7.1.9. Право осуществлять медицинское вмешательство без согласия пациента и/или его законных представителей

Конституция Украины от 28.06.1996 г. [статья 29 (ч. 1)].

«Каждый имеет право на... личную неприкосновенность».

Гражданский кодекс Украины от 16.01.2003 г.

«В неотложных случаях, при наличии реальной угрозы жизни физического лица, медицинская помощь предоставляется без согласия физического лица или его родителей (усыновителей), опекуна, попечителя».

Уголовный кодекс Украины от 05.01.2001 г. [статьи 92, 96].

«Принудительное лечение может быть применено судом, независимо от назначенного наказания, к лицам, совершившим преступления и имеющим заболевание, представляющее опасность для здоровья других лиц» (ч. 1 ст. 96).

Гражданский процессуальный кодекс Украины от 18.03.2004 г. [главы 10, 11].

«Решение об удовлетворении заявления врача-психиатра, представителя психиатрического учреждения (ст. 279) является основанием для предоставления соответствующей психиатрической помощи в принудительном порядке (ч. 2 ст. 282)».

«Рассмотрев заявление об обязательной госпитализации в противотуберкулезное учреждение или о продолжении лечения, суд принимает решение... Решение об удовлетворении заявления является основанием для обязательной госпитализации или для дальнейшего лечения лица в противотуберкулезном учреждении в течение установленного законом срока» (ст. 286).

Основы законодательства Украины об охране здоровья: Закон Украины от 19.11.1992 г. [статья 43 (ч. 2)].

Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия: Закон Украины от 24.02.1994 г. [статья 28 (ч. 2)].

«Лица, больные особо опасными инфекционными болезнями, в случае отказа от госпитализации подлежат принудительному стационарному лечению, а носители возбудителей указанных болезней и лица, которые имели контакт с такими больными, - обязательному медицинскому надзору и карантину в установленном порядке».

О противодействии заболеванию туберкулезом: Закон Украины от 05.07.2001 г. (в ред. от 19.04.2012 г.) [статья 11].

О психиатрической помощи: Закон Украины от 22.02.2000 г. [статьи 11, 12, 14].

«Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его осознанного согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда полученные сведения дают достаточные основания для обоснованного предположения о наличии у лица тяжелого психического расстройства... Решение о проведении психиатрического осмотра лица без его осознанного согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром по заявлению, содержащему сведения, дающие достаточные основания для такого осмотра» (ч. 3 ст. 11).

«Амбулаторная психиатрическая помощь лицу без его осознанного согласия или без согласия его законного представителя оказывается врачом-психиатром в принудительном порядке по решению суда» (ч. 2 ст. 12).

«Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрическое учреждение без его осознанного согласия или без согласия его законного представителя, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, и при установлении у лица тяжелого психического расстройства...» (Ст. 14).

О защите населения от инфекционных болезней: Закон Украины от 06.04.2000 г. [статья 26 (ч. 1)].

«Лица, больные инфекционными болезнями, передающимися половым путем, подлежат обязательному лечению (по желанию - анонимно)».

О мерах противодействия незаконному обороту наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров и злоупотреблению ими: Закон Украины от 15.02.1995 г. [статьи 13, 16].

«Лицо, которое уклоняется от медицинского осмотра или медицинского обследования, подлежит приводу в наркологическое заведение органом внутренних дел» (ч. 2 ст. 13).

«Лицо, признанное больным наркоманией, но уклоняющееся от добровольного лечения или продолжающее после лечения употреблять наркотические средства без назначения врача и в отношении которого в связи с его опасным поведением в органы внутренних дел или прокуратуры обратились близкие родственники или другие лица, по решению суда может быть направлено на лечение от наркомании в специализированное лечебное учреждение органов здравоохранения, а несовершеннолетние, достигшие шестнадцатилетнего возраста, - в лечебно-воспитательные учреждения на срок до одного года» (ч.

в) Кодекс медицинской этики

Этический кодекс врача Украины, принятый и подписанный на Всеукраинском съезде врачебных организаций и X Съезде Всеукраинского врачебного общества от 27.09.2009 г. [п. 3.5].

