УЧАСТИЕ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ВО ВНЕСУДЕБНОЙ И СУДЕБНОЙ ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ


В целях изучения роли системы ОМС в защите прав населения при оказании медицинской помощи изучены и проанализированы жалобы пациентов и их родственников на недостаточный уровень качества медицинской помощи, поступившие в различные СМО.
Далее приведены наиболее показательные случаи таких дефектов.
Случай 1. В апреле 2000 г. в СМО обратилась застрахованная гражданка Н. с претензией к ЛПУ па некачественную медицинскую помощь, оказанную при травме верхней конечности.
В декабре 1999 г. гражданка Н. поступила в хирургическое отделение одного из городских ЛПУ с диагнозом «закрытый перелом левого предплечья в нижней трети». Больную осмотрел дежурный врач, который ей наложил гипсовую лангету и назначил амбулаторное наблюдение у врача-хирурга с обязательным рентгенологическим исследованием. На рентгенограмме был выявлен перелом лучевой кости в нижней трети левого предплечья с угловым смещением. Через 2 недели наблюдения было отмечено, что гипсовая иммобилизация находится в удовлетворительном состоянии, жалобы у больной отсутствуют, диагноз подтвержден. В качестве лечения назначено сухое тепло на место перелома.
Через неделю после этого у пациентки впервые отметили парестезию III и IV пальцев. Еще через неделю гипс был снят, после чего осуществлен рентгенографический контроль места повреждения, на основании которого поставлен диагноз «вколоченный перелом левого луча в типичном месте». После осмотра невропатологом поставлен диагноз «посттравматическая невропатия левого срединного нерва». Больной было назначено лечение, направленное на восстановление функции конечности.
Через 7 недель со дня перелома клинико -экспертная комиссия (КЭК) поставила диагноз «неправильно сросшийся перелом левой лучевой кости в типичном месте с признаками консолидации» По результатам консультации травматолога назначено восстановительное лечение. Тем не менее, у больной отметили ограничение движения в левом лучезапястном суставе.
Спустя 2,5 мес КЭК ЛПУ определила, что функции захвата левой кисти восстановлены в полном объеме. В результате восстановления трудоспособности документ о временной нетрудоспособности был закрыт и больная выписана на работу.
После этого гражданка Н. обратилась в СМО с претензией на недостаточный уровень качества медицинской помощи, оказанной ЛПУ. Была проведена независимая экспертиза, которая признала обоснованность претензии. По заключению экспертизы технология лечения не была соблюдена. Больной не была проведена репозиция закрытого перелома левого предплечья согласно технологическим требованиям травматологии. На необходимость репозиции указывали результаты рентгенографии левого предплечья, так как наличие деформации лучевой кости предполагает проведение закрытой репозиции в течение первых 10 дней после травмы.
Страховая медицинская организация оказала юридическую помощь гражданке Н. в составлении исковою заявления и суд о возмещении материального ущерба и морального вреда.
В марте 2001 г. судебное разбирательство закончилось в пользу истца. На основании вынесенного решения ЛПУ возместило ущерб в размере 2832 р., из которых 332 р. составила компенсация дорожных расходов, 1500 р. — компенсация моральною вреда, 1000 р. было выплачено адвокату истца.


