Качество медицинской помощи в трудовом праве.

Медицинский работник, осуществляющий профессиональную деятельность в ЛПУ, обязан подчиняться принятым в нем требованиям трудового распорядка (ст. 21 ТК РФ). Фактически это означает, что он должен встраиваться в систему обеспечения качества медицинской помощи, сложившуюся в данной медицинской организации и включающую трудовой распорядок дня, правила взаимоотношений с пациентами, технологии лечебно-диагностического процесса.

Несоблюдение качества медицинской помощи является основанием для наложения на работника дисциплинарного взыскания независимо от того, повлекло ли это неблагоприятные последствия или нет. Для вынесения взыскания должны быть установлены не только факт нарушения медицинским работником требований к качеству медицинской помощи, но и его вина. Как правило, факт оказания некачественной медицинской помощи является основанием для внутрибольничного разбора на КЭК, клини- ко-анатомической конференции или собрании медицинскою персонала, решения кото - рых являются основанием для наложения дисциплинарного взыскания.

При незначительных нарушениях администрация ЛПУ ограничивается замечанием или выговором. Несоблюдение стандартов качества медицинской помощи, приведшее к причинению вреда или смерти пациента, может повлечь увольнение медицинскою работника, а также привлечение его к другим видам ответственности.

Таким образом, анализ вопроса о правовом значении качества медицинской по - мощи в правоотношениях, складывающихся в системе здравоохранения, свидетельствует о его существенной роли в наступлении различных видов ответственности, кото - рая может быть реализована посредством трех правовых институтов: стандартов качества медицинской помощи; его экспертизы; деловых обыкновений.

7. Место стандартов, экспертизы и деловых обыкновений в оценке качества медицинской помощи.

Стандарты качества медицинской помощи представляют собой минимальный уровень различных медико-социальных показателей, который отражает современный этап развития медицины и может быть достигнут всеми медицинскими организациями РФ, имеющими разрешение на осуществление конкретных видов медицинской деятельности. Понятно, что выполнить требования стандартов относительно всех видов лечебно-диагностических мероприятий в состоянии далеко не каждая медицинская организация. Поэтому администрация вновь созданного, а в ряде случаев и существующего лечебного учреждения, прежде чем обращаться за получением лицензии на определенные виды деятельности, должна реально оценить свои возможности. Лицензирующий орган оценивает способность медицинской организации оказывать качественную медицинскую помощь по косвенным показателям (стандарты группы А). Согласно Постановлению Правительства РФ от 21 мая 2001 г. № 402 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» к лицензионным требованиям и условиям (Лицензионные требования и условия — совокупность установленных положениями о лицензировании конкретных видов деятельности требований и условии, выполнение которых обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности) относятся:

• выполнение требований законодательства РФ;
• наличие помещения, соответствующего экологическим, санитарно - эпидемиологическим, гигиеническим, противопожарным нормам и правилам;
• наличие в штате юридического лица необходимой численности работников (врачей, среднею медицинского персонала, инженеров, техников и др.), имеющих профессиональное образование, подтверждаемое представлением соответствующих документов на право занятия профессиональной деятельностью по специальности, и специальную подготовку согласно требованиям и характеру выполняемой работы.
  Кроме того, для индивидуальных предпринимателей, оказывающих медицинские услуги, необходимо наличие высшего или среднего медицинского образования и специальной подготовки, соответствующих требованиям и характеру выполняемой работы;
• наличие организационно-технических возможностей и материально-технического оснащения (включая оборудование и инструменты) для осуществления указанных в лицензии работ и услуг.

Нарушение лицензионных требований или стандартов качества медицинской помощи является основанием для приостановления действия лицензии или ее аннулирования, а также отказа в продлении срока действия лицензии.

Стандарты качества медицинской помощи группы Б включают стандарты объема медицинской помощи, диагностические и лечебно-технологические, а также медико-экономические и медико-социальные стандарты. Первые из них применяются, например, в системе ОМС и включают минимальный перечень видов медицинской по - мощи, оказываемых гражданам бесплатно (Постановление Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи»). К ним можно отнести:

• отраслевые стандарты объема медицинской помощи, которые определяют упорядоченную последовательность лечебно-диагностических мероприятий, их объем и характер и отражают достижения науки и практики в сочетании с оценкой эффективности медицинской деятельности (Приказ Минздравмедпрома России от 8 апреля 1996 г. № 134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи»);
• отраслевые стандарты объема медицинской помощи детям, предназначенные для оценки объема и качества оказываемой медицинской помощи детскому населению (Приказ Минздрава России от 7 мая 1998 г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям»);
• отраслевые стандарты объемов акушерско-гинскологической помощи (Приказ Мин-

  здрава России от 5 ноября 1998 г.

