Искусственные отеки и припухлости
конечность перетягивается бинтом, шнурком, полотенцем, резинкой и т.п.; 2.
по той или иной части тела производятся систематически длительное время несильные поколачивания.
При первом способе длительная перетяжка или бинтование конечностей вызывают стазы в кровеносных и лимфатических сосудах с последующим отеком тканей. Отечные ткани вначале мягкие, в дальнейшем становятся твердыми, плотными. Такой отек легко может быть принят за слоновость. В свежих случаях отеки, вызванные перетяжкой конечности, быстро проходят при покойном содержании и, конечно, строгом наблюдении. Но обычно членовредитель попадает к врачу уже после того, как добьется стойкого отека. В других случаях отек вызывается длительным и частым поколачиванием каким-нибудь твердым предметом по одной и той же части тела. Для того чтобы поколачивания не оставляли следов в виде ссадин и кровоподтеков, рука обертывается чем-нибудь мягким (тряпкой, ватой) и затем уже поколачивается каким-нибудь гладким выгнутым предметом (бутылкой, ложкой, дном фляжки, деревянным молотком и т.п.) или же обертываются чем-нибудь мягким предметы, употребляющиеся для поколачивания. Длительные травматизации приводят к тромбозу подкожных вен и развитию твердого, так называемого травматического отека, довольно стойкого. Излюбленная локализация травматического отека — пыльная поверхность кистей, чаще левой, тыльная поверхность стоп и передняя поверхность голеней. Отек, как правило, не распространяется на большие пальцы стоп и кистей вследствие значительной болезненности поколачивания их и недостаточной прослойки мягких тканей. Оба способа — перетяжка и поколачивание — нередко комбинируются друг с другом с применением дополнительных средств. Так, конечность предварительно натирается настоем табака, перетягивается, а затем уже после развития отека поколачивается указанным способом.
Надеждин наблюдал более сложные способы вызывания искусственного местного отека стоп и кистей. В области голеностопного сустава, или с двух сторон над лодыжками, или вокруг сустава с отдельными перерывами очень тонкой иглой под кожу вводятся небольшие количества слабо раздражающего вещества, например., керосина. Возникающие ограниченные воспалительные фокусы приводят к развитию склерозирующих процессов и тем самым к расстройствам кровообращения и лимфостазам.Последствием является постепенное развитие стойкого отека. Стопа или кисть припухает, теряет свои контуры, кожа инфильтрирована, красновато-синюшного цвета. Движения в суставе могут быть ограничены без особой болезненности. Изменений костной ткани не обнаруживается. Осмотр кожи через лупу позволяет иногда обнаруживать в различных местах, главным образом позади лодыжек, втянутые точечные рубчики, лучше заметные при боковом освещении и давлении пальцем на кожу рядом с рубчиком, чтобы сместить его и обнаружить втянутость. В других случаях обнаруживались при таких же изменениях стопы на коже голени выше голеностопного сустава беловатые полоски, расположенные на различной высоте по отношению друг к другу и перпендикулярно к продольной оси голени. Полоски образовывали вокруг голени неправильную прерывистую и не вполне замкнутую манжетку. Одинаковая величина полосок, правильные и ровные края, небольшая глубина заставляли признать искусственное происхождение их. Так как эти изменения в силу своей поверхностности и незначительности сами по себе не могли вызвать таких изменений стоны, то оставалось предположить, что полоски являются результатом смазывания кожи ваткой или кисточкой едким прижигающим веществом, например едкой щелочью, для замаскирования следов от уколов после впрыскивания раздражающих веществ. При всех указанных способах членовредитель обычно объясняет появление отека травмой — падением, ушибом, вывихом, перенапряжением и т.п.
Распознавание искусственных отеков и припухлостей, особенно травматических, иногда сопряжено со значительными трудностями.
Бианколони приводит случай, где солдат с целью освобождения от военной службы, вызвал у себя ударами по бедрам, коленям и передней поверхности голеней отеки, давшие картину слоновой болезни. После многократных освидетельствований во врачебных комиссиях он был уволен с военной службы. Значительно позднее его обман был раскрыт в связи с переломом ноги на работе, и он во всем сознался. Трудности распознавания связаны, еще и с тем, что предъявляется обычно уже вполне развитый, далеко зашедший отек, который может быть принят за воспаление сухожильных влагалищ, суставов и околосуставных сумок, вывих и т.п. или за проявление общих заболеваний (туберкулез). Поэтому диференциальный диагноз следует проводить с ангино-невротическими отеками и указанными выше заболеваниями. При отеках, вызванных перетяжкой конечности, осмотр выявляет резкую границу отека и след от перетяжки. Кожа на непораженной части конечности, сейчас же над перетяжкой, легко захватывается пальцами и может быть собрана в складки. При двухсторонних отеках не лишним является исследование мочи (исключить альбуминурию). При травматических отеках можно обнаружить на коже в области отека следы кровоизлияний в виде кровоподтеков различной давности, а также ссадины. Последовательное исключение различных причин, могущих вызвать появление местного отека, сопоставление анамнестических данных, объяснений испытуемого с объективными изменениями дает возможность установить истинный характер заболевания.Искусственные опухоли
Среди других форм членовредительства искусственные опухоли встречаются не так уже редко. Искусственные опухоли получаются введением под кожу различных трудно рассасываемых и в то же время индиферентных веществ
Так, известны случаи введения вазелинового, машинного, «костяного» (технического) масла и растительных масел. Но наибольшую известность получил парафин. Все перечисленные средства, введенные под кожу, образуют ограниченные припухлости, опухоли, известные под названием олеом, парафином, вазелином.
