5. Исполнение медицинских услуг

Качество оказываемых медицинских услуг может быть в силу ст.

Федерации, утвержденные постановлением Госстандарта РФ от 5 августа 1997 г. (с изменениями от 5 июля 2002 г.)1, при определении качества оказываемой услуги предлагают исследовать мастерство исполнителя, сам процесс оказания услуги, включая безопасность и стабильность процесса, анализ состояния производства.

Следует заметить, что Министерством здравоохранения РФ (СССР), иными федеральными органами исполниг тельной власти издано большое количество подзаконных актов, рекомендаций, регулирующих квалифицированную диагностику и лечение тех или иных видов больных, предусматривающих специальные требования к медицинским работникам153.

Всемирная организация здравоохранения предложила учитывать такие критерии качеств, как адекватность, эффективность и уровень применения современных медицинских знаний и технологий154.

По мнению А.В. Тихомирова, качество услуги — это пригодность цели средств ее достижения, а назначение (цель услуги — это своего рода задача, решением которой являются требования, предъявляемые к действиям по оказанию услуги155.

М.Н. Малеина обоснованно указывает на то, что состояние здоровья человека может быть установлено на основании его личных (субъективных) ощущений в совокупности с данными клинического обследования, с учетом пола, возрасту, социальных, климатических и метеорологических условий его обитания156.

По обоснованному выводу авторов научного издания «Правовые аспекты деятельности врача»157, ненадлежащие качества медицинской помощи — это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологий с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения. Оценка качества медицинской помощи базируется на соотношении реальных действий врача и представлений о том, какими они должны быть с учетом . индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. При этом оценка включает в себя три основных элемента: выявление врачебных ошибок, обоснование врачебных ошибок ,и обоснование рекомендаций по предотвращению этих ошибок на основе выяснения причин их возникновения.

Медицинское учреждение и лечащий врач обязаны создавать условия, обеспечивающие прерывание (замедление) патологического процесса, наблюдаемого у больного пациента, не провоцировать возникновение дополнительных аномалий медицинского состояния человека.

О.В. Леонтьев полагает, что причинами врачебных ошибок могут быть как субъективные, так и объективные факторы. К первым условиям он относит неопытность врача при поверхностном обследовании пациента, неправильной трактовке клинических и лабораторных данных, небрежное выполнение лечебно-профилактических мероприятий, неадекватный уход и наблюдение за больным и т.д. Объективными причинами медицинских ошибок могут быть действия врача, не нарушающие установленные законом, подзаконным актами правила, однако повлекшие за собой нарушения здоровья (смерть) пациента из-за необеспеченности медицинского учреждения соответствующим оборудованием, фармацевтическими препаратами, из-за особенностей течения болезни, анатомических особенностей пациента158.

На основе собственных наблюдений основными причинами профессиональных ошибок хирургов Н.И. Блинов называет низкую квалификацию, недостаточный профессиональный опыт, игнорирование хирургом общеизвестных правил диагностики, тактики и оперативной техники, организации хирургической помощи, неполноценное обследование больного, субъективизм в оценке полученных данных, переоценку собственных возможностей, переутомление (болезненное состояние) самого врача, особенности течения болезни у конкретного больного (сложность, атипичность клинической картины заболевания, тяжесть общего состояния, склонность к аллергическим реакциям), дефекты в организации хирургической помощи, несовершенство современных теоретических и практических знаний, диагностические ошибки, невозможность проведения консультаций (консилиумов), несвоевременное на- правление больного к хирургу, ошибки при использовании новой медицинской техники, дефекты в организации службы крови, ошибки в ведении медицинской документации, послеоперационные осложнения и др. К профессиональ- но-врачебным ошибкам ученый относит диагностические ошибки, лечебно-тактические, лечебно-технические, организационные ошибки, ошибки в ведении медицинской документации, деонтологические ошибки (неправильное поведение врачей по отношению к родственникам больного, сокрытие от них необходимой информации)159.

Известный врач-профессор B.JT. Попов приводит следующие виды врачебных ошибок, повлекших причинение вреда здоровью гражданам-пациентам при оказании платных медицинских услуг: недостаточное обследование, невыполнение специальных диагностических исследований; небрежный уход и наблюдение за больным; несвоевременная госпитализация или преждевременная выписка; недостаточная подготовка и небрежное выполнение хирургических операций, других лечебных мероприятий; недостаточная организация лечебного процесса; несоблюдение и нарушение медицинских инструкций и цравил; небрежное применение лекарственных веществ; небрежное ведение истории болезни и другой медицинской Документации; невежество160.

Некоторые исследователи поднятой проблемы предлагают в качестве качественных характеристик «доступность врачей», «удовлетворенность пациента»161.

Д.И. Степанов обоснованно предлагает к методам оценки качества оказываемой услуги оценку технологической дисциплины (соблюдение последовательности действий), оценку политики в области качества (отношение исполнителя к выполняемой операции), завершенность операции

(достижение цели), качество обслуживания с точки зрения пациента-потребителя (этика общения,, комфортность потребителя, эстетичность, учет запросов потребителя). ч Способами определения качества оказанной услуги могут служить, на его взгляд, методы экспертной и социологической оценки, а установления надлежащего качества оказываемой услуги - модель так называемого «среднего человека», предусматривающая положительную оценку качества проделанной работы с позиции обычного среднестатистического гражданина при сходных обстоятельствах и условиях. Исполнитель должен стремиться к тому, чтобы конкретная услуга отвечала тем свойствам, которые обычно предъявляются к услугам такого рода162.

По его же мнению, отечественное законодательство в сфере оказания услуг стремится, вопреки мировой тенденции, возложить функции по определению надлежащего качества услуги на судебные органы, что может привести к субъективизму и "произволу163.