  № 323 «Об отраслевых стандартах объемов акушер- ско-гинекологической помощи»).

Диагностические и лечебно-технологические стандарты устанавливают методологические требования к выполнению тех или иных лечебно-диагностических манипуляций. Базовым правовым актом в данной сфере является Приказ Минздрава России от 31 мая 2000 г. № 299 «О введении в действие отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования», в соответствии с которым разрабатываются и утверждаются нормативные документы системы стандартизации, содержащие совокупность методик выполнения простых медицинских услуг.

Эти стандарты представлены протоколами веления больных, направленными на систематизацию современных подходов к тактике ведения больных и унификацию оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса при определенных заболеваниях, синдромах или клинических ситуациях. Они утверждаются приказами Минздрав- соцразвития России. Для примера укажем:

• Приказ Минздрава России от 2 февраля 1998 г. № 33 «Об утверждении стандартов (модели протоколов) лечения больных туберкулезом»;
• Приказ Минздрава России от 17 апреля 1998 г. № 125 «О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения»;
• Приказ Минздрава России от 28 апреля 1998 г. № 140 «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных»;
• Приказ Минздрава России от 9 октября 1998 г. № 300 «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких»;
• Приказ Минздрава России от 17 апреля 2002 г. № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»;
• Приказ Минздрава России от 27 мая 2002 г. № 164 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность».

К медико-технологическим стандартам также относятся лечебно- диагностические модели, устанавливающие единственно возможную последовательность действий медицинского персонала.

Медико-экономические стандарты используются для определения перечня лечебно-диагностических мероприятий, оказываемых населению бесплатно. Эти стандарты направлены на оценку качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой медицинскими организациями или их структурными подразделениями за определенный промежуток времени на основании статистических данных (по заболеваемости, внутрибольничной летальности, послеоперационным осложнениям, внутрибольничным инфекциям, длительности пребывания в стационаре, частоте расхождения клинических и патолого-анатомических диагнозов и т.д.). Стандарты данной группы позволяют оценить деятельность всей медицинской организации с позиции качества медицинской помощи и могут быть использованы, например, при вынесении решения о продлении срока действия лицензии.

Стоит подчеркнуть, что указанные группы стандартов разделены с целью осуществления их анализа, поскольку на практике они нередко объединены и входят в сводные таблицы стандартов качества медицинской помощи, устанавливаемых ведомственными НПА.

Роль экспертизы в оценке качества медицинской помощи уже была подробно рассмотрена. В контексте данного анализа следует отметить, что оценочная деятельность эксперта может носить как объективный, так и субъективный характер. В нервом случае эксперт констатирует соблюдение или несоблюдение того или иного норматив-

ного или договорного требования к качеству медицинской помощи, например в рамках его контроля, осуществляемого страховой организацией или установления факта противоправности деяния и его негативных последствий в уголовном и гражданском процессе. Во втором случае эксперт высказывает свое субъективное мнение, основанное на личном понимании патофизиологических процессов в организме и влияния на них внешних и внутренних факторов.

Последним правовым институтом, применяемым в юридической оценке качества медицинской помощи, являются деловые обыкновения, которые направлены на введение в гражданский оборот устойчиво сложившихся и широко применяемых лечебно- диагностических методик, не имеющих нормативного закрепления. Стоит заметить, что согласно ст. 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, а также медицинские технологии, разрешенные к применению в установленном законом порядке. Однако согласно сложившейся практике разрешенными можно считать любые методы, на использование которых не наложены нормативные ограничения.

Широкое использование института деловых обыкновений связано с недостаточным развитием стандартизации в отечественном здравоохранении. По мере принятия новых диагностических и лечебно-технологических стандартов оно будет постепенно уменьшаться. В то же время медицинская деятельность является настолько сложной и многогранной, что не может быть полностью регламентирована даже самыми скрупулезными стандартами, что обусловливает сохранение значительной юридической роли рассматриваемого правового института в будущем.

Поскольку правовое значение медицинской помощи имеет прежде всего практическую направленность, рассмотрим реально существующие механизмы контроля и обеспечения ее качества.