Ошибки диагностики симуляции
Диагностические ошибки могут быть также следствием: 1) невежества, 2) небрежного, недобросовестного отношения к своим обязанностям, 3) незнания, 4) особой сложности заболевания.
Медицинское невежество врача явление, несомненно, очень редкое, но все же оно встречается, как показывает практика экспертизы па врачебным делам» и с ним нельзя не считаться.
Приведу примеры из практики комиссии по врачебным делам при Московской областной судебно-медицинской экспертизе.
Врач не распознал доношенной беременности и начал делать аборт (операцию выскабливания).
Промучившись с женщиной целый день, врач повез ее в соседнюю больницу, где извлекли доношенного ребенка. Женщина на 4-й день умерла от общего заражения организма. Подобная «диагностическая ошибка» могла быть объяснена только полным медицинским невежеством врача.Медицинское невежество обычно сочетается с недостаточным общим культурным уровнем врача и общей его неграмотностью,
Чтобы не быть голословным, приведу образец заключения о причине смерти, данное одним «судебно-медицинским экспертом». Заключение приводится с сохранением орфографии: «Смерть наступила вследствие сильного общего исхудания, малокровия и общей слабости организма. Во время елочных праздников 1 января принял большое количество спиртных напитков, после чего получился опьянение и, повидимому, под страхом постоянных угроз, идя по дороге, сбился с дороги. При упадке физической силы вынужден был лежать на снегу около леса некоторый промежуток времени, после чего сильно прозяб. Получился небольшое окоченение конечностей, находился в бессознательном состоянии. После всего вышеизложенного появился общий паралич центральной нервной системы и в виду малокровия, получился упадок сердечной деятельности, находясь в больнице (1-7 января) не приходя в сознание и после чего умер». Прибавить к этому заключению нечего. Мы не можем останавливаться здесь на том, как такой человек мог окончить высшее учебное заведение и получить диплом. Правда, такие факты единичны, но не считаться с ними нельзя. Сколько непоправимого вреда может принести такой врач в роли «эксперта» по делам о симуляции и членовредительстве.
Небрежное, недобросовестное, халатное отношение врача к своим обязанностям питает вторую, наиболее частую и обширную группу диагностических ошибок. Небрежное и недобросовестное отношение может проявляться в различных формах. Диагностическая ошибка может быть вызвана небрежным, торопливым, поверхностным исследованием испытуемого или больного, невнимательным отношением к его жалобам или нежеланием произвести детальное обследование.
Пример: военнослужащий часто обращался в санитарную часть с жалобами на боли в животе и другие расстройства.
Время от времени он получал освобождение от работ. Наконец, в освобождении было отказано, и врач заявил ему, что он симулирует. Через несколько дней больной упал на занятиях, его отправили и госпиталь, где во время экстренной операции обнаружили прободную язву желудка. Врач был привлечен к уголовной ответственности и понес заслуженное наказа- ние. Внимательный осмотр больного и анализ его жалоб безусловно заставил бы врача направить мнимого симулянта на испытание в госпиталь.Весьма серьезным злом и одной из наиболее частых причин диагностических ошибок, является предвзятый подход к больному. Предвзятость объясняется отсутствием самокритики врача в своей работе, излишней и необоснованной уверенностью в своих знаниях, опыте и «проницательности». Это приводит в свою очередь к поверхностному осмотру больного, пренебрежительному отношению к его жалобам, постановке диагноза находу из-за стремления щегольнуть своей наблюдательностью. Плачевные результаты подобной диагностики сказываются прежде всего на больном; но врач также иногда не дешево расплачивается за свои ошибки. Не всегда такие действия врача могут быть названы ошибками. Иногда они по праву квалифицируются как преступление.
Пример: молодой человек 22 лет поздно вечером выпил со своим приятелем стакан зубровки. В 2 часа ночи он почувствовал себя плохо. Его сестра пошла в амбулаторию. Там ее встретил врач, который, узнав, что больной накануне выпивал, отказался осмотреть его, заявив при этом, что к пьяным он не ходит. Никакие просьбы и уговоры не помогли. Через два часа состояние больного ухудшилось и его сестра вновь пошла в амбулаторию, врач снова отказался пойти и только после настойчивых просьб с большой неохотой пошел к больному, предупредив его сестру об ответственности за ложный вызов. Взглянув на больного и ощупав его живот, врач подтвердил диагноз опьянения и ушел. В 6 час. утра родственники привезли больного в ту же амбулаторию, где были приняты тем же врачом. Узнав больного, врач не только не стал осматривать его, но пригрозил родным оштрафовать их за ложный ночной вызов к пьяному.