«Проведение лечебно-диагностических мероприятий без согласия пациента разрешено только при угрозе его жизни и здоровью в случае неспособности его адекватно оценивать ситуацию».

г) Юридическая практика 1. Пример соблюдения прав

В заявлении В. областной психиатрической больницы № 2 указывается, что на принудительном лечении с 28.12.2005 г. в отделении усиленного надзора находится гр. А., согласно постановлению К. горрайонного суда от 25.11.2005 г., за совершение общественно опасного деяния, предусмотренного ч. 1 ст. 115, ч. 1 ст. 131 Уголовного кодекса Украины. В результате проведенного лечения психическое состояние больного не улучшилось. На вопросы он отвечает после паузы, не всегда по сути. Мышление разноплановое с элементами разрыва, бредовыми идеями воздействия, преследования. Внутренне напряженный, тревожный. О содеянном говорит неохотно, свою вину признает формально. Высказывает мысли суицидального содержания. Критическое отношение к своему состоянию отсутствует.

Как следует из заключения врачебно-консультативной комиссии от 03.06.2009 г., больной А. страдает длительным реактивным психозом, шизофреноподобным синдромом. Учитывая отсутствие позитивных изменений в психическом состоянии и поведении больного, он нуждается в продолжении лечения в отделении с усиленным наблюдением. 2.

Пример нарушения прав

8 февраля 2007 г. прокурор г. С. сообщил, что в 2006 г. около 60 детей-сирот — воспитанников детских домов и школ-интернатов в течение месяца незаконно содержались в городской психиатрической больнице. Как сообщил прокурор, по данному факту было возбуждено уголовное дело. Прокурор высказал предположение, что некоторым детям требовалась именно такая медицинская помощь, одновременно он выразил удивление по поводу того, что в психиатрической больнице формально отнеслись к юным пациентам, и отметил: «Врачи обязаны были сразу вернуть тех детей, которые в стационарном лечении не нуждались».

Случай из практики

Подсудимый гр. Н., работая с 1978 г. и до сих пор на должности врача- хирурга дневного стационара С. коммунальной районной больницы г. С. Т. обл. и не будучи, согласно ч. 1 ст. 364 УК Украины, должностным лицом, и не выполняя 08.06.2007 г. обязанности ургентного врача С. КРБ, в нерабочее время, нарушив пределы своих полномочий, с целью помещения пострадавшего гр. Д. на стационарное лечение в Т. областную психоневрологическую больницу, нарушив ст. 3, 13 Закона Украины «О психиатрической помощи», Приказ Министерства здравоохранения Украины № 304 от 24.07.2001 г «Об утверждении отдельных форм документов по вопросам психиатрической помощи», самовольно, вопреки установленному законом порядку, осознавая, что его действия могут нанести значительный вред гр. Д., выдал направление на его госпитализацию в областную коммунальную клиническую психоневрологическую больницу (далее — ОККПНБ), указав диагноз — «маниакально-депрессивный синдром». Это послужило основанием для работников П. РО УМВДУ в Т. обл., которые, согласно ст. 8 Закона Украины «О психиатрической помощи», обязаны оказывать помощь медицинским работникам по их обращению в случае оказания психиатрической помощи в принудительном порядке и обеспечивать безопасные условия для доступа к лицу и его психиатрического осмотра, и были вызваны по месту жительства гр. Д. в г. С., чтобы доставить последнего в ОККПНБ. Такие действия врача противоречат ст. 10 Закона Украины «О психиатрической помощи», согласно которой психиатрическая помощь оказывается врачами-психиатрами при наличии лицензии, полученной в соответствии с законодательством. В судебном заседании подсудимый гр. Н. свою вину в предъявленном ему обвинении не признал. Пострадавший отметил, что в лечебном заведении его удерживали до 12.06.2007 г, после чего выписали, так как заключение комиссии подтвердило, что он является психически здоровым, а диагноз «маниакально-депрессивный синдром», записанный в направлении гр. Н., не был подтвержден.