Случай 2. В феврале 2001 г. в СМО обратился застрахованный гражданин М. с претензией к ЛПУ о возмещении вреда. По мнению потерпевшего ему был нанесен ущерб в результате ошибочного введения препарата по вине медицинской сестры.
В результате внесудебного разбирательства была подтверждена ошибка во введении препарата медицинской сестрой по неосторожности. По требованию СМО потерпевшему выплатили денежную компенсацию в размере 3 000 р. На медсестру было наложено дисциплинарное взыскание — выговор за халатные действия.
Случай 3. В феврале 2001 г. гражданка К. обратилась в СМО с жалобой на некачественную медицинскую помощь, оказанную ее сыну одним из ЛПУ. Больной обратился за медицинской помощью в ЛПУ, однако не был госпитализирован. На следующий день он скончался от острой коронарной недостаточности.
В результате внесудебного разбирательства была установлена ошибка врача в сборе диагностических данных. В частности, оказался не полностью собранным анамнез жизни и заболевания, в результате чего врач выбрал неправильную тактику лечения больного, проявившуюся отказом ему в госпитализации.
По требованию СМО ЛПУ выплатило компенсацию матери умершего гражданина К. в размере 50 000 р.
Случай 4. В феврале 2001 г. гражданин С. обратился в СМО с жалобой на ЛПУ в связи с осложнением после оперативного лечения в травматологическом отделении больницы, которое привело его к инвалидности.
Пациент поступил в травматологическое отделение с диагнозом «закрытый перелом правой бедренной кости со смешением по ширине и длине». Была проведена операция и назначено необходимое терапевтическое лечение. В ходе лечения в области перелома произошло образование гематомы, которую своевременно не диагностировали, что вызвало развитие остеомиелита и в конечном итоге привело к инвалидности II группы.
На основании заявления потерпевшего была назначена независимая экспертиза, по результатам которой выявлены следующие недостатки лечебно-диагностического процесса:
  • возникновение гематомы диагностировано несвоевременно;
  • при наличии показаний не проведено полное раскрытие раны с ее санированием и дренированием.