По нашему мнению, судейское усмотрение выполняет положительную функцию, оно неизбежно в условиях континентальной правовой системы, к которой принадлежит и правовая система нашей страны. Как известно, романо- германская правовая система, основанная на кодификационных актах, страдает пробельностью в регулировании тех или иных общественных отношений, склонна к редакционным недостаткам и к отставанию от социальных-экономических изменений. Суды же, устраняя изложенные недостатки, вынуждены прибегать к различным способам комментирования нормативно-правовых актов, договоров и выносить судебные решения, исходя из судейского усмотрения. Судейское усмотренйе существует во всем мире, имеет богатую историю и является общепризнанным явлением. Так, еще статья 1 швейцарского Гражданского кодекса 1907 г. призывала судей принимать решение при

отсутствии необходимой нормы так, как если бы сам судья был законодателем. Известный юрист, бывший Председатель Верховного суда Израиля А. Барак, тщательно исследовавший правовую природу судейского усмотрения, его генезис, причины и условия возникновения, обоснованно полагает, что применение судейского усмотрения является необходимым и цивилизованным инструментом на пути преодоления пробельности позитивного права и выяснения каучуковых дефиниций в праве164.

Выходом из создавшейся ситуации может быть разрешение (урегулирование) вопросов качества (стандартов, сертификации) медицинских услуг на законодательном уровне, а также установление критериев, характеристик, показателей., условий качества самими сторонами в конкретном договоре оказания медицинских услуг. Представляется, что качество оказываемых медицинских услуг должно соответствовать современным требованиям к профессиональной квалификации врача-специалиста, техническим медицинским средствам оказания медицинской помощи и лечения, медицинскому оборудованию и хирургическому инструментарию, квалифицированным научно обоснованным способам, приемам лечения и хирургического (медицинского) вмешательства, общепризнанным методам ухода за больным (выздоравливающим), этическим правилам оказания медицинской врачебной помощи больным165.

К примеру, лицо, окончившее высшее медицинское образовательное учреждение, получая диплом врача, дает клятву следующего содержания: «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готорым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств; проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии; хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины»166. Полагаем, что приведенные профессиональ- но-этические нормы вполне применимы и при оценке качества оказываемых профессиональным врачом платных медицинских услуг, а точнее — при проверке выполнения таким врачом всех профессиональных обязанностей во время оказания платных медицинских услуг.

Как отмечает в своей весьма интересной и полезной монографической работе А.А. Сироткина, в Германии (в отличие от России) существует хорошо налаженная система оценки качества медицинского обслуживания, которое должно соответствовать потребностям пациента, правилам медицинского искусства, быть гуманным и основываться на общепризнанном состоянии медицинских знаний. Стандарты оказания медицинской помощи являются унифицированными испытанными формами, устанавливающими конкретный перечень необходимых медицинских услуг, и представляют собой соответствующее состояние научных знаний и медицинских исследований, необходимых для достижения целей лечения. К числу важных условий, определяющих выбор лечения, относятся также медицинские показания и относительно невысокая стоимость лечения (недопустимо рекомендовать исключительно дорогостоящее лечение, дорогостоящие лекарства)167.

Большим подспорьем в определении должного качества оказываемых медицинских услуг может служить Федеральный закон «О защите прав потребителей», применяемый в отношении граждан-потребителей при оказании им медицинских услуг.

Так, согласно преамбуле Закона «О защите прав потребителей», недостаток услуги — это несоответствие услуги или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель услуги был поставлен в известность потребителем при заключении договора. Существенный недостаток услуги — это неустранимый недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь после его устранения, или другие подобные недостатки. В соответствии со ст. 4 этого же закона исполнитель услуги обязан оказать потребителю услугу, качество которой соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве услуги исполнитель обязан оказать потребителю услугу, пригодную для целей, для которых услуга такого рода обычно используется. Если исполнитель при заключении договора был поставлен потребителем в известность о конкретных целях оказания услуги, то исполнитель обязан оказать потребителю услугу, пригодную для использования в соответствии с этими целями. Если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к услуге, то исполнитель обязан оказать потребителю услугу, соответствующую этим требованиям.

Условия договора оказания платных медицинских услуг в части качества этих услуг можно заимствовать из ст. 721-725 ГК РФ, регулирующих вопросы качества, гарантии качества и ответственности за некачественные подрядные работы с учетом специфики предмета договора оказания медицинских услуг. Исполнитель услуг, являющийся предпринимателем, обязан оказывать услуги, соблюдая обязательные требования, установленные законом к медицинским услугам, относительно качества оказываемых услуг. При этом исполнитель может возложить на себя договорную обязанность по оказанию более качественной услуги, чем это предусмотрено обычными требованиями к качеству исполнения такого рода услуг168.

Легитимным решением вопросов качества оказываемых услуг (показателей, критериев качества) может служить тщательная фиксация этих вопросов в самом договоре, а также законодательное закрепление положений о качестве (стандартах качества) тех или иных видов оказываемых медицинских услуг с закреплением подробного механизма имущественной ответственности за нарушение законных. (договорных) условий исполнения обязательства такого рода.

Нельзя забывать и об использовании требований по поводу качества исполнения услуг медицинского характера, предъявляемых обычно к качеству услуг такого рода в Соответствующих медицинских организациях по соответствующей договорной цене, в случае отсутствия на этот счет каких-либо договорных (законных) условий.

Содержание и объем медицинского вмешательства при оказании платных (как, впрочем, и бесплатных) услуг определяется правилами медицины, которые, по верному наблюдению А.В. Тихомирова, формируются на протяжении всей истории ее существования как отрасли практических, специальных знаний. Нигде в мире медицинские правила не сведены воедино, некоторые из них не являются писаными, а нормы объективного права (закона) не в состоянии охватить всю совокупность таких правил. Медицинское вмешательство представляет собой управляемое, дозируемое, охватываемое предварительным волеизъявлением правообладателя или его близких родственников воздействие на здоровье169.

