<<
>>

Сундуков Д. В., Голубев А.М., Мезенцев А.А. ГИСТОМОРФОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Москва

В настоящее время судебно-медицинская экспертиза тяжелой механической травмы является не только весьма актуальной и важной, но и отличается рядом особенностей. Все чаще судебно-медицинским экспертам приходится исследовать трупы людей, которым в процессе лечения применялись методы реанимации и интенсивной терапии.

При этом приходится решать ряд чрезвычайно сложных вопросов: дифференцировать патологические процессы, обусловленные травмой от отрицательных эффектов реанимации, выявлять осложнения реанимационных процедур и методов интенсивной терапии, определять их роль в танатогенезе. Для этого судебно-медицинский эксперт должен иметь представление о применяемых в практике методов реанимации и интенсивной терапии, о том, как эти методы изменяют клиническую и патологоанатомическую картину травмы, о наиболее типичных осложнениях этих методов и о характерной морфологической картине этих осложнений.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является неотъемлемым компонентом комплексной терапии больных, находящихся в критических состояниях. В то же время ИВЛ может сопровождаться многими осложнениями и приводить к развитию жизнеугрожающих состояний.

С целью изучения морфологических изменений в легких при проведении ИВЛ различной продолжительности нами проведены эксперименты на 30 белых беспородных крысах - самцах (из них 5 контрольных). После наркотизации интубировали трахею и проводили искусственную вентиляцию легких воздухом при помощи респиратора "TSE Animal Respirator" в течение 1-4 часов со следующими параметрами: поток 0,6-2,0 л/мин. и 2-4 л/мин., частота дыхания 60 в мин., дыхательный объем 10-12 мл (в норме у крыс дыхательный объем 1-5 мл), пиковое инспираторное давление 100-400 мм вод. ст. Животным контрольной группы ИВЛ не проводили. Через 1, 2, 3 часа; 1, 2, 3, суток от начала эксперимента наркотизированных крыс выводили из эксперимента пережатием сосудистого пучка сердца. Кусочки легких фиксировали в нейтральном 4%-ном формалине и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином-эозином, проводили ШИК-реакцию. Использовались морфометрические методы исследования с последующей статистической обработкой (определение t критерия Стъюдента).

Гистологическое исследование легких показало, что: через 1 час искусственной вентиляции легких многие бронхи звездчатой формы, их слизистая оболочка складчатая. В просветах бронхов содержатся эритроциты, слущенные эпителиальные клетки и слизистый секрет. Некоторые бронхи расширены, со сглаженной слизистой оболочкой. Альвеолярные ходы расширены. Размеры альвеол неодинаковые. Наряду с расширенными альвеолами выявляется значительное количество альвеол небольшого диаметра. Просветы большинства альвеол свободны, Но в части из них содержатся эритроциты, макрофаги и рыхлые хлопьевидные белковые массы. Встречаются микроателектазы. Многие межальвеолярные перегородки значительно утолщены за счет отека и клеточной инфильтрации. Среди клеток, инфильтрирующих межальвеолярные перегородки, присутствуют сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты. Эндотелиальные клетки легочных артерий и вен (в т.ч. венул) набухшие, слущиваются в просвет сосудов. Эндотелиальная выстилка частично отсутствует.

Отмечается умеренный периваскулярный отек и периваскулярная инфильтрация за счет лимфоцитов и сегментоядерных лейкоцитов. В периваскулярной соединительной ткани выявляются умеренно расширенные лимфатические сосуды. Капилляры межальвеолярных перегородок неравномерного кровенаполнения. Обнаруживаются очаговые кровоизлияния в висцеральную плевру. В левом легком в большей степени выражены субплевральные ателектазы и очаговые интраальвеолярные кровоизлияния.

Через 1,5 часа от начала ИВЛ в просветах большинства альвеол содержится отечная жидкость и обильное хлопьевидное белковое содержимое, а в части альвеол - эритроциты. Большинство альвеол значительно расширены. В то же время обнаруживаются очаговые ателектазы и дистелектазы. Нарастает периваскулярный отек. Интраальвеолярный отек интенсивнее выражен в правом легком. Дистальные отделы легочных артерий, вены и венулы полнокровны.