Юрист СМО оказал пациенту помощь в составлении искового заявления для передачи его в суд, так как ЛПУ отказалось от рассмотрения жалобы и удовлетворения требований о возмещении вреда во внесудебном порядке по причине отсутствия средств. В дальнейшем иск гражданина С. был рассмотрен в суде.
Случай 5. В СМО обратился пациент М., 19 лет с претензией на качество оказанной ему медицинской помощи в больнице и поликлинике с предъявлением иска на возмещение причиненного материальною и морального вреда в сумме 100 000 р. Суть претензии заключается в том, что больной лечился в двух ЛПУ по поводу закрытого перелома костей левой голени с 31 августа 1997 г. по 8 мая 1998 г. Итогом лечения счала выраженная деформация левой голени, атрофия мыши бедра и голени, укорочение девой нижней конечности на 3 см, в результате чего 20 мая 1998 г. больной М. был признан инвалидом II группы.
По данному случаю СМО провело вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи, которая выявила дефекты лечения и признала обоснованной жалобу М. С результатами и выводами экспертизы администрации лечебных учреждений согласились. Чтобы не доводить иск пациента М. до судебного разбирательства. СМО выступила в роли третейского суда между заявителем и администрациями ЛПУ в возмещении потерпевшему причиненного вреда.
В результате проведенных переговоров между сторонами было достигнуто соглашение, на основании которого гражданину М. возмещено в качестве компенсации
материального вреда 2 000 р., в качестве компенсации морального вреда 18 000 р., а также оплачено его восстановительное лечение в г. Москве на сумму 25 000 р.
Случай 6. В СМО поступила жалоба от гражданина Р., который лечился с 1 декабря 1997 г. по 20 января 1998 г. по поводу застарелого повреждения сухожилия сгибателей III пальца левой кисти в больнице, где ему была проведена восстановительная операция по пластике сухожилия. Исходом заболевания стала контрактура пальца, что повлияло на профессиональную пригодность пациента.
Больному пришлось менять профессию с переобучением.
Вневедомственная экспертиза установила по данному случаю врачебные ошибки, повлиявшие на исход лечения. Жалоба на недостаточный уровень медицинской по - мощи признана обоснованной.
По результатам экспертизы гражданин Р. подал исковое заявление в суд на возмещение материального и морального вреда, причиненного ему в больнице в результате некачественного оказания медицинской помощи. Но после того как СМО выступила в роли третейского суда в разрешении данного конфликта, истец отозвал свое заявление из суда. В результате проведенных переговоров медицинское учреждение возместило гражданину Р. моральный и материальный вред в размере 4 000 р.
Случай 7. В стационар ЛПУ с химическим отравлением поступил гражданин Р. Через 10 дней лечения его состояние стало удовлетворительным, и лечащий врач назначил диагностическое исследование с помощью эзофагогастроскопии.
Во время эзофагогастроскопии произошла перфорация пищевода, при этом больной не был предупрежден о возможных опасных осложнениях, связанных с данной процедурой, а также не дал письменное согласие на медицинское вмешательство. В результате перфорации состояние гражданина Р. резко ухудшилось, он был переведен в реанимационное отделение, а затем направлен в областную больницу, где в результате операции ему полностью удалили нитевод. Однако спасти пациента не удалось — он умер.
Страховая медицинская организация провела экспертизу качества медицинской помощи и составила по просьбе родственников гражданина Р. исковое заявление, которое было передано в районный суд. В процессе нахождения дела на рассмотрении в суде родственники потерпевшего получали в СМО бесплатные юридические консультации.
Случай 8. В СМО с жалобами на участковых врачей обратилась мать пациента М. 34 лет, который в течение недели безрезультатно ходил на прием к участковому врачу с жалобами на высокую температуру (38,5 °С) и плохое самочувствие. Участковый врач поставил диагноз «острое респираторное заболевание» и выдал больничный лист. Через неделю больничный лист был закрыт, и больного выписали на работу. Однако состояние пациента резко ухудшилось, он потерял в массе, снова поднялась температура, и ему пришлось опять обратиться в поликлинику. Другой участковый врач выписал новый больничный лист и оставил те же назначения, однако улучшений в со - стоянии больного не наступило.
Родственники больного высказали беспокойство в связи с тем, что, несмотря на длительное отсутствие положительной динамики в ходе болезни, пациенту ни разу не назначили сдачу анализов и не направили к другим специалистам, в том числе к инфекционисту. По настоянию матери больного, в другом ЛПУ ему провели биохимическое обследование, по результатам которого его срочно госпитализировали в инфекционно- диагностическое отделение.
После проведенного обследования и лечения в инфекционном отделении больной М. был выписан с диагнозом «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом» на амбулаторное долечивание, после чего прошел курс реабилитационного лечения.
Службой защиты прав застрахованных СМО была проведена независимая экспертиза качества медицинской помотай, а также назначена внутриведомственная экс-
пертиза качества лечения в поликлинике. По результатам экспертизы определена основная причина несвоевременной диагностики и поздней госпитализации, а именно: атипичное течение геморрагической лихорадки.
За допущенные недостатки приказом по поликлинике на участковых врачей были наложены дисциплинарные взыскания. Данный случай рассмотрен на больничном совещании. Врачу-инфекционисту поликлиники поручено провести врачебную конференцию на тему «Геморрагические лихорадки».
Случай 9. Гражданин К. длительное время лечился у невропатолога в районной поликлинике и неоднократно лежал в стационаре. В СМО он обратился с жалобой на недостаточность лечения, которая, по ее мнению, препятствовала наступлению улучшения. Служба зашиты прав пациентов СМО запросила медицинскую документацию (амбулаторную карту и историю болезни), которую тщательно проанализировали независимые эксперты. На основании результатов анализа был сделан вывод о том, что обследование и лечение больного проводилось в полном объеме согласно территориальной программе ОМС субъекта РФ. Медицинские назначения в части лекарственной и нелекарственной терапии назначались адекватно и своевременно. Врачебных ошибок не выявлено.
По рекомендации СМО и просьбе гражданина К. его осмотрел невропатолог диагностического центра областной больницы. Обратившийся был полностью удовлетворен.
Прицеленные случаи демонстрируют один из наиболее положительных аспектов деятельности СМО. Необходимо отметить, что защита ими прав граждан, связанных с оказанием медицинской помощи, носит комплексный характер и включает следующие мероприятия:
  • прием и рассмотрение жалоб граждан на качестве медицинской помощи;
  • назначение или осуществление независимой экспертизы по фактам жалоб;
  • установление обоснованности жалоб;
  • содействие гражданам в определении объема требований по возмещению материальною и морального вреда;
  • проведение переговоров с руководством ЛПУ от имени граждан;
  • внесудебное урегулирование конфликтов и выступление в роли третейского судьи;
  • помощь гражданам в процессе судебных разбирательств;
  • другая консультационно-юридическая помощь;
  • моральная поддержка потерпевших.