Следует заметить, что согласно Закону РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховые медицинские организации, заключившие договоры с медицинским учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию, обязаны контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями заключенного договора, защищать интересы застрахованных, вправе предъявлять в судебном порядке иски к медицинскому учреждению (медицинскому работнику) о возмещении имущественного и неимущественного вреда, причиненного застрахованному лицу (ст. 15), не возмещать затраты (полностью или частично) по оказанию услуг в случае нарушения медицинским учреждением-исполнителем платной медицинской услуги договора в том числе и по причинам некачественного медицинского обслуживания (ст. 27). При этом гражданин, являющийся обладателем страхового медицинского полиса, имеет право на получе- ниє качественной медицинской услуги, предусмотренной договором, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса (ст. 6).

Одним из важнейших критериев (условий) надлежащего исполнения договорных обязательств по оказанию медицинских услуг является соблюдение срока исполнения этих обязательств. По правильному наблюдению Д.И. Степанова, существенный признак объекта деятельности в сфере оказания услуг — это временна'я протяженность совокупности соответствующих операций, действий, деятельности по осуществлению этих услуг. Ученый различает, в частности, единовременные и длительные услуги, первые из которых ограничиваются выполнением только одной операции, а вторые представляют собой вид деятельности. Он подчеркивает, что для разовых, единовременных услУг срок договора не имеет существенного значения, в то время как как для длительных (абонементных) услуг срок имеет большое значение1.

Если исполнитель платной медицинской помощи нарушает сроки оказания услуги (сроки начала и окончания оказания услуги, ее промежуточные сроки) или во время оказания услуги стало очевидным, что она не будет выполнена в срок, то пациент, как потребитель, вправе по своему выбору: назначить исполнителю новый срок;, поручить оказание услуги третьим лицам за разумную цену или выполнить ее своими силами и потребовать от исполнителя возмещения понесенных расходов; потребовать уменьшения цены за оказание услуги; отказаться от исполнения договора об оказании услуги. Он вправе также потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением сроков оказания услуги. В случае просрочки новых сроков потребитель вправе предъявить исполнителю иные требования, установленные выше. В случае нарушения установленных сроков оказания услуги или назначенных потребителем новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере 3% цены оказания услуги1.

Следует заметить, что многочисленные повышенные риски оказания медицинской помощи затрудняют установить точный срок (продолжительность) оказания этого вида помощи. По верному предложению А.А; Сироткиной, в случае ненаступления положительных результатов лечения пациента исполнитель обязан предложить ему увеличить срок оказания медицинских услуг (пролонгировать договор, вероятно, предусматривающий набор дополнительных медицинских услуг)170.

Безусловно, при оказании деликатных, особого рода услуг типа медицинских порой трудно с точностью определить и установить в договоре предполагаемый срок оказания медицинской услуги. Однако имеющиеся научные медицинские достижения и практические наработки позволяют сторонам с относительной точностью предусмотреть договорные сроки оказания услуги. Более точно можно определить начало оказания платной медицинской помощи (услуги), менее точно — ее окончание. Известные медицинские исследования помогают прогнозировать появление первых положительных временных признаков оказанной медицинской услуги.

Оказание медицинской услуги может быть отсрочено по договору (или, наоборот, осуществлено досрочно) по медицинским показаниям, но в любом случае должно быть объективно своевременным, исходя из потребностей состояния здоровья пациента. Несвоевременное оказание медицинской помощи вопреки медицинским показаниям и договорным условиям может повлечь за собой гра^сдан- ско-правовую ответственность в установленном законом порядке.

Положения ст. 783 ГК РФ, позволяющие субсидиарное применение-норм подрядных отношений с учетом особен- ностей предмета договора оказания медицинских услуг, специфики обязательств по оказанию медицинской помощи, позволяет применять в юридической практике действие ст. 708 ГК РФ о сроках выполнения подрядных работ, с учетом, как уже замечено, отличия подрядных работ от деятельности по оказанию медицинских услуг. Согласно ст. 708 ГК РФ в договоре подряда указываются начальный и конечный сроки выполнения работы. По согласованию между сторонами в договоре могут быть предусмотрены также сроки завершения отдельных этапов работы (промежуточные сроки). Если иное не установлено законом, иными правовыми актами или не предусмотрено договором, подрядчик несет ответственность за нарушение как начального и конечного, так и промежуточных сроков выполнения работы. Указанные в договоре подряда начальный, конечный и промежуточные сроки выполнения работы могут быть изменены в случаях и в порядке, предусмотренных договором. Указанные в п. 2 ст. 405 ГК РФ последствия просрочки исполнения наступают при нарушении конечного срока выполнения работы, а также иных установленных договором подряда сроков.

Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинским учреждениями указывают на то, что «предоставление платных медицинских услуг оформляются договором, которым регламентируются условия и сроки их получения (Подчеркнуто мною. — Ю.А.)> порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон» (п. 11). Как отмечено в ст. 27 Закона «О защите прав потребителей», действие которого, как уже отмечалось ранее, распространяется на исследуемый нами круг общественных отношений, исполнитель обязан оказать услугу в срок, установленный правилами оказания отдельных видов услуг или договором об оказании услуг. Этот договор может предусматривать срок оказания услуги, если указанными правилами он не предусмотрен, а также срок меньшей продолжительности, чем срок, установленный указанны- ми правилами. Срок оказания услуги может определяться датой (периодом), к которой должно быть закончено оказание услуги или (и) датой (периодом), к которой исполнитель должен приступить к оказанию услуги. В случае если оказание услуги осуществляется по частям в течение срока действия договора об оказании услуг, то должны предусматриваться соответствующие сроки (периоды) оказания услуг. По соглашению сторон в договоре могут быть предусмотрены также сроки завершения отдельных этапов работы (промежуточные сроки).

При нарушении сроков оказания медицинских услуг у заказчика-пациента возникают дополнительные полномочия по защите своих прав, наступает гражданско-правовая ответственность за ненадлежащее выполнение (невыполнение) своих договорных обязанностей. Безусловно, договорные условия о сроках оказания той или иной медицинской услуги должны быть разумными и обоснованными.

При исполнении услуг медицинского характера очень важно соблюдение положений ст. 780 ГК РФ о личном исполнении услуги, если иное не предусмотрено договором возмездного оказания этой услуги.