ИВЛ продолжительностью 2 часа (по сравнению с ИВЛ длительностью 11,5 часа) сопровождается деформацией бронхов. Одни из них имеют звездчатую форму, просветы некоторых бронхиол сужены (12,7 +1,9 мкм; контроль -29,3 +2,1 мкм; р < 0,05). В просветах бронхов содержится секрет, слущенные эпителиальные клетки, эритроциты. Альвеолярные ходы и многие альвеолы расширены (103,1+5,7 мкм; контроль -59,7+3,1 мкм; p < 0,05). Под плеврой обнаруживаются очаговые дистелектазы. В просветах альвеол эритроциты, макрофаги, слущенные эпителиальные клетки. В просветах некоторых альвеол выявляется отечная жидкость. Межальвеолярные перегородки в участках расширения альвеол истончены. В других участках, в т.ч. в зонах интраальвеолярных кровоизлияний, перегородки утолщены, инфильтрированы сегментоядерными лейкоцитами. Отмечаются диапедезные кровоизлияния на территории межальвеолярных перегородок. Эндотелий легочных артерий набухший, ядра эндотелиальных клеток выступают в просвет сосудов. Эндотелиальная выстилка на значительном протяжении не определяется. В просветах мелких ветвей легочных артерий и венул отмечается скопление сегментоядерных лейкоцитов. Капилляры в участках эмфиземы малокровны. В других участках (в т.ч. в зонах дистелектазов) умеренное полнокровие капилляров. Обнаруживаются значительные периваскулярные кровоизлияния. Выражен отек периваскулярной соединительной ткани (преимущественно вокруг более крупных ветвей легочной артерии). В легочных артериях, крупных венах отмечается субинтимальный отек. Просветы артериовенозных анастомозов не расширены. Сосуды стенок бронхов неравномерно полнокровны. Лимфатические сосуды периваскулярной соединительной ткани умеренно расширены.

При ИВЛ продолжительностью 3 часа морфологические изменения нарастают: бронхи деформированы, слизистая оболочка образует глубокие складки. В просветах бронхов содержится секрет, слущенные эпителиальные клетки. Преобладают утолщенные межальвеолярные перегородки за счет отека, диапедезных кровоизлияний,клеточной инфильтрации (15,1+0,42 мкм; контроль - 7,3+0,21 мкм; p<0,05). Просветы альвеол за счет утолщения межальвеолярных перегородок значительно уменьшены. Обнаруживаются обширные интраальвеолярные и переваскулярные кровоизлияния. Отмечается очаговое отсутствие эндотелиальной выстилки. Периваскулярный отек выражен умеренно (менее интенсивно по сравнению с предыдущими сроками). Лимфатические сосуды расширены.

Спустя сутки после 2-х часовой искусственной вентиляции (0,6 л/мин) крупные бронхи и бронхиолы расширены. Их слизистая оболочка или сглажена, или образует небольшие складки. Отдельные бронхиолы спавшиеся. В их просветах содержатся слущенные эпителиальные клетки. Ядра части этих клеток деформированы, неправильной формы, гиперхромные. В части слущенных клеток ядра не окрашены. В просветах бронхов содержатся эритроциты, а в некоторых из них отмечается скопление слизи и сегментоядерных лейкоцитов.

Многие альвеолярные ходы расширены. Альвеолы неодинакового диаметра. В одних участках легких они расширены (в т.ч. под плеврой), в других спавшиеся, формируют микроателектазы или имеют небольшой диаметр. Просветы большинства альвеол свободны. Лишь в некоторых из них содержится отечная жидкость или хлопьевидные белковые включения и эритроциты. Многие межальвеолярные перегородки утолщены, отечны, инфильтрированы сегментоядерными лейкоцитами. Истончение межальвеолярных перегородок отмечается в участках острой эмфиземы. Клеточная реакция здесь выражена менее интенсивно. Легочные артерии умеренно полнокровны. В просветах артерий и вен формируются сладжи. Капилляры неравномерно полнокровны. Отмечается периваскулярный отек. Некоторые лимфатические сосуду умеренно расширены. Выявляются очаговые кровоизлияния в плевру. Отмеченные изменения в большой степени выражены в левом легком.