В правильности своего диагноза этот врач уверил и остальных врачей амбулатории. Больной пролежал во дворе амбулатории до 9 час. вечера. За это время его также поверхностно осматривали еще 4 врача. От одного из них больной получил справку об освобождении от работы на один день с замечанием: «пьяным больничные листы не выдаются». Лишь в 9 час. вечера опять-таки по настоянию родных пятый врач вызвал машину и направил больного в больницу. Два врача, осмотревшие его в приемном покое больницы, заявили родным: «Где же вы были? Почему не привезли его раньше? Теперь положение безнадежно и оперировать его уже поздно». Через два часа больной умер от воспаления брюшины, развившейся в связи с прободением язвы желудка. Своевременно поставленный диагноз и оперативное вмешательство могли бы спасти больному жизнь. Врач был приговорен к тюремному заключению и запрещению заниматься врачебной практикой после отбытия наказания. Но последствия его диагностической «ошибки» исправить ничем нельзя. Точно так же и при диагностике симуляции смерть может доказывать невиновность человека, заподозренного в симуляции. Шавиньи упоминает о пяти таких случаях.Незнание врача следует отличать от невежества. Это не одно и то же. Поступательное движение науки вперед, прогресс в различных областях медицинских знаний привели не только к численному увеличению количества медицинских специальностей, но и к чрезмерному расширению отдельных медицинских дисциплин. Медицинская литература огромна. Самый культурный, высокообразованный и опытный врач не в состоянии уследить за всеми новейшими достижениями во всех отраслях медицины. Он может не знать вновь открываемых болезней и симптомов, описания которых то и дело появляются в медицинской прессе. Такой врач при самом внимательном и добросовестном, отношении к испытуемому может впасть в невольную ошибку и признать больного за симулянта. Ошибки возможны и вследствие того, что заболевания, даже очень тяжелые иногда протекают бессимптомно. В литературе описаны случае самоубийства лиц, подозреваемых в симуляции, у которых врачам при самом тщательном обследовании не удавалось обнаружить никакого заболевания (Гольман).
С ло жн о с ть к ар ти н ы з аб ол е в а н ия также нередко бывает причиной диагностических ошибок.
Одни и те же симптомы и комплексы симптомов могут наблюдаться при совершенно различных заболеваниях. С другой стороны, одна и та же болезнь у различных людей может проявляться по-разному. Особенно сложные симптомокомплексы наблюдаются при органических и функциональных заболеваниях нервной системы. Диагностические ошибки, обусловленные сложностью клинической картины, имеют меньшее значение при диагностике симуляции, так как ошибка относится к оценке характера или тяжести заболевания.При распознавании симуляции врач несет огромную моральную ответственность. Ни на одну минуту он не должен забывать, что дело идет о чести, свободе, а иногда и жизни человека. Ответственность увеличивается тем доверием, которое оказывает врачу советский закон. Поэтому врач должен прилагать все свои силы, опыт и знания, чтобы избежать двух крайностей. С одной стороны, он должен избегать малейшей мягкотелости при выявлении заведомых симулянтов, передавать их в руки правосудия, чтобы трус и шкурник не ушел от справедливого наказания. С другой стороны, он не должен допустить, чтобы из-за его ошибок честный советский гражданин,
подвергся позорному обвинению и незаслуженному наказанию, как симулянт.
*
**
Все, что было сказано выше о симуляции должно убедить работников военной юстиции и врачей в том, что распознавание симуляции дело очень трудное, сложное и ответственное. Значит ли это, что установление симуляции малодоступно или даже безнадежно? Конечно, нет. Основная масса случаев симуляции не представляет сколько-нибудь значительной трудности для распознавания. Способы и формы симуляции большей частью просты и шаблонны, а иногда настолько грубы и наивны, что могут быть распознаны и малоопытным врачом. Но для того, чтобы ясно представить себе всю полноту этой проблемы, безусловно необходимо иметь представление и о тех трудностях и сложностях, с которыми приходится встречаться при экспертизе симуляции. Правильный, не предвзятый подход, тщательное и полное обследование испытуемого, позволят врачу избежать ошибки, поставить точный диагноз и распознать злостную симуляцию там, где она имеет место.