Следует заметить, что глава 22 «Исполнение обязательств» первой (общей) части ГК РФ допускает возможность исполнения обязательства третьим лицом, если обязанность должника (исполнителя) исполнить обязательство лично не вытекает из закона, иных правовых актов, условий обязательства или из его существа (ст. 313). Представляется, что именно такой правовой нормой (законом) и является вышеприведенная ст. 780 ГК РФ, которая все равно допускает возможность неличного исполнения обязательства по оказанию услуги, если таковое дозволено условиями самого договора.

Обобщение судебной практики показывает, что указание конкретной личности исполнителя имеет большое значение для пациента-заказчика при оказании ему медицинской помощи. И это вполне объяснимо именно спецификой сферы оказания этого свойства услуги. 136 .

В связи с изложенным несомненный интерес представляет следующее судебно-арбитражное дело.

Индивидуальный предприниматель М. обратился в Арбитражный суд Волгоградской области с иском к Комитету по здравоохранению администрации Волгоградской области о признании недействительным решения комиссии по лицензированию и сертификации медицинской деятельности, оформленного протоколом от 8 апреля 1998 г., которым истец был лишен лицензии на занятие медицинской деятельностью, об обязании ответчика опубликовать в газетах сообщение об отмене неправомерного решения, а также о взыскании с ответчика убытков в виде упущенной выгоды и компенсации морального вреда. Исковые требования были удовлетворены частично, и в компенсации морального вреда было отказано. Постановлением апелляционной инстанции решение было отменено, и в удовлетворении иска было отказано полностью. Федеральный арбитражный суд Поволжского округа отменил состоявшееся постановление апелляционной инстанции, а решение суда первой инстанции изменил: в ч^сти взыскания с ответчика убытков в иске отказал, в остальной части решение оставил без изменения.

Президиум Высшего Арбитражного Суда РФ пришёл к выводу об отмене постановления суда кассационной инстанции и оставлению в силе постановления апелляционной инстанции по следующим основаниям. Как следовало из материалов дела, причиной, послужившей основанием для лишения лицензии на осуществление медицинской деятельности предпринимателя М., являющегося частнопрактикующим врачом, стало нарушение истцом условий ее действия. Отступление от изложенных в лицензии условий выразилось в допуске к осуществлению стоматологической медицинской помощи другого физического лица.

Суды первой и кассационной инстанций, принимая решения об удовлетворении иска о признании недействительным решения комиссии, исходили из того, что в соответствии с п. 15 Положения о лицензировании медицинской деятельности лицензионный орган вправе аннулировать лицензию в случае нарушения лицензиатом условий ее действия, а поскольку передача лицензии другому лицу, равно как и допуск лицензиатом другого лица к осуществлению медицинской деятельности в названном пункте не указаны, то они не являются нарушениями условий действия лицензии.

Между тем согласно ст. 56 Основ право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности. Пунктом 11 Положения о лицензировании медицинской деятельности запрещается передача лицензии другому юридическому или физическому лицу Исходя из смысла данных норм, право на занятие частной медицинской практикой является сугубо индивидуальным, и действие лицензии частнопрактикующего врача не может быть распространено на других лиц. Таким образом, одним из основных условий действия лицензии частнопрактикующего врача является оказание им медицинской помощи лично и непосредственно, допуск же этим врачом к осуществлению медицинской деятельности другого лица является нарушением условий действия лицензии. При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения иска у суда кассационной инстанции не имелось171.

Комментируя вышеприведенное судебно-арбитражное дело, можно сделать вывод о том, что специфика оказания медицинских услуг (впрочем, как и иных видов услуг) состоит в том, что по общему правилу не допускается возложение исполнения услуги на третье лицо, и потому сторона, указанная в договоре в качестве исполнителя и сам непосредственный исполнитель зачастую совпадают в одном лице, если иное не указано в договоре. Иными словами, правовое регулирование исполнения медицинских услуг почти совпадает с правовым регулированием исполнения договора подряда (ст. 706 ГК РФ). Однако при оказании медицинских услуг личность исполнителя имеет более существенное значение для заказчика (пациента), чем при выполнении подрядной работы, ибо оказание услуги связано с вмешательством в чужой организм, с восстановлением (спасением) здоровья человека, и в этой ситуации квалификация врача-исполнителя (даже при заключении договора с медицинским учреждением, когда обусловленная договором услуга будет исполняться работником учреждения), доверие пациента и другие фидуциарные факторы играют не последнюю роль. Заказчик исполнения договора об оказании медицинской услуги обладает эксклюзивным правом (по сравнению с заказчиком по оказанию иных услуг) на выбор лечащего врача (ст. 58 Основ), и это исключительное право следует учитывать и при оказании платных медицинских услуг медицинским учреждением, заключившим соответствующий договор с пациентом.

Представляется, что доверительность (фидуциарность) договора оказания платной медицинской услуги, персонификация личности исполнителя этого вида услугй играет большую роль не только в ситуации, когда исполнителем такой услуги является частнопрактикующий врач (индивидуальный предприниматель), но и при заключении договора с медицинским учреждением, врачи которого непосредственно оказывают медицинские услуги.

А.А. Сироткина высказывает точку зрения, согласно которой лечащий врач медицинского учреждения может отказаться от наблюдения и лечения пациента, в то время как частнопрактикующий врач такого права не имеет1.

