерти, когда бездействие, запоздалые и совершенные не в полном объеме действия привели к неблагоприятному исходу. Эти случаи могут проходить незамеченными даже с точки зрения потерпевшей стороны, особенно при наличии опасных для жизни повреждений или развившихся угрожающих жизни состояний. Это имеет место также тогда, когда было нанесено умышленное опасное для жизни телесное повреждение, и виновное в нанесении телесного повреждения лицо кажется виновным и в насту- плении смерти, отвлекая от необходимости оценки результатов медицинской помощи, а также ее правильности и своевременности. В этом отношении интерес представляет следующее наблюдение.

Гр-ке П., 31 года, причинено ножевое ранение шеи, повлекшее смерть потерпевшей. В судебном заседании подсудимый Б. свою вину в причинении смерти не признал и показал, что после нанесения случайного ножевого ранения якобы 09.09 - 10.09 он вызвал скорую помощь, которая не оказала правильную медицинскую помощь. Лишь спустя 7 суток, после второго вызова СП гр-ка П. была госпитализирована. Повторная комиссионная экспертиза назначена судом по представлению адвоката подсудимого. Из заключения эксперта по исследованию трупа и медицинской карты стационарного больного следует, что у гр-ки П. имелось колото-резаное ранение шеи спереди, проникающее в левую плевральную полость, с повреждением по ходу раневого канала пищевода, с последующим гнойным воспалением органной и пристеночной плевры, сердечной сорочки, левосторонним пиотораксом, гнойной пневмонией. Из материалов дела: до 16.09 вызовов к гр-ке П. не зарегистрировано. 16.09 к гр-ке П. выезжала врач СП М. Из ее показаний в суде: "16.09 около 9 часов, когда приехали на место вызова, там была молодая женщина 30 -32 лет, женщина лежала на кровати, от нее шел запах алкоголя, она была в сознании, жаловалась на боли в области живота. Побоев тело не имело, при надавливании на живот боли не чувствовала. Я обратила внимание, что у нее "сифонит" голос, т. е. речь такая, как в горло вставлена трубочка. На вопрос, болит ли у нее горло, она сказала, что горло не болит. Осмотрев горло П., раны не обнаружила и посоветовала обратиться к ЛОР-врачу. Почему не увидела ранение горла, сказать не могу. Во время осмотра П. не говорила, что ей нанесли ножевое ранение. Надобности в госпитализации, я посчитала, нет необходимости..." Из показаний врача скорой помощи X.: "17.09 в 12 часов у нас был вызов. В летней кухне на кровати лежала женщина лицом вверх. Говорила она плохо. На вопрос, что у нее болит, П. ответила, что все. При разговоре у нее был слышен из горла свист. Я осмотрел ее и обнаружил на горле ножевое ранение трахеи... так как она находилась в тяжелом состоянии, ее необходимо было срочно госпитализировать, что я и сделал". Выводы экспертов: 1. Смерть гр-ки П. наступила от колото- резаного ранения шеи, проникающего в левую плевральную полость с повреждением боковой стенки пищевода, что осложнилось гнойным воспалением мягких тканей по ходу раневого канала, гнойным плевритом, медиастинитом, пневмонией, приведшими к тяжелой интоксикации, острой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности. Наступление смерти гр-ки П. обусловлено характером и тяжестью нанесенного телесного повреждения. Задержка в оказании квалифицированной медицинской помощи потерпевшей П. обусловлена нераспознанием бригадой СП колото-резаного проникающего ранения шеи при осмотре ее 16.09., что отсрочило ее госпитализацию и проведение хирургического лечения более чем на сутки. Указанный недостаток в оказании медицинской помощи (практически, неоказание помощи) сыграл отрицательную роль в наступлении смертельного исхода. Однако между этим недостатком и наступившей смертью нет прямой причинной связи...

Случай обращает внимание тем, что опытный врач - стаж на СП 12 лет - не выполнила своих профессиональных и должностных обязанностей, что отмечалось в судебном заседании. Сведений о вынесении судом частного определения, мерах административного воздействия в отношении врача М. не имеется. Между тем есть все основания полагать, что в действиях (бездействии) этого врача есть признаки преступления - неоказания помощи лицом, обязанным оказать ее по закону.

Следующее наблюдение показывает ответственность и самого больного за наступившие последствия. Это особенно важно, когда отношение больного к себе и своей болезни сочетается с недостатками в терапии.

Гр-н П., 22 лет, обратился в поликлинику 12.07 с абсцессом верхней губы и высокой температурой. Болен три дня, но к врачу не обращался. Лечился дома самостоятельно. Сразу же госпитализирован в хирургическое отделение. Диагноз: абсцедирующие фурункулы верхней губы, осложненные флегмоной верхней губы слева. Через 2 часа после поступления под местной анестезией выполнена операция - вскрытие флегмоны, вскрытие фурункула. Назначена антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. 15.07 начато лазерное облучение крови. Ежедневно проводились перевязки. 21.07 в связи с тяжестью состояния переведен в реанимационное отделение, где продолжена интенсивная терапия. 25.07 больной умер.

При патологоанатомическом исследовании трупа установлено, что причиной смерти явился сепсис в форме септикопиемии, входные ворота сепсиса - фурункулы верхней губы, осложнившиеся флегмонозным воспалением мягких тканей с последующим развитием сепсиса. По жалобе матери на неправильное лечение прокуратурой назначена судебно-медицинская экспертиза. В выводах экспертами указано: тактика хирургического лечения была, в основном, правильной. Однако оперативные вмешательства такого рода следует выполнять не под местной анестезией, а под внутривенным наркозом, что ограничивает распространение воспалительного процесса. В медикаментозном лечении гр-на П. имели место следующие недостатки: антибиотикотерапия в случаях острых воспалений проводится после определения чувствительности микрофлоры к различным антибиотикам. Судя по результату посева отделяемого из очага воспаления (от 12.07, результат датирован 16.07) микрофлора была нечувствительной к гентамицину и ряду других антибиотиков. Гр-н П. получал гентамицин, поэтому антибактериальное лечение было неэффективным. Следовало применять иные антибиотики широкого спектра действия. При нарастании явлений сепсиса следовало выполнить иммунограмму, назначить иммуностимуляторы. Количество вводимых дезинтоксикационных средств, витаминов, антикоагулянтов было недостаточным. Летальному исходу способствовали: запоздалое обращение за медицинской помощью, злокачественное течение фурункулов с развитием флегмоны верхней губы, затем сеп- тикопиемии с множественными септическими очагами, снижение иммунной реактивности организма на фоне очагового туберкулеза легких, недостатки в медикаментозном лечении. Своевременное и в полном объеме проведенное интенсивное лечение гр-на П. могло снизить вероятность развития осложнений и смертельного исхода.

Особую острую реакцию общественности вызывают недостатки медицинской помощи при оказании ее детям, в том числе новорожденным. Следующее экспертное наблюдение демонстрирует случай причинения смерти по неосторожности в отношении новорожденного ребенка. Экспертиза выявила обилие недостатков медицинской помощи, которые находятся в прямой причинной связи со смертью.