Они очень стойки, могут сохраниться годами и весьма медленно уменьшаются в объеме. Симулируя ряд заболеваний в зависимости от локализации, присоединившихся осложнений и течении, они могут вводить врачей в заблуждение и благодаря этому способствовать освобождению членовредителя от военной службы. Для введения под кожу применяются парафины с низкой точкой плавления (42-60°). Предварительно расплавленный парафин вводится подогретым шприцем и иглой. Иглы берутся с достаточным просветом, употребляемые для пункций. Количество введенного парафина колеблется от нескольких граммов до нескольких сот граммов и больше. Локализация парафином самая разнообразная, но преимущественно на левой половине тела, в местах, доступных руке самого членовредителя. Но так как воспроизведением таких опухолей нередко занимаются «специалисты, то встречается и иная локализация опухолей. Описаны случаи парафином на спине, ягодицах, в области нижней челюсти. Наиболее часта локализация опухолей конечностей, чаще нижних, реже верхних, особенно в области больших суставов, тыла кисти, что дает членовредителю возможность предъявлять жалобы на затруднение движений. Другим излюбленным местом является мошонка. Неосложненные парафиномы представляют собою ограниченные опухоли величиною от горошины до куриного яйца и больше. Кожа над опухолью может быть не изменена или слегка покрасневшей, свободно передвигается или же плотно спаяна с кожей. Нередко искусственные опухоли осложняются присоединившейся инфекцией, нагноением, распадом окружающей ткани и вскрытием с образованием язв и свищей. Поэтому искусственные опухоли нередко симулируют различные заболевания. Парафиномы принимали за саркомы, экзостозы, остеохандромы (у лодыжек), парафиномы, расположенные в толще мышц, — за фибромы, липомы, лимфангиомы, оссифици- рующий миозит, склеродермию, парафиномы мошонки — за туберкулез яичка, орхит, эиидиди- мит, нагноившиеся парафиномы в области шеи и паховых желез за туберкулезный лимфаденит, множественные парафиномы в области больших суставов — за обезображивающий артрит, одиночные — за гоноррейпый и ревматический артрит. Известна симуляция рака желудка с метастазами, для чего парафин был введен под кожу в области желудка и в области надключичных желез. Парафиновые опухоли могут давать серьезные осложнения спустя много лет после введения парафина. Архибаев и Редков приводят следующий случай. В 1920 г. в госпиталь обратился больной слоновостью правой ноги, настолько резко выраженной, что возник вопрос об ампутации. Пациен рассказал, что в 1914 г., при мобилизации, фельдшер ввел ему под кожу в области голеностопного сустава обычным шприцем с толстой иглой 100-150, см парафина за плату в 200 руб. Фельдшер имел большую практику, был широко известен в Западном крае. Больной был освобожден от военной службы. Опухоль была болезненной, с покрасневшей кожей. Через полгода эти явления прошли. От давления пальцами опухоль меняла свою форму на 10-15 минут, что можно было наблюдать 3-4 года. В дальнейшем опухоль стала твердой. Через 6 лет появились боли и опухоль стала увеличиваться. Выше опухоли образовалась язва с большим количеством отделяемого гноя, покраснение голени и паховый лимфаденит. Появилась и общая реакция в виде приступов лихорадки. В последующие годы появлялись еще язвы на голени с выделением лимфы, не заживавшие годами. В конечном итоге расстройство лимфообращения привело к слоновости.Введенный под кожу парафин некоторое время сохраняется в виде сплошной массы, вызывая в окружающей ткани воспалительную реакцию. В дальнейшем массы парафина прорастают грануляционной тканью и рассасываются. Длительность рассасывания — от нескольких месяцев до 3-4 лет. В различные периоды рассасывания можно наблюдать те или иные гистологические картины. В более поздние стадии рассасывания видна грануляционная ткань, среди которой расположены вакуоли или капельки (в зависимости от способа обработки гистологических срезов), окруженные группами гигантских клеток. Позднее грануляционная ткань, превращаясь в рубцовую, может гиалинизироваться. Опухоли с течением времени уменьшаются в объеме.