По нашему мнению, таким правом не обладает и лечащий врач медицинского учреждения, выполняющий услуги в рамках предпринимательской деятельности (ст. 298 ГК РФ), ибо такой отказ ухудшает условия оказания медицинской помощи пациенту-заказчику, создает нервозную ситуацию и обстановку недоверия, вредит процессу выздоровления пациента по публичному договору оказания услуги. Другое дело, если сам пациент отвергнет недобросовестного, неквалифицированного врача. Следует ввести общее законодательное правило-новацию, запрещающую одностороннее расторжение договора оказания платных медицинских услуг по инициативе исполнителя. По обоснованному мнению С.С. Шевчук, провозглашенное в ст. 782 ГК РФ право исполнителя на односторонний отказ от исполнения оказания услуги неприменимо в отношении медицинской услуги в силу следующих причин: а) договор оказания медицинских услуг относится к разряду публичных потребительских договоров, исключающих для исполнителя возможность одностороннего отказа от исполнения договора; б) безусловное право на односторонний отказ исполнителя от выполнения медицинской услуги крайне несвоевременно ввиду еще недостаточного развития рынка медицинских услуг; в) односторонний отказ от исполнения медицинской услуги не соответствует гуманному назначению профессии врача, его обязанности оказывать необходимую медицинскую помощь1. Автор предлагает не применять правило, изложенное в п. 2 ст. 782 ГК РФ, в отношении оказания медицинских услуг либо дополнить его следующим условием: «если промедление в оказании медицинской услуги не угрожает жизни или здоровью заказчика (пациента)»172. С. С. Шевчук справедливо полагает, что после начала оказания медицинской услуги исполнитель вообще не вправе отказаться от исполнения своих договорных обязательств под угрозой применения к нему норм Закона «О защите прав потребителей», предусматривающего повышенную ответственность исполнителя за нарушение прав потребителей независимо от его вины, вплоть до возмеще- ния убытков, выплаты неустойки с одновременным реальным исполнением договора (п,4 ст. 13)*.

Такой вывод подтверждается постановлением Конституционного Суда РФ по уже упоминавшемуся заявлению Мартыновой на нарушение ее конституционных прав п. 2 ст. 779 и п. 2 ст. 782 ГК РФ. В своем постановлении по этому делу Конституционный Суд РФ указал, что правовая оценка п. 2 ст. 782 ГК РФ173 не может быть осуществлена без учета его взаимосвязи с иными нормами ГК РФ, а также положениями других нормативных правовых актов, регулирующих отношения по оказанию медицинской помощи и закрепляющих гарантии реализации прав граждан в данной сфере, в том числе при предоставлении платных медицинских услуг, в частности Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Закона РФ «О защите прав потребителей» и Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. Обязательность заключения публичного договора, каковым является договор о предоставлении платных медицинских услуг, при наличии возможности предоставить соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства (предоставить лицу соответствующие услуги), поскольку в противном случае требование закона об обязательном заключении договора лишалось бы какого-либо смысла и правового значения.

Такое ограничение свободы договора для одной стороны — исполнителя (в данном случае — медицинского учреждения, оказывающего платную медицинскую помощь), учитывающее существенное фактическое неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг и особый характер предмета договора (в том числе уникальность многих видов медицинских услуг, зависимость их качества от квалификации врача), направлено на защиту интересов гражданина (пациента) как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, обеспечение реализации им права на медицинскую помощь. Иное, т.е. признание права медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств, при том что у него имеется возможность оказать соответствующие услуги, не только приводило бы к неправомерному ограничению конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и означало бы чрезмерное ограничение (умаление) конституционной свободы договора для гражданина, заключающего договор об оказании медицинских услуг, создавало бы неравенство, недопустимое с точки зрения требования справедливости, и, следовательно, нарушало бы предписания ст. 34, 35 и 55 Конституции РФ.

Истолкование и применение оспариваемой нормы как обусловливающей право медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств по договору об оказании медицинских услуг только лишь полным возмещением убытков, причиненных отказом, не согласуется также с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-эти- ческими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов.

Так, в соответствии с Основами при осуществлении . своей профессиональной деятельности врач обязан внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах; лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом может отказаться от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения (ст. 58 и 59). Таким образом, п. 2 ст. 782 ГК РФ во взаимосвязи с положениями его ст. 426 и 445 ГК РФ не 142 может рассматриваться как допускающий односторонний отказ медицинского учреждения от исполнения своих обязательств по договору об оказании платных медицинских услуг при наличии у него возможности предоставить соответствующие услуги и, следовательно, как нарушающий конституционное право заявительницы на охрану здоровья и медицинскую помощь174.

Медицинские услуги могут оказываться одновременно двумя или более врачами, которые при неделимости обязательства несут солидарную ответственность (ст. 707 ГК РФ), а при делимости — долевую ответственность (ст. 321 ГК РФ).

В силу ст. 782 ГК РФ заказчик-пациент вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов, а исполнитель — при условии полного возмещения заказчику убытков. В случае невозможности исполнения обязательств по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, заказчик-пациент возмещает исполнителю фактически понесенные им расходы, если иное не предусмотрено законом или договором. В случае же невозможности исполнения договора по вине заказчика услуги подлежат оплате в полном объеме, если иное не предусмотрено законом или договором (ст. 781 ГК РФ).

Как уже отмечалось ранее, по нашему мнению, исполнитель медицинской услуги не может безосновательно отказаться от ее исполнения на любой стадии оказания этой услуги ввиду ее особенностей, направленных на спасение человека, восстановление состояния его здоровья.

6. Гражданско-правовая ответственность сторон по договору возмездного оказания медицинских услуг

Исполнители платных медицинских услуг (государственные, муниципальные медицинские учреждения, коммер- ческие медицинские организации, индивидуальные предприниматели) несут гражданско-правовую ответственность в установленном законом порядке.

В соответствии со ст. 1095—1096 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина-потре- бителя вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от его вины и от того, состоял ли потерпевший с ним в договорных отношениях или нет. Как указано в ст. 1098 ГК РФ, исполнитель услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред ВОЗНИК вследствие непреодолимой СИЛЫ ИЛИ нарушения ПОТт ребителем установленных правил пользования результатами работы, услуги.

Вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению, если он возник в течение установленного срока пользования услугой или работой, а если такой срок не установлен, то в течение десяти лет со дня производства услуги или работы. Независимо от времени причинения вред подлежит возмещению, если в нарушение требований закона срок годности или срок службы не установлен; лицо, которому была выполнена работа или оказана услуга, не было предупреждено о необходимых действиях по истечении срока годности или срока службы и возможных последствиях при невыполнении указанных действий либо ему не была предоставлена полная и достоверная информация о товаре (работе, услуге) (ст. 1097 ГК РФ).