Гр-ка К., 22 лет, переведена из отделения патологии беременных (гестацион- ный пиелонефрит) в родильное отделение. Решено провести индуцированные роды. 19.03 в 08.10 - амниотомия. Стимуляция окситоцином. 19.03 в 09.00 началась родовая деятельность. К 13.00 проявились признаки слабости родовой деятельности. К этому же времени выявились признаки клинического несоответствия размеров головки плода и малого таза. Роды завершены кесаревым сечением. В 14.45 извлечен живой мальчик массой 3500 г, длиной 55 см с оценкой по шкале Апгар 8 - 9 баллов. В связи с "объемной сочной " пуповиной последняя вместо наложения зажимов перевязана двойной шелковой нитью. Ребенок помещен в палату новорожденных. В 17.10 медицинская сестра Д. обнаружила у ребенка кровотечение из культи пуповины в результате ее сокращения и ослабления лигатуры. Кровопотеря оценена в 130 мл. В 17.30 произошла остановка сердца и дыхания. Реабилитационные мероприятия привели к восстановлению сердечной деятельности и дыхания. Проводилась массивная медикаментозная терапия, в том числе инфузионная. 21.03 в 14.40 констатирована смерть ребенка. Судебно-медицинский эксперт, исследовавший труп, установил, что причиной смерти явилось "острое обильное кровотечение из пупочных сосудов, осложнившееся развитием тяжелейшего геморрагического шока". Выводы экспертов, исследовавших материалы дела по постановлению прокуратуры в связи с жалобой на неправильное лечение: 1. По данным истории развития новорожденного, медицинская помощь ребенку гр-ки К. оказана в полном объеме, но несвоевременно. 2. Врач-анестезиолог Ч., вызванный к новорожденному, при осмотре в 17.15 недооценил тяжесть состояния ребенка и объем кровопотери (70 мл вместо 130 мл) и с опозданием на 15 мин начал проводить лечебные мероприятия по восполнению объема циркулирующей крови и борьбе с развившимся геморрагическим шоком, тогда как эти состояния должны быть ликвидированы немедленно, в связи с тем что эти патологические состояния являются основными, определяющими тяжесть состояния ребенка. Эксперты отмечают, что реанимационные мероприятия оказались неэффективными вследствие того, что ко времени их проведения уже сформировались необратимые изменения в органах и системах организма новорожденного, вызванные кровопотерей и шоком... При оказании мед. помощи новорожденному... имели место серьезные недостатки: технически неправильно выполненная акушеркой Ч. манипуляция перевязки пуповины, повлекшая кровотечение из кровеносных сосудов пуповины; несвоевременно выявленные медсестрой Д. признаки массивного кровотечения из пуповины. Эти недостатки медицинской помощи находятся в прямой причинной связи со смертью ребенка.

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос об установлении причинной связи между действиями (бездействием) медицинских работников, патологией, в связи с наличием которой и потребовалась та или иная медицинская помощь, и наступив- шей смертью. Довольно широко встречается мнение, в том числе среди медиков, которое они, правда, высказывают только в своей среде, что, дескать, получил человек травму, а дальше - от Бога, удалось вылечить - хорошо, не удалось - опять- таки, все от Бога, все вылечить невозможно.

Да, смерть всегда наступает от заболевания, в том числе при травматической болезни. Однако при таком подходе грубо нарушаются конституционные права граждан на медицинскую помощь, нарушаются установленные стандарты медицинской помощи. Кроме того, при таком взгляде на вещи очевидно разделение больного с его болезнью и врача. В условиях развитой системы современного здравоохранения врач, вся система здравоохранения - непременные участники процесса лечения, в котором связаны единой цепью и больной с его страданием, и каждый врач, принимающий участие в лечении конкретного человека, несущий ответственность за свою работу. Большинство врачей отдают делу восстановления здоровья и сохранения жизни больных все силы, используют все современные медицинские возможности полностью. Не вызывают сомнений при определении причинной связи случаи, когда медицинским работником по неосторожности причиняется травма - повреждение вены и легкого иглой при катетеризации, оставление инородного тела в полости тела с последующим нарушением местного кровообращения, некрозом тканей, воспалением и др., передозировка лекарственного препарата и т. п. Здесь налицо прямая причинная связь. Большие сложности в определении такой связи имеют место при сочетании выраженной патологии (травмы, заболевания) с запоздалой диагностикой, неадекватной терапией, различными недостатками в терапии. При экспертной оценке такого рода случаев учитываются своевременность и полнота диагностики, своевременность и полнота лечения, коррективы по ходу развития болезни и другие факторы. При использовании всех возможностей медицинской науки и практики с учетом возможностей конкретных медицинских учреждении мы можем сделать вывод, что в этом случае врачами сделан максимум возможного, а смерть обусловлена характером и тяжестью патологического процесса. В других случаях, когда врач имел возможности для оказания медицинской помощи в надлежащем объеме, но не выполнил своих профессиональных и должностных обязанностей по зависящим от него причинам, вопрос о наличии причинной связи между действием врача и смертельным исходом решается с учетом не только характера патологии, но и с оценкой действий врача. В такого рода случаях можно говорить о совокупном влиянии двух факторов - как самого патологического процесса, так и о неблагоприятном воздействии фактора медицинского вмешательства (бездействия).

Части 2 - 4 ст. 118 УК РФ "Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности" под субъектом преступления имеют в виду лицо, ненадлежащим образом исполняющие профессиональные обязанности.

Под ненадлежащим врачеванием понимают действия, не отвечающие полностью или частично требованиям и предписаниям, современным научным представлениям медицинской науки и практики. При этом важен факт вредных для конкретного человека и, следовательно, для общества последствий ненадлежащего врачевания. Как и иное неосторожное действие, оно может быть следствием легкомыслия, самонадеянности и небрежности медицинского работника, когда лицо, ответственное за диагностику и лечение, не предвидело возможности наступления таких по- следствий в результате своих действий или бездействия, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности могло бы их предвидеть, а в соответствии с функциональными обязанностями - должно.

Неосторожные действия врачей могут выражаться в недостаточном обследовании больного и невыполнении специальных исследований, несвоевременной госпитализации и преждевременной выписке, недостаточной подготовке и небрежном выполнении хирургических операций или манипуляций, небрежном уходе и наблюдении за больными, в несоблюдении медицинских инструкций и правил, небрежном применении лекарств и ведении истории болезни или других медицинских документов, в дефектах организации медицинской помощи, в невежественных действиях. Иногда проявление небрежности может выразиться не в одном, а в нескольких недостатках.

Из различных причин ненадлежащего врачевания чаще других, особенно у специалистов хирургического профиля, встречаются недостаточная подготовка и небрежное выполнение операций и различных манипуляций, проводимых с диагностической или лечебной целью. Несоблюдение правил, неумение, невнимательность, неосторожность иногда приводят к неблагоприятному исходу, превышающему по своей тяжести само заболевание. Вот пример.

