6.1.4. Право на согласие

«Каждый имеет право на получение любого вида информации, которая поможет ему/ей активно участвовать в принятии решений относительно своего здоровья; данная информация является обязательным предварительным условием проведения любой процедуры и лечения, включая участие в научных исследованиях».

б) Конституция и законы Украины

Конституция Украины от 28.06.1996 г. [статьи 28 (ч. 3), 29 (ч. 1)].

«Никто без его добровольного согласия не может быть подвергнут медицинским, научным или иным опытам» (ч. 3 ст. 28). «Каждый человек имеет право на личную неприкосновенность» (ч. 1 ст. 29).

Гражданский кодекс Украины от 16.01.2003 г. [статьи 284 (ч. 3, 4, 5), 286 (ч. 4), 289].

«Оказание медицинской помощи физическому лицу, достигшему 14 лет, производится с его согласия. Совершеннолетнее дееспособное физическое лицо, которое осознает значение своих действий и может руководить ими, имеет право отказаться от лечения. В неотложных случаях, при наличии реальной угрозы жизни физического лица, медицинская помощь предоставляется без согласия физического лица или его родителей (усыновителей), опекуна, попечителя» (ч. 3, 4, 5 ст. 284).

Уголовный кодекс Украины от 05.04.2001 г. [статья 151].

«Незаконное помещение в психиатрическое учреждение: 1. Помещение в психиатрическое учреждение заведомо психически здорового лица наказывается арестом на срок от трех до шести месяцев или ограничением свободы на срок до двух лет, либо лишением

свободы на тот же срок, с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью сроком до трех лет.

2. То же деяние, повлекшее тяжкие последствия, наказывается лишением свободы на срок от двух до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью сроком до трех лет».

Основы законодательства Украины об охране здоровья: Закон Украины от 19.11.1992 г. [статьи 42-44].

«Согласие информированного, согласно ст. 39 Закона Украины "Основы законодательства Украины об охране здоровья", пациента необходимо для применения методов диагностики, профилактики и лечения. Относительно пациента в возрасте до 14 лет (малолетнего пациента), а также пациента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, медицинское вмешательство осуществляется с согласия их законных представителей.

Согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство не нужно только в случае наличия прямой угрозы жизни пациента, при невозможности получения по объективным причинам согласия на такое вмешательство самого пациента или его законных представителей.

Если отсутствие согласия может привести к тяжелым для пациента последствиям, врач обязан ему это объяснить. Если и после того пациент отказывается от лечения, врач имеет право взять с него письменное подтверждение, а в случае невозможности его получения - удостоверить отказ соответствующим актом в присутствии свидетелей. Пациент, который приобрел полную гражданскую дееспособность, осознает значение своих действий и может руководить ими, имеет право отказаться от лечения.

Если отказ дает законный представитель пациента и он может иметь для пациента тяжелые последствия, врач должен сообщить об этом в органы опеки и попечительства» (ст. 43).

О психиатрической помощи: Закон Украины от 22.02.2000 г. [статьи 6 (ч. 6), 11-13].

«Психиатрическое освидетельствование проводится врачом-психиатром по просьбе или с осознанного согласия лица; в отношении лица в возрасте до 14 лет (малолетнего) - по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя; в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, - по просьбе или с согласия его опекуна» (ч. 2 ст. 11). «Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается врачом-психиатром по просьбе или с осознанного согласия лица; в отношении лица в возрасте до 14 лет (малолетнего) - по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя; в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, - по просьбе или с согласия его опекуна...» (ч.

О защите населения от инфекционных болезней: Закон Украины от 06.04.2000 г. [статья 12 (ч. 6)].