Согласно ст. 66 Основ в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ, а согласно ст. 67 этого же закона средства, затраченные на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, взыскиваются с организаций, ответственных за причиненный вред здо- 144 /

ровью граждан, в пользу учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения, понесших расходы, либо в пользу учреждений частной системы здравоохранения, если лечение проводилось в учреждениях частной системы здравоохранения. Лица, совместно причинившие вред здоровью граждан, несут солидарную ответственность по возмещению ущерба. При причинении вреда здоровью граждан несовершеннолетними возмещение ущерба осуществляют их родители или лица, их заменяющие, а в случае причинения вреда здоровью граждан лицами, признанными в установленном законом порядке недееспособными, возмещение ущерба осуществляется за счет государства в соответствии с законодательством РФ.

В ст. 68 Основ отмечено, что в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть,.ущерб возмещается в соответствии с ч. 1 ст. 66 Основ. Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ.

В п. 15—17, 19 Правил предоставления платных медицинских услуг медицинскими учреждениями закреплено положение, что медицинские учреждения несут гражданско-правовую ответственность перед заказчиком-клиен- том (потребителем) за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории России, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя. Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в слу- чае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством РФ и Правилами. При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения услуг потребитель вправе по своему выбору: назначить новый срок оказания услуги; потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги; потребовать исполнения услуги другим специалистом; расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков. Медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

На заказчиков-клиентов (потребителей) и исполнителей платных медицинских услуг, как уже отмечалось ранее, в полной мере распространяется действие Закона «О защите прав потребителей». Иными словами, неисполнение или ненадлежащее исполнение данного вида услуг, нарушение прав потребителя, включая его ненадлежащее информирование (неинформирование) об услуге, ее исполнителе может повлечь для недобросовестного исполнителя (государственного, муниципального медицинского учреждения, коммерческой медицинской организации, индивидуального предпринимателя) не только обязанность возмещения убытков, но и бремя несения дополнительных санкций в виде компенсации морального вреда, взыскания неустойки, пени (в том числе штрафной) в порядке и размере, определяемых вышеупомянутым законом или договором175.

Так, ст. 12-17 Закона «О защите прав потребителей» относительно подробно раскрывают ответственность исполнителя услуг (надо полагать, и медицинских) за нена- длежащую информацию об услуге, об исполнителе услуги, за нарушение прав пациентов как потребителей в случае причинения последним имущественного и морального вреда из-за некачественного оказания услуги или из-за недействительности условий договора, ущемляющих права потребителей, установленных нормативными правовыми актами России.

Если потребителю при заключении договора не предоставлена возможность незамедлительно получить информацию об услуге, он вправе потребовать от исполнителя возмещения убытков, причиненных необоснованным уклонением от заключения договора, а если договор заключен, в разумный срок отказаться от его исполнения и потребовать возврата уплаченной за товар суммы и возмещения других убытков. При отказе от исполнения договора потребитель обязан возвратить товар (результат работы, услуги, если это возможно по их характеру) исполнителю, Исполнитель, не предоставивший потребителю полной и достоверной информации об услуге, несет ответственность (п.1 ст. 29 Закона «О защите прав потребителей») за недостатки услуги, возникшие после его передачи потребителю вследствие отсутствия у него такой информации. При причинении вреда жизни, здоровью и имуществу потребителя вследствие непредоставления ему полной и достоверной информации об оказываемой услуге потребитель вправе потребовать возмещения такого вре^а в порядке, предусмотренном ст. 14 Закона «О защите прав потребителей», как за вред, причиненный вследствие недостатка оказанной услуги или выполненной работы, включая полное возмещение убытков (ст. 12 Закона «О защите прав потребителей»).

Следует заметить, что при этом действует правовая презумпция, согласно которой предполагается отсутствие у потребителя специальных знаний относительно свойств и характеристик услуги, и бремй опровержения презумпции лежит на исполнителе услуги, который вправе доказывать, что заказчик-пациент знал о свойствах и характеристиках предстоящей услуги, поскольку ему была предоставлена соответствующая информация176.

Согласно ст. 13 Закона «О защите прав потребителей» за нарушение прав потребителей исполнитель несет ответственность, предусмотренную законом или договором. Если иное не установлено законом, убытки, причиненные потребителю, подлежат возмещению в полной сумме сверх неустойки (пени), установленной законом или договором. Уплата неустойки (пени) и возмещение убытков не освобождают исполнителя работы, услуги от исполнения возложенных на него обязательств в натуре перед потребителем. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом. Требования потребителя об уплате неустойки (пени), предусмотренной законом или договором, подлежат удовлетворению исполнителем в добровольном порядке. При удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с исполнителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя. Если с заявлением в защиту прав потребителя выступают общественные объединения 'потребителей (их ассоциации, союзы) или органы местного самоуправления, пятьдесят процентов суммы взысканного штрафа перечисляются указанным объединениям (их ассоциациям, союзам) или органам. В соответствии со ст. 14 Закона «О защите прав потребителей» вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме. Право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков работы или услуги, признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял ли он в договорных отношениях с исполнителем или нет. Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя, подлежит возмещению, если он причинен в течение установленного срока службы или срока годности работы. Вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению исполнителем. Исполнитель несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя в связи с использованием материалов, оборудования, инструментов и иных средств, необходимых для оказания услуг, независимо от того, позволял уровень научных и технических знаний выявить их особые свойства или нет. Исполнитель освобождается от ответственности, если докажет, что вред причинен вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил использования услуги.

В связи с изложенным возникает вполне правомерный вопрос о распространении этой нормы на некачественное оказание медицинской услуги, причинившей вред жизни и здоровью пациента. Тогда при положительном ответе на этот вопрос исполнитель медицинской услуги в любом случае (кроме непреодолимой силы) будет нести ответственность, несмотря на отсутствие, предположим, его вины.