Гр-н К. поступил в крупную городскую больницу в связи с причиненным ему ножевым ранением груди слева. В приемном покое произведена катетеризация правой подключичной вены, начата инфузионная терапия. Произведена операция - торакотомия, при которой выявлено, что ранение является проникающим, но без повреждения органов. Выявлен источник кровотечения - межреберная артерия, которая была лигирована. Через 5 часов после завершения операции в ночное время состояние больного резко ухудшилось. Несмотря на принимаемые лечебные меры, он умер. При судебно-медицинском исследовании трупа было выявлено сквозное повреждение иглой подключичной вены и купола плевры. В правой плевральной полости до 1,5 л инфузионной жидкости, смешанной с кровью, кроме того, имело место повреждение ветви общего грудного лимфатического протока. Причина смерти больного К. - дыхательная недостаточность вследствие ателектаза легкого, обусловленного гидро-гемо-хилотораксом, причина которого - сквозное повреждение подключичной вены, ветви грудного лимфатического протока и купола плевры.

Чаще подобное техническое нарушение при катетеризации подключичной вены наблюдается при лечении детей, у которых просвет сосудов и расстояние до сердца миниатюрны и требуют особой осторожности.

При проведении хирургических операций иногда остаются инородные тела. Обычно это предметы, используемые при операции: тампоны, салфетки, хирургические инструменты.

Рабочий одного из заводов после третьего вызова "скорой помощи" был доставлен в городскую больницу по поводу сильных болей в боку. В приемном покое, как написала его мать в заявлении в прокуратуру, сын "метался от боли, а врач не мог оторваться от телевизора". Но, обследовав больного, врач принял решение срочно оперировать его, так как заподозрил гнойный аппендицит и начинающийся перитонит. Во время операции диагноз подтвердился, гнойный воспаленный аппен- дикс удален. Однако едва больной поправился, как вновь у него появились тянущие боли в животе, и через три недели его вновь положили в это же отделение. Пришлось вновь делать операцию, уже с диагностической целью. При вскрытии брюшной полости обнаружена марлевая салфетка, под которой был некротизиро- ванный участок кишки и образовался фибринозно-гнойный абсцесс. Удалили 1,5 м тонкой кишки. Потребовалось длительное многомесячное лечение, после которого молодому мужчине установлена II группа инвалидности. Так ненадлежащее врачевание нанесло ущерб здоровью молодого человека, к возмещению которого в те годы в нашей стране не привлекались ни врач, ни лечебное учреждение.

Приведем примеры причинения медицинскими работниками вреда здоровью по неосторожности.

Больной 19 лет во время спортивных соревнований упал и получил перелом обеих костей правого предплечья в средней трети. Через 2 часа ему в травмпункте оказана медицинская помощь наложением гипсовой циркулярной повязки, при этом имеющаяся в области перелома ссадина не была обработана. На следующий день больной обратился к хирургу районной поликлиники с жалобами на резкую болезненность в поврежденной руке. Врач не осмотрела открытую часть руки, объяснила, что боль связана с переломом и скоро пройдет. На третий день больной обратился в ту же поликлинику к другому хирургу. Тот, обратив внимание на отек правой кисти, слегка подрезал гипсовую повязку, чтобы уменьшить давление и посоветовал потерпеть. Следующую ночь больной не спал из-за сильных болей, отек мягких тканей нарастал и распространялся до уровня плечевого сустава. На следующий день другой врач (уже третий после наложения гипса), не сняв повязку и практически не обследовав больного, направил его в хирургическое отделение. В больнице сняли повязку, но реальных лечебных мер не приняли, хотя в истории болезни указали, что рука резко отечная, кожа с цианотичным оттенком. Это была пятница. Решили отложить обследование до понедельника. Лишь на пятый день было произведено вскрытие мягких тканей поврежденной руки, диагностирована анаэробная инфекция. Произведена операция ампутации конечности до уровня средней трети плеча. Так небрежное отношение всех врачей, имеющих отношение к лечению данного больного при трехкратном обращении, привело к тяжкому вреду здоровью по признаку утраты органа. Очевидно, что инвалидность молодого человека объясняется по меньшей мере неосторожностью врачей.

Вот пример причинения врачом вреда здоровью средней тяжести. Оскольчатый перелом левого предплечья был неудачно иммобилизован неопытным врачом. Иммобилизация продолжалась излишне долго, более 3,5 месяцев, в результате чего после завершения лечения была установлена иммобилизацион- ная контрактура локтевого сустава. Это последствие повреждения привело к стойкой ympamе общей трудоспособности в размере 15%, что является квалифицирующим признаком вреда здоровью средней тяжести.

Приводимое ниже наблюдение заслуживает особого внимания.

Пожилой человек прооперирован в МНТК "Микрохирургия глаза" по поводу катаракты. Помутневший хрусталик удален, имплантирован искусственный хрусталик. Для послеоперационного лечения больной обратился в местную поликлинику к врачу-офтальмологу, при этом предъявил выписной эпикриз из МНТК. Бланк выписки стандартный, текст набран на компьютере, нужные сведения либо вписываются, либо графы заполняются путем подчеркивания отдельных слов. В графе "Непереносимость лекарственных средств" были подчеркнуты: пенициллин, стремпомицин. Далее написано: анальгин, димедрол. Не обратив должного внимания на эти записи, врач назначил больному капли для промывания, в состав которых входил димедрол. У больного сразу же возникло тяжелейшее асептическое воспаление, которое позже осложнилось паноф- тальмитом, потребовавшим длительного и мучительного для больного лечения. Результатом стало снижение зрения глазом до 0,1 диоптрии. При экспертной оценке случая было обращено внимание на то обстоятельство, что в результате операции по имплантированию искусственного хрусталика зрение должно было быть восстановлено если не полностью, то близко к единице. До применения назначенного врачом поликлиники лекарства признаков какого-либо осложнения не наблюдалось. Таким образом, развившееся осложнение объясняется применением препарата, в отношении которого у больного имеется индивидуальная непереносимость. Это было указано в документе, представленном врачу. Однако по небрежности последнего лекарство было использовано, что и вызвало тяжелое осложнение. С учетом состояния больного до лечения был сделан вывод, что стойкая утрата общей трудоспособности в связи со снижением зрения составляет 30%, что является признаком причинения вреда здоровью средней тяжести.

Считаем необходимым привести краткие критерии определения степени тяжести вреда здоровью, так как сведения по этим критериям содержатся только в специальной литературе и труднодоступны для врачей общей практики и студентов.

Тяжесть вреда здоровью устанавливается на основании ст. 111, 112 и 115 УК РФ, по которым различают тяжкий, средний и легкий вред здоровью. Вред здоровью и степень его тяжести определяется в соответствии с Правилами определения вреда здоровью. Кратко квалифицирующие признаки тяжести вреда здоровью представлены ниже.