В результате анализа деятельности СМО субъектов РФ можно сделать заключение о том, что они играют ведущую роль в защите прав застрахованных, которые были нарушены в процессе оказания медицинской помощи. При этом СМО нередко является единственной организацией, в которой граждане находят такую защиту. В то же время возмещение вреда, причиненного вследствие дефектов медицинской помощи, является многоуровневой проблемой, требующей совершенствования как деятельности здравоохранительной отрасли, так и судебной системы.
Граждане, требующие компенсацию за медицинскую помощь, оказанную с различными дефектами, нередко сталкиваются с серьезными препятствиями, связанными либо с правовым нигилизмом руководителей здравоохранения, либо с объективным отсутствием у ЛПУ средств на возмещение причиненного вреда, либо с задержками в рассмотрении судебных дел, длящихся месяцами и даже годами. В данных ситуациях СМО, выступающие на стороне граждан, не всегда могут оказать им реальную помощь. Исходя из сказанного, становится очевидным, что врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи являются межотраслевой проблемой, которая не может быть решена усилиями только одной системы здравоохранения, тем более отдельными СМО.

Контрольные вопросы:
    1. В чем может проявляться участие СМО по защите прав пациенток в их повседневной деятельности?
    2. Как осуществляется судебная защита прав застрахованных с участием СМО?
    3. Может ли назначаться на основании заявления потерпевшего независимая экспертиза с участием СМО?
    4. В каких случаях администрация ЛПУ может возместить потерпевшему причиненный вред на досудебном разбирательстве с участием СМО в роли третейского суда?
    5. Котла наступает ответственность медицинских работников за возмещение ЛПУ вреда, причиненною ими пациенту?


 
<< | >>
Источник: О.Ю. Александрова и др. Ответственность за правонарушения в медицине: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / [О.Ю. Александрова и др.]. — М.: Издательский центр «Академия»,2006. — 240 с.. 2006

Еще по теме УЧАСТИЕ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ВО ВНЕСУДЕБНОЙ И СУДЕБНОЙ ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ:

  1. Судебная защита прав застрахованных
  2. Участие адвоката во внесудебных способах защиты. Принципы организации переговоров по хозяйственным (экономическим) спорам с участием адвоката
  3. Глава 16. Участие адвоката во внесудебных способах защиты. Принципы организации переговоров по хозяйственным (экономическим) спорам с участием адвоката
  4. Пенсионные страховые взносы и их учет на индивидуальном лицевом счете застрахованного
  5. § 4. Производство по делам о защите избирательных прав и права на участие в референдуме граждан России 1. Законодательство, регулирующее производство по делам о защите избирательных прав и права на участие в референдуме граждан России
  6. Статья 963. Последствия наступления страхового случая по вине страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица
  7. Структура судебно-медицинской службы РФ. Объекты судебно-медицинской экспертизы. Виды экспертиз, организация, оформление.
  8. Рассмотрение дел о защите избирательных прав и права на участие в референдуме.
  9. ДОКАЗЫВАНИЕ ПО ДЕЛАМ О ЗАЩИТЕ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ ПРАВ И ПРАВА НА УЧАСТИЕ В РЕФЕРЕНДУМЕ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
  10. #G0МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования
  11. Статья 963. Последствия наступления страхового случая по вине страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица
  12. 28. Произвосдтво по делам о защите избират. прав и права на участие в референдуме граждан РФ
  13. § 4. Производство по делам о защите избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации
  14. 4. Производство по делам о защите избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации
  15. Глава 19. Правовое регулирование организации страхового дела § 1. Общая характеристика страхования основ организации страхового дела
  16. ВОПРОС 249: В чем особенность назначения и организации судебно- медицинской экспертизы при подозрении на профессиональное преступление медицинского работника?
  17. IV. Виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным
  18. 3. Принцип доступа к судебной защите прав и законных интересов
  19. После избиения сына мать решила создать в Красноярске организацию по защите прав ребенка?
  20. Кузин С.Г., Депутатов С.Е., Козлов А. В. НЕКОТОРЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ УЧАСТИЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА В УГОЛОВНОМ СУДОПРОИЗВОДСТВЕ.
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Арбитражный процесс - Банковское право - Вещное право - Государство и право - Гражданский процесс - Гражданское право - Дипломатическое право - Договорное право - Жилищное право - Зарубежное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Медицинское право - Международное право. Европейское право - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Политология - Права человека - Право зарубежных стран - Право собственности - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Семейное право - Судебная психиатрия - Судопроизводство - Таможенное право - Теория и история права и государства - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Ювенальное право - Юридическая техника - Юридические лица -