Некоторые исследователи обсуждаемой темы полагают, что данная правовая норма напрямую относится и к правилам возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков медицинских услуг177.

По нашему мнению, систематическое, грамматическое и логическое толкование параграфов 2 и 3 («возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина», «возмещение вреда, причиненного вследствие недостатков товара (работы, услуги)» глава 59 ГК РФ, а также соответствующих норм Закона «О защите прав потребителей» позволяет сделать вывод о том, что параграф 3 глава 59 ГК РФ и ст. 14 Закона «О защите прав потребителей» предусмотрены только для случаев причинения вреда здоровью (жизни) гражданина вследствие оказания немедицинских услуг. Видимо, в этой статье речь идет о причинении вреда здоровью заказчика иной (немедицинской) услугой, когда, например, в результате парикмахерских услуг, услуг общественного питания заказчик (потребитель) заболевает, умирает (вследствие пищевого отравления, заражения крови и т.п.).

Не случайно в ст. 1095 ГК РФ содержится указание о том, что изложенные, правила статьи применяются независимо от наличия или отсутствия у сторон договорных отношений. При оказании медицинских услуг речь идет, на наш взгляд, не о причинении вреда здоровью (жизни), а, наоборот, о спасении здоровья (жизни) пациента. Лишь в силу тех или иных обстоятельств улучшения этого состояния (ремиссии) не удается порой достичь: здоровье пациента ухудшается вплоть до возможного летального исхода..

Иными словами, несмотря на попытки врачей-исполнителей прекратить начавшиеся (до наступления исполнения договорных обязательств) болезненные явления (болезненный процесс) в живом организме человека, этого достичь порой не удается, и болезненное состояние пациента может ухудшиться по объективным, не зависящим от медицинского вмешательства обстоятельствам. В этой ситуации следует говорить только о качестве оказанной медицинской услуги, о невозможности или возможности улучшить состояние здоровья человека (пациента) и тем самым об условиях ответственности исполнителя в рамках первых двух параграфов главы 59 ГК РФ.

Только в том случае, если в результате (в процессе) оказания пациенту платной медицинской услуги исполнителем причиняется дополнительный вред здоровью (жизни) пациента, совершенно независимый от развития первоначальной болезни, состояния первичного здоровья больного, вероятно, можно применять нормы ст. 1005-1098 150

ГК РФ. К примеру, в результате грубых нарушений врачебных (профессиональных) обязанностей (при отсутствии условий обоснованного профессионального риска) во время проведения операции на аппендиксе врач-хирург грубо, неосторожно повреждает скальпелем мочевой пузырь больного.

При обнаружении недостатков оказанной платной медицинской услуги пациент, как потребитель, вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги; соответствующего уменьшения цены оказанной услуги; повторного оказания услуги. Удовлетворение требований потребителя о безвозмездном устранении недостатков, о повторном оказании услуги не освобождает исполнителя от ответственности в форме неустойки за нарушение срока оказания услуги. Потребитель вправе отказаться от исполнения договора об оказании услуги и потре- н бовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки оказанной услуги не устранены исполнителем.

Потребитель также вправе расторгнуть договор об оказании услуги, если им обнаружены существенные недостатки оказанной услуги или иные существенные отступления от условий договора. Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). В случае выявления существенных недостатков услуги потребитель вправе предъявить исполнителю требование о безвозмездном устранении недостатков, если докажет, что недостатки возникли до принятия им результата услуги или по причинам, возникшим до этого момента. Если данное требование не удовлетворено в течение 20 дней со дня его предъявления потребителем или обнаруженный недостаток является неустранимым, потребитель по своему выбору вправе требовать: соответствующего уменьшения цены за оказанную услугу; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами; отказа от исполнения договЬ- pa о выполнении работы (оказании услуги) и возмещения убытков178.

Если исполнитель нарушил сроки выполнения работы (оказания услуги) - сроки начала и окончания выполнения работы (оказания услуги) и промежуточные сроки выполнения работы (оказания услуги) или во время выполнения работы (оказания услуги) стало очевидным, что она не будет выполнена в срок, потребитель по своему выбору вправе: назначить исполнителю новый срок; поручить выполнение работы (оказание услуги) третьим лицам за разумную цену или выполнить ее своими силами и потребовать от исполнителя возмещения понесенных расходов; потребовать уменьшения цены за выполнение работы (оказание услуги); отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги).

Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением сроков выполнения работы (оказания услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

В случае нарушения установленных сроков выполнения работы (оказания услуги) или назначенных потребителем новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги), а если цена выполнения работы (оказания услуги) договором о выполнении работ (оказании услуг) не определена — общей цены заказа. Договором о выполнении работ (оказании услуг) между потребителем и исполнителем может быть установлен более высокий размер неустойки (пени). Неустойка (пеня) за нарушение сроков начала выполнения работы (оказания услуги), ее этапа взыскивается за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки вплоть до начала оказания услуги, ее этапа или предъявле1 ния потребителем требований, предусмотренных пунктом 1 ст. 28 Закона «О защите прав потребителей». Неустойка (пеня) за нарушение сроков окончания выполнения работы (оказания услуги), ее этапа взыскивается за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки вплоть до окончания выполнения работы (оказания услуги), ее этапа или предъявления потребителем требований, предусмотренных пунктом 1 указанной статьи.

Сумма взысканной потребителем неустойки (пени) не может превышать цену отдельного вида выполнения работы (оказания услуги) или общую цену заказа, если цена выполнения отдельного вида работы (оказания услуги) не определена договором о выполнении работы (оказании услуги).

Размер неустойки (пени) определяется, исходя из цены выполнения работы (оказания услуги), а если указанная цена не определена, исходя из общей цены заказа, существовавшей в том месте, в котором требование потребителя должно было быть удовлетворено исполнителем в день добровольного удовлетворения такого требования или в день вынесения судебного решения, если требование потребителя добровольно удовлетворено не было. Изложенные требования потребителя не подлежат удовлетворению, если исполнитель докажет, что нарушение сроков выполнения работы (оказания услуги) произошло вследствие непреодолимой силы или по вине потребителя (ст. 28 Закона «О защите прав потребителей»).