«...Совершеннолетним дееспособным гражданам профилактические прививки проводятся с их согласия после предоставления объективной информации о прививке, последствиях отказа от них и возможных поствакцинальных осложнениях. Лицам, не достигшим пятнадцатилетнего возраста или признанным в установленном законом порядке недееспособными, профилактические прививки проводятся с согласия их объективно информированных родителей или иных законных представителей. Лицам в возрасте от пятнадцати до восемнадцати лет или признанным судом ограниченно дееспособными профилактические прививки проводятся с их согласия после предоставления объективной информации и с согласия объективно информированных родителей или иных законных представителей этих лиц. Если лицо и (или) его законные представители отказываются от обязательных профилактических прививок, врач имеет право взять у них соответствующее письменное подтверждение, а в случае отказа дать такое подтверждение - удостоверить это актом в присутствии свидетелей».

О мерах противодействия незаконному обороту наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров и злоупотреблению ими: Закон Украины от 15.02.1995 г. [статья 14].

«Если в результате медицинского осмотра или медицинского обследования установлено, что лицо, которое злоупотребляет наркотическими средствами или психотропными веществами и относительно которого установлен диагноз "наркомания", нуждается в лечении, в том числе в стационарных или амбулаторных условиях, врач-нарколог обязан предложить такому лицу пройти курс добровольного лечения и выдать направление в наркологическое учреждение для такого лечения».

О противодействии распространению болезней, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и правовой и социальной защите людей, живущих с ВИЧ: Закон Украины от 12.12.1991 г.

«Тестирование детей в возрасте до 14 лет и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, проводится по просьбе их родителей или законных представителей и при наличии осознанного информированного согласия. Родители и законные представители указанных лиц имеют право присутствовать при проведении такого тестирования, ознакомиться с его результатами и обязаны обеспечить сохранение условий конфиденциальности данных о ВИЧ-статусе лиц, интересы которых они представляют (ч. 2). Тестирование детей в возрасте до 14 лет и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, проводится по просьбе их родителей или законных представителей и при наличии осознанного информированного согласия... Тестирование детей в возрасте до 14 лет, лишенных родительской опеки и находящихся под опекой в детских или учебных заведениях на полном государственном обеспечении, производится в случае осознания ими последствий и преимуществ такого осмотра по просьбе их законных представителей и при наличии осознанного информированного согласия таких лиц только с целью назначения детям лечения, ухода и поддержки в связи с ВИЧ-инфекцией...» (ч. 3).

в) Подзаконные нормативно-правовые акты

Об утверждении Временных стандартов оказания медицинской помощи подросткам и молодежи: Приказ МЗ Украины от 02.06.2009 г. № 382.

«...Малолетним посетителям до 14 лет медицинские услуги предоставляются с разрешения родителей, а несовершеннолетним посетителям от 14 до 18 лет - с личного согласия и с согласия родителей (опекунов, членов семьи), согласно действующему законодательству; немедицинские услуги (консультирование, информирование) предоставляются с личного согласия посетителя» (п. 3.1).

Об утверждении формы первичной учетной документации № 063-2/о «Информированное согласие и оценка состояния здоровья лица или ребенка одним из родителей или другим законным представителем ребенка на проведение прививок или туберкулинодиагностики» и Инструкции по ее заполнению: Приказ МЗ Украины от 31.12.2009 г.

О диспансеризации населения: Приказ МЗ Украины от 27.08.2010 г. № 728 [п. 3.2].

«При ежегодных осмотрах проводится... у девушек с 15 лет (с их информированного согласия) пальцевое ректальное или бимануальное обследование».

г) Кодекс медицинской этики

Этический кодекс врача Украины, принятый и подписанный на Всеукраинском съезде врачебных организаций и X Съезде Всеукраинского врачебного общества от 27.09.2009 г. [п. 3.5].

«Добровольное согласие пациента на обследование, лечение или исследование с его участием врач должен получить при личном разговоре с ним. Это согласие должно быть осознанным... Если пациент не способен осознанно выразить свое согласие, то его дает законный представитель или постоянный опекун пациента. Проведение лечебно-диагностических мероприятий без согласия пациента разрешено только при угрозе его жизни и здоровью в случае его неспособности адекватно оценивать ситуацию. Решения в подобных случаях необходимо принимать коллегиально и при участии его близких. Во время лечения ребенка или больного, находящегося под опекой, врач обязан предоставлять полную информацию его родителям или опекунам, получить их согласие на применение того или иного метода лечения или лекарственного средства».