Признаками тяжкого вреда здоровью (ст. 111 УК РФ) являются: опасность для жизни, потеря зрения, слуха, речи, какого-либо органа или его функции; расстройство здоровья, повлекшее стойкую утрату общей трудоспособности более чем на одну треть полную утрату профессиональной трудоспособности; повреждения, вызвавшие неизгладимое обезображивание лица; прерывание беременности; психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Опасный для жизни вред здоровью подразделяется Правилами на две группы. К первой группе относят повреждения, опасность которых для жизни очевидна и возникает сразу после нанесения повреждения, что определяется морфологическим признаками повреждения. К этой группе относятся: -

проникающие в полость черепа ранения, в том числе и без повреждения головного мозга; переломы костей свода и основания черепа (за исключением костей лицевого черепа и изолированных повреждений наружной или внутренней пластинок); -

ушиб головного мозга тяжелой или средней степени при наличии поражения стволовой части; -

переломы и вывихи (подвывихи) шейных позвонков (в том числе без нарушения функции спинного мозга); -

проникающие ранения в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой желез; -

ранения груди и живота, проникающие в полости, в том числе и без повреждения внутренних органов; -

разрыв и открытые ранения некоторых внутренних органов (почек, надпочечников, поджелудочной железы, диафрагмы, предстательной железы); -

ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника, мочеточника, перепончатой части мочеиспускательного канала; -

открытые переломы длинных трубчатых костей, тазобедренного и коленного суставов, двойные и двусторонние переломы костей таза; -

повреждения крупных кровеносных сосудов; -

термические ожоги разной степени в зависимости от размеров пораженной поверхности. Например, ожоги III и IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; ожоги III степени - более 20; ожоги II степени - свыше 30% поверхности тела.

Ко второй группе опасного для жизни вреда здоровью относятся повреждения, вызывающие угрожающее жизни состояние, возникновение которого не обусловлено случайностью, а также заболевания, возникшие от действия различных внешних факторов, осложняющиеся состояниями, представляющими угрозу жизни. К этой группе относятся: -

шок тяжелой степени (III - IV степени) различной этиологии; -

кома различной этиологии; -

массивная кровопотеря; -

острая сердечная и сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения; -

острая почечная и острая печеночная недостаточность; -

острая дыхательная недостаточность тяжелой степени; -

гнойно-септические состояния; -

расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии; -

сочетание угрожающих жизни состояний.

Остальные признаки тяжкого вреда здоровью характеризуются последствиями повреждений. К этой группе признаков относятся: 1.

Потеря зрения. Кроме полной слепоты на оба глаза, к ней относятся состояния, когда острота зрения понижена до 0,04 диоптрии и ниже (счет пальцев на расстоянии 2 м и до светоощущения). 2.

Потеря речи, т. е. утрата способности членораздельно, понятно для окружающих выражать свои мысли, либо потеря голоса. 3.

Потеря слуха (кроме полной глухоты) - состояние, когда разговорная речь слышна только на расстоянии 3 - 5 см от ушной раковины. 4.

Утрата какого-либо органа или его функции. Например, отделение руки выше локтевого или ноги выше коленного сустава или утрата их функции вследствие паралича, потеря только кисти или стопы, как наиболее важных частей конечностей. Повреждение половых органов, приводящие к потере производительной способности, под которой понимают утрату способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию, вынашиванию плода и деторождению. К потере органов относятся удаление одного глазного яблока, языка, одного яичка. 5.

Прерывание беременности (преждевременные роды) независимо от срока, если причины прерывания обусловлены не индивидуальными особенностями организма или заболеваниями, а действиями внешнего фактора. Установление причин прерывания беременности представляет определенную сложность, поэтому в проведении экспертизы участвуют врачи разных специальностей, применяющие дополнительные методы исследования. Иногда для выяснения причины выкидыша проводится стационарное обследование. 6.

К тяжким повреждениям законом отнесено и неизгладимое обезображивание лица, так как в отличие от других частей тела (в том числе шеи) лицо открыто и повреждения на нем невозможно скрыть. Такими повреждениями могут быть рубцы от резаных, рубленых или ушибленных ран, термических или химических ожогов, а также полное или частичное удаление части лица (откушенный или отрезанный нос или ушная раковина, деформация губ или глаз). Вместе с тем некоторые повреждения на лице не обезображивают его, поскольку имеют слабо выраженный характер или расположены так, что заметить их практически невозможно (например, скрыты прической или морщинами).

Обезображивание - понятие не медицинское, а эстетическое, поэтому для его установления не требуется судебно-медицинская экспертиза, органы расследования и суд в состоянии это определить самостоятельно. Одно и то же повреждение у мужчины и женщины, у старого и молодого человека производит, как правило, неодинаковое впечатление на окружающих. Поэтому их оценка в этой части может быть различной.

Проводя экспертизу такого повреждения, эксперт не устанавливает наличие обезображивания, а констатирует результат заживления повреждения, подробно описывая его, определяет характер, тяжесть вреда здоровью без учета локализации, предмет, которым нанесено повреждение, и давность причинения. Отличительная черта такой экспертизы - решение вопроса о возможной изгладимости повреждения.

Изгладимостью называют возможность обратного развития вследствие естественных процессов заживления и рассасывания (уменьшения, размягчения, ослабления цвета повреждения), при котором повреждение становится малозаметным (например, под влиянием физиотерапевтических процедур).

К неизгладимым относятся повреждения, которые в случае обезображивания классифицируются как тяжкий вред здоровью (т. е. те, которые устраняются только с помощью хирургической косметической операции либо вовсе не могут быть устранены).

Таким образом, при повреждении лица после установления неизгладимости эксперт, ссылаясь на это, не выносит окончательного решения по вопросу о степени тяжести вреда здоровью. Но на тот случай, когда судом не будет установлено обезображивание, следует на основании других признаков (например, длительности расстройства здоровья) указать, к какой тяжести вреда здоровью относится повреждение. 7.

Психическое расстройство, наркомания, токсикомания. Нарушение психического равновесия - одна из причин инвалидности, снижения стойкой утраты трудоспособности, критерий тяжкого вреда здоровью.

Решая вопрос об отнесении вреда здоровью к тяжкому по признаку, названному в п. 7, эксперт принимает во внимание не употребление наркотиков или токсических веществ с немедицинскими целями, а уже сформировавшуюся болезнь.

Установление психического расстройства, его диагноза, причинной связи с полученным воздействием осуществляется судебно-психиатрической экспертизой, тяжесть вреда здоровью определяется психиатрами и судебно-медицинскими экспертами. Так же поступают при определении наркомании и токсикомании, проводя судебно- наркологическую или судебно-токсикологическую экспертизу. При определении тяжести вреда здоровью проводится судебно-медицинская экспертиза с участием нарколога или токсиколога. 8.

К тяжкому вреду здоровью относятся также и повреждения, заболевания и патологические состояния, которые повлекли за собой стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или полную утрату профессиональной трудоспособности. После установления признаков стойкой утраты общей трудоспособности, что не всегда очевидно и требует дополнительных исследований, при проведении экспертизы определяется размер утраты. При этом пользуются специальности "таблицей процентов утраты трудоспособности в результате различных травм". С целью установления судами размера причиненного ущерба здоровью и возмещения утраченного заработка определяется степень утраты профессиональной трудоспособности. При этом пользуются специальным Положением, утв. Правительством РФ (от 24.10.00 № 792).

Средний вред здоровью (ст. 112 УК РФ) устанавливается после исключения признаков опасности для жизни и других последствий, указанных в ст. 111 УК РФ. Учитываются два критерия:

1. Длительность расстройства здоровья - временная утрата трудоспособности на срок более трех недель (21 день). Часто это различные переломы костей: стопы, кисти, нижней челюсти, ключицы, ребер, закрытые переломы трубчатых костей. Длительность такого расстройства здоровья всегда превышает 21 день, и эксперт может не дожидаться окончания лечения, чтобы определить тяжесть нанесенного здоровью вреда. Если же это раны, то надо выяснить особенности и проследить за лечением и исходом. Как отмечалось, с этой точки зрения эксперт критически оценивает медицинские документы. Известны случаи необоснованного продления времени лечения либо длительности пребывания на лечении, обусловленные не харак- тером самой травмы, а сопутствующими заболеваниями, не связанными с травмой. С другой стороны, по разным причинам, в том числе в связи с отказом самого потерпевшего от лечения или получения листка нетрудоспособности, официальные документы иногда занижено удостоверяют продолжительность лечения.

2. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности, под которой следует понимать стойкую утрату трудоспособности от 10 до 30% включительно. С судебно-медицинской точки зрения, в соответствии с приказом Минздрава России "О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз", стойкой утратой трудоспособности следует считать также и длительность расстройства здоровья свыше 120 дней с учетом последствий травмы, например при некоторых переломах костей. Методика и порядок определения размеров стойкой утраты трудоспособности будут рассмотрены далее.

В санкции ст. 112 УК РФ указано, что виновное лицо наказывается ограничением свободы до четырех лет либо лишением свободы до 2 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет и без такового.

В разбираемой главе есть еще статьи, по которым медицинские работники могут привлекаться к уголовной ответственности, подобные преступления встречаются значительно реже рассмотренных нами выше.

Средний вред

Оскольчатый перелом левого предплечья был неудачно иммобилизован неопытным врачом. Иммобилизация продолжалась излишне долго, более 3,5 месяцев, в результате чего после завершения лечения была установлена иммобилизацион- ная контрактура локтевого сустава. Это последствие повреждения привело к стойкой ympamе общей трудоспособности в размере 15%, что является квалифицирующим признаком вреда здоровью средней тяжести.

Это ст. 120 УК РФ "Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации". Совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения, наказывается лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. Отягчающим обстоятельством являются те же действия в отношении заведомо виновного лица, находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или служебной зависимости, а также в случаях зависимости пациента от медицинского персонала. Комментарий УК РФ (1998) поясняет, что согласно этой статье не имеет значения, по отношению к какому органу или ткани допущено принуждение. Преступление считается оконченным независимо от того, удалось ли виновному принудить человека к пожертвованию органов или тканей.

Подробно правовая проблема трансплантации органов и тканей рассматривалась нами в связи с изложением Закона РФ от 22.12.92 № 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" и ст. 47 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Как и предыдущая, ст. 122 "Заражение ВИЧ-инфекцией" впервые появилась в последнем Уголовном кодексе РФ (1997). В ней имеется в виду и уголовная ответственность медработника за действия, приведшие к заражению ВИЧ-инфекцией.

Известно, что заражение неизлечимой ВИЧ-инфекцией в последние годы представляет большую опасность, поэтому УК РФ в ст. 122 предусматривает уголовную ответственность лица, знавшего о своей болезни и заразившего другого человека либо поставившего его в опасность заражения ВИЧ-инфекцией. Часть 4 этой статьи субъектом преступления считает врача или медицинскую сестру, которые в результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей заражают пациента. Это может быть выражено в результате несоблюдения инструкции, правил предосторожности при переливании крови или ее заменителей, различных инъекций, операции или иной хирургической манипуляции. Ненадлежащее врачевание, приведшее к заражению лица ВИЧ-инфекцией или поставившее его в опасность такого заражения, наказывается лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет.

Известны примеры заражения СПИДом детей в лечебных учреждения городов Элисты, Шахты, Ростова-на-Дону.

Приведем пример судебно-медицинской экспертизы, в которой источник заражения ВИЧ-инфекцией не был установлен в связи с невыполнением ни в период беременности, ни при поступлении в родильное отделение обязательного исследования крови женщины. Именно это нарушение позволило суду удовлетворить иск женщины.

В родильном отделении больницы у женщины 31 года 24.07развилось осложнение родов - разрыв матки, гематома параметрия с обильной кровопотерей, оцененной в 3700 мл, геморрагический шок 4 ст. Родильнице проводилась массивная трансфузионная терапия, в том числе прямое переливание крови от пяти доноров. После проведенного лечения женщина в удовлетворительном состоянии выписана из родильного отделения 06.08. После выписки каких-либо манипуляций, в том числе внутривенных инъекций, женщине не проводилось. В мед. документации зафиксировано обращение ее за медицинской помощью с жалобами на повышение температуры, боли в горле, сыпь на коже. В общем анализе крови лимфоцитоз до 53%. Диагноз: ОРЗ, аллергический дерматит. Гипертермия продолжалась несколько недель. 03.04 следующего года исследованием крови у женщины обнаружены антитела к ВИЧ-инфекции, уставлен диагноз: ВИЧ-инфекция ст. 2В, лимфаденопатия. При очередном плановом профилактическом обследовании медперсонала родильного отделения больницы, где проходили роды у женщины, у одного из ее доноров, врача Н., были обнаружены антитела к ВИЧ-инфекции. От этого донора родильнице в свое время было перелито напрямую 400 мл крови. Данных о наличии у донора Н. антител к ВИЧ-инфекции на момент переливания крови не было. Во время беременности женщины и при поступлении ее в родильное отделение исследования на ВИЧ не проводились, несмотря на обязательность этого исследования. Анализ медицинских документов выявил наличие у донора Н. ретровирусного синдрома с 01.08 предыдущего года - повышение температуры, сыпь на коже, лимфадено- патия (лимфоцитоз 57%). Установленный тогда диагноз: ОРВИ. Клиническая картина заболевания женщины соответствует клинической картине заболевания врача-донора - больна с 09.08. С учетом клинической картины заболеваний, развившихся и у женщины и у ее донора, следует полагать, что они могут трактоваться как острый ретровирусный синдром после инфицирования ВИЧ. Из этого следует предположить, что донор мог быть инфицирован в период с 10.07по 20.07, а женщина - с 18.07по 25.07.

Эксперты отметили, что выявить ВИЧ-инфекцию в первые 2 - 3 недели от момента заражения до развития острого ретровирусного синдрома даже при использовании комплекса современных методов диагностики чрезвычайно сложно. С учетом изложенного, а также анализируя современные возможности диагностики, эксперты не могут однозначно решить вопрос об источнике, путях и времени заражения ВИЧ-инфекцией женщины, так как не имеется данных об исследованиях ее крови на ВИЧ-инфекцию ни в период беременности, ни при поступлении в родильное отделение. В то же время эксперты не могут исключить возможность заражения женщины ВИЧ-инфекцией при прямом переливании крови 25.07, проведенном по абсолютным жизненным показаниям. Случай характерен грубым нарушением приказа об обязательности исследований на ВИЧ-инфекцию, наглядно демонстрируя правовые последствия нарушений приказа. Несмотря на очевидность спасения женщины, самоотверженные действия медперсонала по ее спасению, суд принял решение в пользу истицы.

Следует заметить, что ст. 121 "Заражение венерической болезнью" при аналогичных условиях подозрения в виновности медработника не предусматривает его субъектом преступления, по-видимому, ввиду отсутствия таких случаев в практике. Однако в случае этого он может быть обвинен по ст. 118 за причинение среднего или тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Статья 124 УК РФ предусматривает, что неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или специальными правилами, считается преступлением, если это повлекло причинение средней тяжести вреда здоровью либо (ч. 2) если неоказание помощи больному повлекло тяжкий вред здоровью больного или его смерть.