Назначая наказание подсудимому, суд учел степень тяжести совершенного преступления, личность виновного и обстоятельства, смягчающие наказание, а именно: положительные характеристики по месту работы и проживания, заболевания, имеющиеся у подсудимого, поэтому назначил ему наказание, согласно санкции ст. 356 УК Украины, в виде штрафа, который будет необходимым и достаточным для его исправления и предупреждения новых преступлений. Гражданский иск по делу не заявлен.

д) Практические советы 1.

Согласно ст. 1 Закона Украины «Об экстренной медицинской помощи», неотложное состояние человека - это внезапное ухудшение физического или психического здоровья, которое представляет прямую и неотвратимую угрозу жизни и здоровью человека или окружающих его людей и возникает вследствие болезни, травмы, отравления или других внутренних или внешних причин.

В «Заключительных положениях» этого Закона, которыми вносятся изменения в ч. 2 ст. 43 Закона Украины «Основы законодательства Украины об охране здоровья», предусмотрено, что согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство не требуется только в случае наличия признаков прямой угрозы жизни пациента при невозможности получения по объективным причинам согласия на такое вмешательство самого пациента или его законных представителей.

Следует подчеркнуть, что согласия не требуется только при наличии признаков прямой угрозы жизни пациента, что является составляющей дефиниции понятия «неотложное состояние», которое по объему является более емким. 2.

Практика медицинской деятельности свидетельствует о том, что такие «неотложные состояния» охватываются, в частности, неотложной (ургентной) хирургией. В доктрине неотложная хирургия означает, что ее нельзя отложить, что хирургическое вмешательство производится по витальным (жизненным), абсолютным показателям, что без операции смерть больного будет неизбежной, а операция дает ему шанс на спасение, особенно, если она проведена своевременно». 3.

Неотложные операции (экстренные) выполняют в течение очень короткого времени после госпитализации больного (1-2 ч) (в частности, острый аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит, острые гнойные заболевания). Немедленные операции выполняют немедленно, параллельно ведется борьба с шоком или даже с клинической смертью (в частности, тяжелые кровотечения вследствие разрыва селезенки, печени, разрыв крупных сосудов). 4.

Абсолютными жизненными показаниями к операции считаются представляющие угрозу жизни больного заболевания и состояния, которые можно лечить только хирургическим путем. К этой группе показаний относятся, например, асфиксия, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, острые гнойные хирургические заболевания, острая кишечная непроходимость и др.). 5.

Закон закрепляет право врача без согласия пациента или его законных представителей производить медицинское вмешательство, однако лишь в исключительных случаях, когда промедление при установлении диагноза или проведении операции угрожает жизни больного. В данном случае речь идет только о так называемых жизненных показателях для сложных диагностических процедур, которые сами по себе могут быть опасными для жизни, и для проведения хирургических операций. Реанимационные мероприятия при терминальных состояниях являются высшей ступенью ургенции и всегда относятся к обстоятельствам крайней необходимости, при условии соблюдения требований закона.

Действия врача в ургентных состояниях являются действиями в условиях крайней необходимости, возникающей при реальной опасности, которая угрожает жизни больного и не может быть устранена никакими другими средствами, кроме, в частности, операции. Состояние крайней необходимости имеет место при определенных условиях, а именно, когда: •

опасность для жизни человека действительно является реальной, а не возможной. Поэтому, например, если применяется так называемая плановая операция как один из возможных методов лечения, это не является крайней необходимостью; •

опасность, которая угрожает жизни, не может быть ликвидирована другими средствами, кроме соответствующего вмешательства (хирургического, переливания крови и т. п.);

• вред, причиняемый при вмешательстве, должен быть менее опасным для больного, чем вред, причиненный патологическим процессом или травмой, по поводу которой и происходило вмешательство. 6.

На работников не может быть возложена ответственность за вред, причиненный работником, находившимся в состоянии крайней необходимости (ч. 4 ст. 130 КЗоТ Украины). 7.

См. также практические советы в подразделе 6.1.4.