е) Юридическая практика 1.

Пример соблюдения прав

Гр. Ю., 1994 г. р., со сроком беременности 5 недель, обратилась к врачу акушеру-гинекологу с просьбой произвести ей операцию искусственного прерывания беременности. Медицинский работник после длительного разговора с пациенткой, проведя передабортное консультирование относительно особенностей избранного метода прерывания беременности, возможных его последствий для здоровья, получив от нее согласие в письменной форме, на основании п. 1.7. Инструкции о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности, утвержденной приказом МЗ Украины от 20.07.2006 г. № 508 (в ред. от 05.05.2009 г.), обследовав ее, прервал беременность. 2.

Пример нарушения прав

Гр. Г. был госпитализирован в больницу скорой медицинской помощи, где ему в результате проведения необходимых диагностических процедур был установлен диагноз - острая кишечная непроходимость, которая является абсолютным (жизненным) показанием к оперативному вмешательству.

3. Случай из практики

В апреле 2005 г. гр. Ц. (во время спорного периода был несовершеннолетним) вместе с отцом обратился за медицинской помощью к врачу- кардиологу гр. Т. в центральную районную больницу по поводу плохого самочувствия. На предварительно сделанной ЭКГ сердца врач никаких отклонений не обнаружил. Осмотрев шею пациента, врач решил, что, несмотря на рост у него может быть ущемление. Медицинский работник не предоставил медицинской информации ни пациенту, ни его отцу, не получил согласия от пациента на планируемое им медицинское вмешательство, а предложил гр. Ц. лечь на топчан, после чего произвел несколько манипуляций, связанных с резкими поворотами головы. После проведенного медицинского вмешательства с целью вправления диска в шейном отделе позвоночника состояние пациента значительно ухудшилось. Пациент длительное время лечился в специализированной клинической больнице. Ему был установлен диагноз — подвывих атланто-аксиального соединения, — и назначено лечение, в частности фиксирующий воротник. С ноября 2005 г. до сентября 2006 г. гр. Ц. находился в академическом отпуске. Отец пациента обратился в установленном порядке в прокуратуру, которая по результатам проверки отказала в возбуждении уголовного дела за отсутствием состава преступления, предусмотренного ст. 137 Уголовного кодекса Украины и ст. 140 Уголовного кодекса Украины, согласно п. 2 ст. 6 Уголовно-процессуального Украины. По поводу допущенных врачом-кардиологом нарушений установленного законом порядка проведения приема больных и заполнения медицинской документации прокурором возбуждено дисциплинарное производство в отношении гр. Т., и, соответственно, главный врач издал приказ, согласно которому врачу объявлен выговор. Пациент подал иск в суд с требованием возместить моральный и материальный вред, причиненный в результате повреждения его здоровья. Суд вынес решение 23 декабря 2009 г., которым иск удовлетворил частично: решил взыскать в пользу истца материальный вред в размере 7585 грн и 3000 грн морального вреда за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

ё) Практические советы

1. Критериями правомерности согласия или отказа пациента от медицинского вмешательства являются: 1) информированность; 2) добровольность; 3) компетентность. 2.

Информированность связана с правом человека на медицинскую информацию. Информированность согласия или отказа от медицинского вмешательства - это предоставление в установленном законодательством порядке медицинской информации и сведений о необходимом медицинском вмешательстве, по результатам которого пациент и/или его законный представитель реализует свое право на личную неприкосновенность и принимает решение о проведении или отказе от проведения медицинского вмешательства. 3.

Информация, которая должна быть предоставлена пациенту, состоит из двух блоков, а именно: общего, т. е. медицинской информации, и специального, т. е. информации, которая касается предложенного медицинского вмешательства в каждом конкретном случае, а не в целом методов лечения данного заболевания и т. п.