Субъектом этого преступления является не только врач, но и фельдшер, медсестра, акушерка. Следует иметь в виду, что по этой статье виновный действует не умышленно, а по неосторожности, т. е. по легкомыслию или небрежности.

Неоказание помощи может выражаться в бездействии или отказе произвести необходимые медицинские манипуляции, в сокрытии своей профессии и т. п. Статья 124 УК РФ подчеркивает, что неоказание помощи больному без уважительных причин касается лица, обязанного ее оказывать по закону. Естественно, что речь идет здесь в первую очередь о враче. К уважительным причинам не относятся: отказ врача выехать к больному в праздничные и выходные дни, в нерабочее время или в период отпуска, если речь идет о скорой или неотложной помощи. И уж никак не могут считаться уважительными причинами неприязненные личные отношения с пациентом или, например, межнациональные отношения. Известно немало примеров самоотверженности и честного выполнения долга врача при спасении жизни даже врагу.

Уважительные причины неоказания помощи больному, естественно, также имеют место. Это, например, болезнь самого врача или когда он убежден в отсутствии необходимости срочной помощи при хроническом заболевании, когда врач в это время оказывает помощь более тяжелому больному; когда у него нет инструментария или лекарственного средства для оказания конкретной помощи. К уважи- тельным причинам относятся условия стихийного бедствия, угрожающие жизни самого врача.

Врач, в том числе находящийся на пенсии, обязан оказать первую помощь в любом случае, даже если перед ним больной "не его профиля", а затем организовать вызов соответствующего специалиста или доставить больного в специализированное медицинское учреждение.

Наказанием за неоказание медицинской помощи, повлекшим за собой вред здоровью средней тяжести, является штраф от 50 до 100 минимальных зарплат или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного месяца, либо исправительные работы на срок до одного года, либо арест на срок от 2 до 4 месяцев. Если же это деяние повлекло смерть больного или причинило тяжкий вред здоровью - виновный наказывается лишением свободы на срок до 3 лет с лишением права заниматься определенной деятельностью или занимать определенные должности на срок до 3 лет или без такового.

К профессиональным преступлениям медицинских работников в первую очередь следует отнести неоказание помощи больному. При получении диплома врач дает предусмотренную законом клятву "честно выполнять свой врачебный долг, быть всегда готовым оказать медицинскую помощь". К обязанностям врача общей практики, в частности, относится "оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях" (приказ Минздрава России от 26.08.92 № 237), когда больной не может быть доставлен в лечебное учреждение. К таковым А.П. Громов относит: а) патологические роды, б) отравления, в) опасные для жизни кровотечения, г) тяжелые ранения, д) появление эпидемических заболеваний.

Таким образом, врач обязан оказывать помощь больным по жизненным показаниям, находясь в любом месте, в любое время, в праздничные и выходные дни, в отпуске или на пенсии. В жизни обычно так и случается, когда врач или другой медработник (фельдшер, медсестра, акушерка), не считаясь с личным временем и благополучием, иногда с риском для себя спасает больного или травмированного человека, принимает роды в сложных условиях. Так было всегда.

Крупный судебный медик прошлого века Бруардель пишет, что в IV в. до н. э. в Греции врач Глаукус оставил без помощи тяжело больного и отправился в театр. В это время больной умер, за что по личному приказу Александра Македонского Глаукус был распят на кресте.

Такое же строгое отношение к неоказанию помощи больному было и в России. В Морском уставе Петра I (1718) отмечалось: "Ежели лекарь своим небрежением и явным призорством к больным поступит, от чего им бедство случится, то оной яко злотворец наказан будет, яко бы своими руками его убил". В Уложении о наказании, принятом в России в 1885 г., в частности, предусматривалось, если "врач, оператор, акушер, фельдшер, повивальная бабка и т. п., которые по приглашению больных не явятся для подачи помощи без особых, законных к тому препятствий", то они подвергались наказанию в виде штрафа и отрешения от должности. Причем имелась в виду не только помощь по жизненным показаниям.

Конечно, в наше время в городах и крупных населенных пунктах имеется служба скорой медицинской помощи, которая обслуживает больных и травмированных. Но возможны обстоятельства, при которых неотложная медицинская помощь должна быть оказана другим врачом, оказавшимся рядом. Это бывает и в опасных для жизни состояниях, когда время оказания первой помощи имеет решающее зна- чение для спасения жизни, и когда замедление приводит к вреду здоровью или смерти больного. Между тем наблюдаются случаи нарушения священного долга врача оказывать срочную медицинскую помощь при опасных для жизни состояниях. Именно это и предусматривает ст. 124 УК РФ, в которой указано, что неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным оказывать ее в соответствии с законом или специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, наказывается штрафом, либо исправительными работами, либо арестом. Вторая часть этой статьи предусматривает то же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда здоровью, и наказывается лишением свободы до 3 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. Комментируя эту статью, стоит привести следующее наблюдение.

Врач "скорой помощи" приехал к одинокой пожилой женщине, которая, по словам соседей, несколько дней не выходила из своей комнаты. Открыв дверь, они увидели ее лежащей на полу в тяжелом состоянии. Врач вместе с фельдшером "осматривал" женщину, стоя в коридоре, через открытую дверь. Сказав, что оказывают лишь реанимационную помощь, они, несмотря на требования соседей увезти больную в больницу, уехали, пообещав прислать специализированную бригаду. Однако больше никто не появился, а к утру больная женщина умерла.

В процессе расследования выяснилось, что эта одинокая женщина жила крайне бедно, болела. Изредка к ней забегали соседи, чтобы принести еду и лекарства. Естественно, помещение ее было неубранным, сама больная - неопрятной, от нее исходил неприятный запах, что заметил "чистоплотный" доктор и побрезговал не только помочь, но даже войти к ней в комнату.

Суд признал врача виновным в совершении преступления по ст. 124 УК РФ "Неоказание помощи больному" и приговорил его к одному году лишения свободы и 3 годам лишения права заниматься врачебной деятельностью.

Нам представляется, что в столь очевидных случаях умышленного неоказания медицинской помощи без уважительных причин, если это повлекло за собой смерть больного, следовало бы предусмотреть наказание в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью навсегда, т. е. лишение диплома врача. Конечно, лучше останавливать человека, не имеющего призвания, на старте профессионального образования и выявлять отсутствие этого качества у абитуриента, а не у врача, в крайнем случае отсеивать его из числа студентов, но все-таки справедливым в качестве санкции за свершившееся преступление это делать в любое время. Причем не столько как наказание виновного, сколько с целью ограждения его будущих пациентов и общества от такого медика, а также в назидание другим. Вероятно, тогда нарушить добровольно принятую на себя священную со времен Гиппократа обязанность оказывать помощь больному - станет более страшно.

В ст. 124 УК РФ есть оговорка - неоказание помощи без уважительных причин. Остановимся на ней, так как текст статьи не дает пояснений на этот счет.