При ИВЛ продолжительностью 2 часа с потоком воздуха 1 л/мин. через сутки отмечаются более выраженные структурные изменения в легких. Регистрируется деформация бронхов, в их просветах содержатся пласты слущенного эпителия, эритроциты. Межальвеолярные перегородки утолщены за счет отека и интенсивной лейкоцитарной инфильтрации. Выявляются многочисленные очаговые интраальвеолярные кровоизлияния. В просветах отдельных альвеол содержится отечная жидкость. Обнаруживаются микроателектазы и очаги острой эмфиземы. В просветах некоторых легочных артерий выявляются тромбы. Выражен периваскулярный отек. Лимфатические сосуды расширены (особенно в участках интенсивного периваскулярного отека). В сосудах микроциркуляторного русла отмечается агрегация эритроцитов и скопления лейкоцитов.

Через двое суток при ИВЛ продолжительностью 4 часа и потоком воздуха 3-4 л/мин. преобладают повреждения бронхиол (их деформация, слущивание эпителия, гиперсекреция), значительное утолщение межальвеолярных перегородок, обусловленное отеком и клеточной инфильтрацией, существенным уменьшением просвета большей частью альвеол, многочисленными интраальвеолярными кровоизлияниями, интраальвеолярным отеком отдельных альвеол, микроателектазами. Расстройства кровообращения обусловлены полнокровием легочных артерий, вен, формированием сладжей, агрегацией эритроцитов. Отмечается повреждение эндотелия: его слущивание, очаговое отсутствие эндотелиальной выстилки, кариолизис эндотелиоцитов. Периваскулярный отек или отсутствует, или выражен незначительно. Лимфатические сосуды не расширены. Одна крыса погибла через трое суток после 3-х часовой ИВЛ (поток 3 л/мин). При этом отмечена выраженная деформация бронхов, массивное слущивание эпителия, присутствие большого количества эритроцитов в просветах бронхов и бронхиол. Выражено резчайшее полнокровие капилляров, обширные интраальвеолярные кровоизлияния, интраальвеолярный отек, клеточная инфильтрация, периваскулярный отек (однако лимфатические сосуды не расширены). Регистрируется агрегация эритроцитов, сладжи, резкое полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, субинтимальный отек, отек мышечного слоя стенок сосудов (артерий и вен).

Таким образом, ИВЛ сопровождается выраженными морфологическими изменениями легких: отмечается деформация бронхов, слущивание эпителия в их просвет, повышение секреции эпителиальными клетками, развитие апоптоза эпителия. В межальвеолярных перегородках возрастает содержание сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов. Развивается интерстициальный и альвеолярный отек. Выявляются периваскулярные и альвеолярные кровоизлияния. Наблюдается чередование участков ателектаза и дистелектаза с очагами острой эмфиземы. Развиваются расстройства кровообращения (полнокровие капилляров и вен, сладжи). Отмечается расширение лимфатических сосудов. Регистрируемые морфологические изменения характеризуют морфологический субстрат острого повреждения легких. Интенсивность этих изменений зависит от продолжительности ИВЛ и высоты давления воздуха в дыхательных путях, что необходимо учитывать при оказании медицинской помощи, особенно в случаях тяжелой механической травмы, которая сопровождается развитием острого повреждения легких.

<< | >>
Источник: В.А. Клевно, В.Д. Исакова. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА /. 2008

Еще по теме Сундуков Д. В., Голубев А.М., Мезенцев А.А. ГИСТОМОРФОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ:

  1. Сундуков Д. В., Голубев А.М., Мезенцев А.А. ГИСТОМОРФОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Арбитражный процесс - Банковское право - Вещное право - Государство и право - Гражданский процесс - Гражданское право - Дипломатическое право - Договорное право - Жилищное право - Зарубежное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Медицинское право - Международное право. Европейское право - Морское право - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Политология - Права человека - Право зарубежных стран - Право собственности - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Семейное право - Судебная психиатрия - Судопроизводство - Таможенное право - Теория и история права и государства - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Ювенальное право - Юридическая техника - Юридические лица -