Медицинская информация: а) состояние здоровья человека; б) история его болезни; в) цель предложенных исследований и лечебных мероприятий; г) прогноз возможного развития заболевания; д) риск для жизни и здоровья.

Информация о медицинском вмешательстве: а) цель медицинского вмешательства; б) продолжительность медицинского вмешательства; в) последствия медицинского вмешательства; г) альтернативные методы лечения данного заболевания; д) прогноз и риск будущего медицинского вмешательства и др. 4.

Добровольность как второй необходимый критерий согласия или отказа от медицинского вмешательства предусматривает принятие пациентом и/или его законным представителем решения относительно своего здоровья, в процессе которого реализуется право на личную неприкосновенность без всякого влияния иных внешних факторов. Согласие должно быть добровольным, т. е. запрещается любое давление на больного и/или его законного представителя, также гарантируется возможность отозвать его в любой момент. 5.

Компетентность - это предусмотренная законодательством возможность пациента, при условиях достижения им нормативно установленного возраста и наличия признаков дееспособности, и/или его законного представителя принимать решение о согласии на медицинское вмешательство или отказе от него. Согласно общему правилу, некомпетентными давать согласие на медицинское вмешательство в соответствии с законодательством являются: а) лица до 14 лет; б) недееспособные лица. Лицам в возрасте от 14 до 18 лет медицинское вмешательство осуществляется с согласия самого несовершеннолетнего пациента и с согласия родителей (опекунов, членов семьи).

Анализ законодательства позволяет определить, что некомпетентными давать отказ от медицинского вмешательства (по общему правилу) являются: а) лица до 18 лет (если полная гражданская дееспособность не приобретена или не предоставлена лицу в установленном законом порядке раньше); б) недееспособные лица; в) лица, гражданская дееспособность которых ограничена.

Законодатель не сформулировал своего мнения относительно реализации права на согласие на медицинское вмешательство лицами, гражданская дееспособность которых ограничена, что следует из буквального толкования норм ч. 3 ст. 284 Гражданского кодекса Украины и ч. 1 ст. 43 Закона Украины «Основы законодательства Украины об охране здоровья». Учитывая объем полномочий физических лиц, гражданская дееспособность которых ограничена, что предусмотрено ст. 37 Гражданского кодекса Украины, приходим к выводу, что указанная категория лиц компетентна давать согласие на медицинское вмешательство, но при условии обязательности сопутствующего согласия попечителя. Так, в целях соблюдения критерия «компетентность» относительно лиц, гражданская дееспособность которых ограничена, необходимо получить личное согласие этих лиц и согласие попечителя, и только при наличии обеих составляющих такое согласие буду легитимным. Кроме того, ограниченно дееспособные лица некомпетентны реализовать право на отказ от медицинского вмешательства, так как в ч. 4 ст. 284 Гражданского кодекса Украины, ч. 4 ст. 43 Закона Украины «Основы законодательства Украины об охране здоровья» речь идет о полной гражданской дееспособности лица как субъекта осуществления права.

6. В правоприменительной практике могут возникнуть проблемы, связанные с реализацией права на согласие, в контексте соблюдения одного из критериев правомерности, а именно компетентности. В приказе МЗ Украины «Об утверждении Временных стандартов оказания медицинской помощи подросткам и молодежи» от 02.06.2009 г. № 382 (далее - Стандарт) нормативно закреплена необходимость получить согласие обоих субъектов медицинских правоотношений (пациента и родителей/опекунов/ членов семьи), а именно, когда речь идет о медицинском вмешательстве несовершеннолетнему пациенту (с 14 до 18 лет). Итак, анализируя возможности каждого из субъектов, а именно право на личное согласие пациента и право родителей (опекунов, членов семьи) давать разрешение на медицинское вмешательство, следует определить возможные варианты осуществления этого права: 1)

если согласие на медицинское вмешательство предоставляют оба субъекта медицинских правоотношений, то проблем для осуществления медицинской практики в данном контексте не возникает; 2)