Согласно п. 17 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями потребитель вправе по своему выбору при несоблюдении медицинским учреждением-исполнителем срока исполнения услуги назначить новый срок оказания услуги, потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги, исполнения услуги другим специалистом, расторгнуть договор и заявить о возмещении причиненных убытков.

При применении вышеназванных правоположений, когда ненадлежащее исполнение договора влечет за собой при- чинение вреда, возможно возникновение конкуренции договорного и деликтного обязательств, появление проблемы о соотношении деликтной ответственности за причинение вреда здоровью, жизни пациента-больного и договорной ответственности по оказанию медицинских услуг, оптимального выбора истцом наиболее эффективного способа судебной защиты своих прав. Известно, что деликтная ответственность предполагает возмещение вреда в полном объеме (п.1 ст. 1064 ГК РФ), в то время как договорная ответственность может быть ограничена возмещением лишь реального ущерба (ст. 400 ГК РФ)179.

Деликтный иск не зависит от формы вины причините- ля вреда, тогда как договором может быть устранена или ограничена ответственность за неосторожное нарушение обязательства (п. 4 ст. 401 ГК РФ). Основанием для возложения договорной ответственности является неисполнение или ненадлежащее исполнение стороной договора обязательства по оказанию медицинских услуг (неоказание необходимого набора медицинских услуг, некачественное оказание услуги, неприменение известных медицинской науке способов, приемов лечения, имеющейся медицинской техники, инструментов, приборов, аппаратов).

Для наступления же деликтной ответственности характерно установление противоправности причинения вреда, возникновения вреда (убытков, морального вреда), наличия причинной связи между действием (бездействием) причинителя вреда и наступившими последствиями (убытками, моральным вредом), выяснение признаков вины. Согласно п. 2 ст. 1064 ГК РФ (гл. 59) лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Иными словами, вред причинителя вреда при деликтной ответственности пре- зюмируется.

В соответствии с этим же пунктом ст. 1064 ГК РФ законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. При договорной ответственности Лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность лишь при наличии вины (умысла, неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости И ОСМОТрИТЄЛЬт ности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства» Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (п. 1-2 ст. 401 ГК РФ). Иными словами, презюмируется вина нарушителя договорного обязательства, и бремя доказывания отсутствия своей вины лежит на нарушителе обязательства180.

Срок исковой давности по деликтным имущественным искам равен трем годам, а по договорным искам может быть установлен сокращенный срок.

По мнению большой группы ученых-цивилистов, при конкуренции таких видов ответственности доминирует договорная ответственность, обеспечивающая наиболее полную защиту имущественных прав потерпевшей стороны181.

По нашему мнению, договорное и деликтное требование конкурируют таким образом, что иск, по которому объем требований меньше, является вторичным182.

Ввиду особого предмета оказания услуг (жизнь, здоровье человека), осуществления государственными (муниципальными) медицинскими учреждениями, по существу, предпринимательской деятельности при оказании платных медицинских услуг представляется правильным установить на законодательном уровне правило об имущественной договорной ответственности исполнителей (медицинских организаций, индивидуальных предпринимателей) независимо от их вины в нарушений обязательств по некачественному оказанию платной Медицинской услуги и организацион- но-правовой формы медицинской организации (коммерческой, некоммерческой), что послужит усилению защиты законных Прав и интересов пациента (как наиболее слабой стороны в договоре) и повысит ответственность исполнителей за качество исполняемых медицинских услуг.

При привлечении к договорной ответственности исполнителей платных медицинских услуг следует иметь в виду, что позитивный исход в лечении больного может и не наступить, несмотря на все принятые лечащим субъектом мер по выполнению взятых на себя договорных обязательств. Причиной тому могут быть так называемые несчастные случаи, когда негативный исход лечения наступает из-за, например, аллергических реакций пациента на медицинский препарат, особенностей анатомического строения больного, которые не могли быть обнаружены при проведении известных методик обследования183. При такого рода случаях, не относящимся к признакам непреодолимой силы (непредотвратимость наступления события, его чрезвычайный характер), когда наступление вреда не зависело от некоммерческой медицинской организации, ответственность последней не возникает.

С.С. Шевчук предлагает закрепить в специальном законодательстве дополнительные основания освобождения от ответственности исполнителя медицинских услуг, указывая на то, что профессиональный риск причинения вреда жизни и здоровья пациента весьма высок даже при добросовестном и квалифицированном выполнении медицинской услуги ввиду специфики сферы оказания услуги184. Иными словами, врачи должны иметь право на врачебную ошибку и при оказании платных медицинских услуг. В ином случае возрастет плата за оказание медицинской услуги и боязнь врача оказать сложную, рискованную медицинскую помощь.

Судебная практика применения платных медицинских услуг показывает, что выявление фактов несчастного случая, определение причинной связи между неисполнением (ненадлежащим исполнением) врачом (лечебным учреждением) своих договорных обязательств по оказанию медицинской услуги зачастую заканчивается вынесением решения не в пользу пострадавших пациентов, так как выяснение этих обстоятельств суд, как правило, производит с помощью судебно-медицинских экспертиз, которые по относительно многим делам дают отрицательное заключение относительно причин и условий ухудшения здоровья, наступившей смерти пациента. Например, при рассмотрении медицинского дела районным судом Перми выяснилось, что через 10 дней после хирургической операции, проведенной в одной из больниц г. Перми, наступила смерть пожилого больного при явлениях нарастающей интоксикации и сер- дечно-сосудистой недостаточности. При патолого-анато- мическом вскрытии была обнаружена марлевая салфетка, оставленная во время операции в брюшной полости. Однако причинная связь между этим нарушением и смертью больного не была установлена на основании судебно-меди- цинской экспертизы*.