К уважительным причинам, как указано выше, относят неоказания медицинской помощи: болезнь самого врача, стихийное бедствие, когда опасность угрожает самому врачу или его близким, обстоятельства, при которых врач оказывает помощь другому, более тяжелому больному, когда он, являясь дежурным врачом, не может оставить вверенное ему лечебное учреждение, т. е. все те обстоятельства, когда врач физически не может оказать помощь.

Уважительными могут признаны и такие обстоятельства, как убежденность врача в отсутствии необходимости в экстренной помощи и для этого имеются объективные данные, отсутствие необходимых лекарственных средств и инструментария, без которых в конкретном случае помощь не может быть эффективной, а все другое врачом сделано.

Не могут считаться уважительными причинами неприязненные или враждебные отношения врача с больным или недостойное поведение больного, ссылка на то, что больной не его "профиля", так как ст. 124 имеет в виду не специализированную, а первую помощь.

И все-таки чаще конфликтная ситуация возникает, когда врач в свое нерабочее время сталкивается с необходимостью оказания первой помощи на улице или в ином месте вне лечебного учреждения. Не желая жертвовать своим временем и необходимостью менять намеченные ранее личные дела или отдых, либо не владея практическим умением, либо еще по какой-то другой причине врач не спешит на помощь, а прячется.

Приведем ряд случаев из судебно-медицинской практики, когда имело место неоказание помощи больным в различных ситуациях.

Врач-хирург, проезжая на своей автомашине, сбил внезапно выбежавшего на дорогу парня, уехал с места происшествия и, высадив женщину, возвратился и молча наблюдал, как прохожие, а затем врачи "скорой" оказывают раненому помощь. Предполагая свою невиновность в автопроисшествии и учитывая, что жизнь парня спасена, на 5 день врач пришел в милицию с повинной. Свою вину в неоказании помощи больному врач даже не заметил (в наезде его признали невиновным), а между тем именно за это он был осужден судом на полтора года лишения свободы с выплатой расходов на лечение травмированного.

18.02 около 08.00 гр-кеX., 43 лет, находившейся дома и собиравшейся нарабо- ту, внезапно стало плохо - возникли сильные боли в области сердца. Из амбулаторной карты, позже представленной экспертам для производства экспертизы, следует, что женщина до этого была практически здоровой. Ранее с жалобами на какую-либо сердечную патологию не обращалась. Около 08.00 муж по телефону вызвал бригаду СП. Вызов принят, однако в течение получаса бригада СП не прибыла. Последовали многократные телефонные вызовы мужа, двух детей, соседей в скорую помощь с детальным изложением состояния больной, жалоб на нарастающую боль в области сердца, резкую бледность, холодный пот, слабость и урежение пульса. На некоторые вызовы работники СП отвечали в весьма грубой форме. Бригада СП прибыла к больной в 09.40 - через 1 час 40 мин после первого вызова (время на поездку от здания СП до места вызова 5 - 7 мин). По прибытии работники СП констатировали смерть больной. При судебно-медицинском исследовании трупа гр-ки X. установлено, что "причиной смерти... явилась острая сердечная недостаточность, развившаяся на почве стенозирующего атеросклероза артерий сердца".

Прокуратурой по заявлению родственников умершей женщины о факте неоказания медицинской помощи проведена проверка. Из материалов проверки данного случая администрацией ЦРБ: "...опоздание бригады СМП к больной явилось следствием недобросовестного выполнения своих функциональных обязанностей диспетчером, которая неадекватно отреагировала на вызов, не оценила сложность и серьезность ситуации при разговоре с родственниками и соседями, не направила своевременно бригаду для оказания скорой неотложной помощи. При последующих обращениях родственников с просьбой ускорить направление машины СМП вела себя неадекватно, что является недопустимым для медицинского работника". Из ответа Департамента здравоохранения прокурору и заявителю: "...проведено служебное расследование... одной из причин задержки бригады СП явилось недобросовестное отношение к своим обязанностям фельдшера-диспетчера СМП, которая с 19.02 на СМП не работает". В материалах дела нет данных, по какой статье КЗоТ уволена диспетчер. В выводах экспертов указано: "...имеющиеся морфологические данные исследования трупа и гистологического исследования биоматериала позволяют считать, что у гр-ки X. имелась ишемическая болезнь сердца, до 18.02 протекавшая бессимптомно. Смерть ее наступила в результате проявления этого заболевания - от острой сердечно-сосудистой недостаточности... при такой острой патологии выживаемость больных напрямую связана со своевременностью и качеством оказания медицинской помощи. Своевременная и правильно оказанная медицинская помощь в случаях острой коронарной недостаточности значительно снижает риск летальных исходов... Приступ "грудной жабы", продолжающийся более 30 минут, следует рассматривать как развившийся инфаркт миокарда и принимать меры лечебного характера, как при таковом. В отношении неоднократных вызовов по телефону к больной, предъявлявшей однотипные и характерные жалобы, ускорения прибытия бригады СМП не проведено. Таким образом, существенный медицинский показатель, требующий принятия незамедлительных лечебных мер, был игнорирован... При исследовании трупа не выявлено морфологических признаков "грубой" патологии, такой, как свежий инфаркт миокарда, некроз миоцитов, острые язвы слизистой оболочки желудка и др., когда можно было бы полагать, что летальный исход неизбежен... При экспертной оценке правильности и своевременности оказания медицинской помощи подвергаются изучению лишь реальные медицинские мероприятия в отношении больных. В данном же случае к гр-ке X., предъявлявшей жалобы на боли в области сердца, неуклонное ухудшение общего состояния в течение 1 часа 40 минут, бригада СМП не прибыла и медицинская помощь не оказывалась вообще".

Родственниками умершей женщины подан гражданский иск к СМП о возмещении физического и морального вреда. Решением суда иск удовлетворен. Сведения о регрессном иске ССМП к диспетчеру отсутствуют.

Приведенный пример, а также следующий показывают, что организация скорой медицинской помощи требует добросовестного отношения всех участников процесса. При отсутствии этого, когда одно из звеньев не соответствует стандарту качест- ва (да и о каком качестве может идти речь в этих наблюдениях!), возникает катастрофический сбой, завершающийся для больных трагически.

01.11 около 24 часов на улице был избит гр-н Г. Его в бессознательном состоянии принесли в дом к соседям, которые 02.11 около 08.00 вызвали СП. Фельдшер СП к больному не подошла, никакой помощи не оказала, а лишь посмотрев на него с порога, сказала, что он пьян, пусть проспится. Сосед говорил медсестре, что накануне гр-н Г. был избит. В тот же день в 17.00 бригаду СП к гр-ну Г. вызвали работники милиции. На этот раз прибывшая та же фельдшер доставила больного в ЦРБ, где больной умер через несколько часов. В судебном заседании, где позже слушалось дело по факту нанесения гр-ну Г. телесных повреждений, был также рассмотрен вопрос о связи несвоевременного оказания медицинской помощи пострадавшему с его смертью. Вынесено определение суда о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы, на разрешение которой поставлены следующие вопросы: а) в соответствии ли с медицинскими требованиями и правилами проводилось оказание первой медицинской помощи гр-ну Г. фельдшером СП с 08.00; б) имеется ли причинная связь между неоказанием фельдшером помощи гр-ну Г. в 8 часов утра и его смертью в 23 часа 02.11.