если пациент дает личное согласие на проведение медицинского вмешательства, а, например, родители согласия не дают, то проблема возникает для медицинского работника, который должен осуществить медицинское вмешательство, но не имеет на это законных оснований, так как не имеет возможности получить согласие на необходимое вмешательство в полном объеме. При данных обстоятельствах (кроме неотложных случаев, когда согласие больного или его законных представителей на медицинское вмешательство не требуется) следует воспользоваться такими механизмами:

а) согласно общеизвестной правовой основе, при конкуренции в регламентации нормативно-правовых документов различной юридической силы следует применять тот, который в иерархии нормативно-правовых актов стоит выше, например, закон, а не подзаконный документ. Как Гражданский кодекс Украины, так и Закон Украины «Основы законодательства Украины об охране здоровья» для реализации права на медицинское вмешательство устанавливают возрастной ценз 14 лет. Стандарт призван детализировать и конкретизировать отдельные аспекты осуществления этого права, закрепленные на уровне законов. Поэтому, если между указанными законами и Стандартом возникает «конфликт», что при определенных нормативных основаниях может создать условия, препятствующие осуществлению права пациента, то исходить следует из регламентации, предусмотренной авангардным документом;

б) медицинский работник на основании ч. 3 ст. 284 Гражданского кодекса Украины и ч. 1 ст. 43 Закона Украины «Основы законодательства Украины об охране здоровья» получает личное согласие несовершеннолетнего пациента. Кроме того, обязательно обеспечивает вторую составляющую согласия - разрешение родителей, согласно правилам ч. 5 ст. 43 Закона Украины «Основы законодательства Украины об охране здоровья», т. е., если законный представитель пациента дает отказ, который может иметь для пациента тяжелые последствия, врач должен уведомить об этом органы опеки и попечительства. Таким образом, с одной стороны, можно достичь законодательного баланса, а с другой - обеспечить соблюдение прав человека при оказании медицинской помощи; 3)

если несовершеннолетний пациент не дает согласия на медицинское вмешательство, а, например, родители дают раз- решение. Схема поведения медицинских работников при таких обстоятельствах, согласно действующему законодательству, является следующей: право на отказ от медицинского вмешательства имеет совершеннолетний дееспособный пациент (ч. 4 ст. 284 Гражданского Кодекса Украины, ч. 4 ст. 43 Закона Украины «Основы законодательства Украины об охране здоровья»), т. е. несовершеннолетний больной такой возможностью не обладает, а следовательно, составляющая, связанная с отказом несовершеннолетнего пациента, не влечет юридических последствий для медицинских работников, которые, получив разрешение от родителей, предоставляют пациенту необходимую медицинскую помощь. 7.

Форма согласия и отказа от медицинского вмешательства. Согласно общему правилу, согласие может быть предоставлено как в устной, так и в письменной формах, так как законодатель не определяет одну из форм как обязательную. Отказ также может быть в обеих указанных формах, поскольку из контекста нормы следует лишь право врача принимать такой отказ в письменной форме, а не обязанность (...врач имеет право взять от пациента письменное подтверждение, а в случае невозможности его получения - засвидетельствовать отказ соответствующим актом в присутствии свидетелей). 8.

Проведение медицинского вмешательства без согласия пациента и/или его законных представителей допускается только в случае наличия признаков прямой угрозы жизни пациента при невозможности получения по объективным причинам согласия на такое вмешательство самого пациента или его законных представителей. 9.

См. также практические советы в подразделе 7.1.9.

ж) Перекрестные ссылки на соответствующие международные и региональные права

Пожалуйста, ознакомтесь с международными и региональными нормами, касающимися Права на согласие в контексте таких возможностей: •

Права на свободу и личную неприкосновенность, раскрытого в разделах 2 и 3. •

Права на неприкосновенность личной жизни, раскрытого в разделах 2 и 3. •

Права на свободу от пыток и других жестоких, бесчеловечных и унижающих достоинство видов обращения, раскрытого в разделах 2 и 3. •

Права на личную неприкосновенность, раскрытого в разделах 2 и 3. •

Права на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья, раскрытого в разделах 2 и 3.