Изучив материалы дела, в том числе карты вызова скорой помощи, заключение эксперта (экспертизу трупа), медицинскую карту стационарного больного ЦРБ и др., эксперты пришли к следующим выводам.

При экспертной оценке первой доврачебной помощи пострадавшему Г. судебно- медицинские эксперты обращают внимание на существенные противоречия в показаниях фельдшера относительно состояния больного (наличие повреждений на видимых участках тела, результат измерения АД, оказание или неоказание помощи и др.) и других свидетелей, в том числе явно незаинтересованных, что установлено судом. Устранение этих противоречий не входит в компетенцию экспертов, является прерогативой суда. Судом установлен факт неоказания помощи больному Г. фельдшером при ее посещении больного утром 02.11. Экспертами указано, что действия фельдшера по оказанию помощи больному Г. утром 02.11 не соответствуют требованиям, предъявляемым к работе СМП, которые заключаются в следующем: при осмотре больных, получивших травму, фельдшер обязан собрать анамнез (в том числе со слов присутствующих лиц) о дате и времени травмы и записать эти сведения в карте вызова СМП, оценить общее состояние сознания больного, если он спит, разбудить его. В данном случае фельдшер не произвела осмотр больного по органам и системам, не произвела никаких, даже элементарных, действий по диагностике состояния нервно-психической сферы (реакция зрачков на свет, анизоко- рия); не произведено исследование костно-мышечной системы больного путем ощупывания; не произведено исследование сердечно-сосудистой системы методом аускультации, измерения пульса и оценки его качества на двух руках, измерения АД на двух руках, не осмотрены органы брюшной полости. Все перечисленные и другие данные должны быть записаны в карте вызова СМП, чего не сделано. Диагноз, указанный фельдшером, - "алкогольное опьянение, застарелые ссадины" - является необоснованным, кроме того, фельдшером не указа- ны локализация и характер ссадин. Из этого следует, что фельдшер не выполнила своих функциональных обязанностей фельдшера СМП, чем ею нарушен приказ Минздрава СССР от 25.05.88 № 404 "О мерах по дальнейшему совершенствованию скорой медицинской помощи населению", п. 7.1, а доврачебная медицинская помощь больному Г. не оказана.

Эксперты отмечают, что при выполнении перечисленных выше обязательных действий у фельдшера были бы все данные для установления диагноза черепно- мозговой травмы и множественных переломов ребер. Действия фельдшера по лечению заключались в установлении правильного диагноза и скорейшей транспортировке больного в ЦРБ. При экспертной оценке влияния неоказания первой помощи больному отмечено следующее: у гр-на Г. имелась тяжелая черепно- мозговая травма, ведущую роль в комплексе ее играет постепенное развитие субдуральной гематомы с синдромом сдавления головного мозга. При своевременном поступлении больного в стационар правильная диагностика не вызывает сомнений. При этом должна быть срочно выполнена операция наложения фрезевых отверстий и удаления гематомы, т.е. имеются основания полагать, что больному могла быть оказана надлежащая медицинская помощь. Отсутствие медицинской помощи больному Г. со стороны фельдшера СМП, которая имела все возможности для диагностики черепно-мозговой травмы и транспортировки больного в ЦРБ, сыграло отрицательную роль в исходе травмы, так как реальная медицинская помощь была отсрочена на 9 часов. Экспертам известно о частном определении, вынесенном судом в отношении ССМП. Но важным представляется то обстоятельство, что фельдшер, не выполнившая своих должностных обязанностей, в присутствии многих людей в зале судебного заседания изворачивалась, утверждала, что оказала какую-то помощь больному, пыталась найти какие-то оправдания своему отношению к данному больному и работе вообще.

Наряду с неоказанием помощи больному могут быть обстоятельства, когда человек, находящийся в опасном для жизни состоянии, не может вследствие беспомощности или своего возраста принять меры к самоспасению. Заведомое оставление такого человека в опасности является преступлением и предусмотрено ст. 125 УК РФ. Наряду с другими профессиями, например водителя автотранспорта, по этой статье может быть в некоторых случаях привлечен медицинский работник дома престарелых, дома ребенка, санатория. Оставление в опасности может быть при стихийных бедствиях, техногенных и иных катастрофах, преступных действиях, патологических состояниях.

Ответственность по этой статье наступает при исключении профессионального преступления, выразившегося в неоказании помощи больному, и наличия возможности принять меры к спасению и прямого умысла, при уклонении от оказания такой помощи вследствие нежелания затруднить себя, мести, боязни понести ответственность и т. д. Однако статья указывает и на случаи, когда виновный не только имел возможность, но и обязан был иметь заботу о потерпевшем либо когда сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние.

Уголовный кодекс к преступлениям, прямо связанным с причинением вреда жизни и здоровью, относит незаконное производство аборта (ст. 123). Подробно на искусственном прерывании беременности, в том числе криминальном, мы останавливались при освещении медицинских и правовых вопросов репродуктивной функции.

Производство аборта независимо от использованного способа признается незаконным, если искусственное прерывание беременности проводится в нарушение установленных органами здравоохранения правил, даже если он проводится лицом, имеющим высшее медицинское образование, в том числе врачом акушером- гинекологом. Сюда относится аборт, совершенный на дому независимо от санитарных условий, в служебных помещениях и даже в лечебном учреждении, но не в специализированных для этой цели стационарных условиях. Исключение может составить действие врача в состоянии крайней необходимости. Также незаконным считается аборт, если срок беременности превышает 12 недель. Уголовная ответственность исключается, если при поздних сроках беременность угрожает жизни или серьезному расстройству здоровья матери.

Статья 123 УК РФ к незаконным относит также аборт, совершенный лицом, не имеющим высшего медицинского образования (акушерка, медсестра), или даже врачом несоответствующего профиля (стоматолог, окулист и т. д.). К отягчающим вину обстоятельствам преступления относится судимость за производство незаконного аборта, а также последствие, повлекшее смерть потерпевшей или причинение тяжкого вреда ее здоровью.

Обязательным признаком такого преступления является добровольное согласие женщины на аборт. В противном случае такое преступление квалифицируется по ст. 111 - нанесение тяжкого вреда здоровью, приведшего к прерыванию беременности.

Приведем пример из экспертной практики.

В небольшом городе молодая женщина рассказала врачу-гинекологу, что собирается завести семью, но недавно имела связь с другим мужчиной, забеременела и просит произвести аборт в полной тайне. За определенное вознаграждение врач и медсестра в квартире последней взялись произвести эту операцию. При этом из отделения заранее были принесены все необходимые инструменты и медикаменты. Во время манипуляции они поняли, что инструмент, повредив стенку матки, попал в брюшную полость. Врач, испугавшись воспаления брюшины и гибели женщины, сделала необходимые уколы и отправила ее в ростовскую городскую больницу, предварительно получив согласие женщины не выдавать медиков. В больнице женщине сделали срочную операцию, но при этом пришлось удалить матку. Узнав о том, что она никогда не сможет рожать, пострадавшая в потрясении нарушила обещание молчания. При обыске на квартире медсестры были обнаружены медицинские инструменты и лекарства, а суд признал врача и медсестру виновными по ст. 123 УК РФ.