Неосложненные опухоли протекают хронически без болезненных ощущений и двигательных расстройств.Распознавание искусственных опухолей удается не всегда одинаково легко. Как и при всякой иной форме членовредительства, подозрение об искусственном происхождении опухоли возникает при неправдоподобных объяснениях причины ее появления, групповом появлении таких больных из одной части, местности, особенно с одинаковой локализацией, что свидетельствует о работе «специалиста. Клиническое обследование и наблюдение не позволяют отнести исследуемую опухоль к какому-либо определенному типу заболевания вследствие атипизма течения, локализации, внешнего вида и т.п. Опухоли недавнего происхождения изменяют свою форму от давления пальцами и применении тепла (грелок, ванн). Для диагностики возможно прибегнуть к пункции опухоли, а добытую жидкость следует подвергнуть химическому исследованию для обнаружения продуктов перегонки нефти. Искусственное происхождение опухоли может быть доказано, кроме того, гистологическим исследование. Как было указано выше, парафиномы или вообще олеомы имеют весьма, характерную гистологическую картину, поэтому в диагностических целях необходимо прибегать к биопсии. Отказ испытуемого от биопсии также является подозрительным в смысле стремления скрыть истинный характер заболевания. При гистологическом исследовании необходимо иметь в виду, что аналогичная картина наблюдается и при олеогранулемах иного происхождения. Олеограиулемы развиваются после введения с терапевтической целью различных лечебных средств (камфорного масла, вазелинового масла и т.п.). Помимо этого они развиваются в связи с некрозами жировой клетчатки после травм, эмболий, заболевания сосудов (тромбоваскулиты), инфекционных заболеваний (сыпной тиф) и т.д. Это обстоятельство необходимо учитывать при положительных результатах гистологического исследования, сопоставляя их с анамнестическими данными и расположением олеогранулем (например обычные места инъекций лекарственных средств) и др.
Искусственные свищи
Искусственные свищи делаются с целью симулировать тяжелое хроническое заболевание, чаще всего туберкулез лимфатических желез. Искусственные свищи чаще всего парные и делаются следующим образом: кожа прокалывается иглой или каким-нибудь другим инструментом, причем проколы расположены на некотором расстоянии друг от друга. Под кожей продергивается нитка, которая там оставляется и время от времени вновь продергивается. Инородное тело, находясь длительное время под кожей, вызывает гнойное воспаление, а постоянное продергивание нитки мешает заживлению отверстий у коже. В конечном итоге образуются свищи с гнойным отделяемым. Вместо нитки возможно введение через проколы едкой, раздражающей жидкости.
Диагностика. Появление группы лиц с однотипными в смысле формы и расположения свищами безусловно свидетельствует об искусственном происхождении их. Об этом же свидетельствуют четное число одинаковых по форме свищей, расположение их вдали от лимфатических желез и полное отсутствие каких-либо указаний на заболевание туберкулезом. Обнаружение в отделяемом свищей посторонних частичек в виде ниток, кусочков ваты и т.п. является безусловным доказательством членовредительства.
Искусственные рубцы
Искусственные рубцы могут быть двоякого происхождения. Во-первых, рубцы остаются после заживления искусственных язв и флегмон. Если они располагаются вблизи больших суставов или сами по себе обширны, то последствием будет более или менее значительное ограничение подвижности конечности. Рубцы после искусственных язв или флегмон могут выдаваться за последствие операции. Например, рубец на груди после искусственной флегмоны выдавался за послеоперационный рубец в связи с эмпиэмой. Помимо этого рубцы умышленно воспроизводятся разрезами кожи в местах, типичных для некоторых операций, например аппендэктомии, и выдаются за результаты бывшей операции. В таких искусственных рубцах дополнительно вызывают и поддерживают процессы нагноения, ссылаясь при этом на осложнения после операции. Рубцы любого происхождения подвергаются в результате различных манипуляций вторичному воспалению или даже изъязвлению. Для этого рубец раздражают трением, что производится и через повязку, ушибами, осаднениями, смазыванием едкими, раздражающими веществами. Изъязвившиеся рубцы раздражают и препятствуют их заживлению смачиванием мочой, причем ухитряются это делать и под повязкой. Наконец, известны случаи рубцового сращивания двух пальцев (2-го и 3-го правой руки) после искусственного сшивания пальцев на всем протяжении вплоть до ногтя, так что рубец был совсем незаметен. Вейнсберг сообщает о надрезах у основания пальцев ноги с подошвенной стороны с последующим насильственным пригибанием пальца книзу и наложением тугой повязки. В сравнительно короткий срок устанавливалась контрактура среднего пальца ноги со сращением или без него. Известим случаи искусственного зашивания наружного слухового прохода с рубцевым заращением его.
Искусственные заболевания подкожных сосудов (вен)
Из искусственных заболеваний подкожных сосудов известны варрикозное расширение вен и тромбофломбит.
В ар р ико з н о е р ас ш ир е н ие в е н успешно может быть вызвано у лиц с предрасположением к этому заболеванию. Для этой цели прибегают к перетягиванию конечности, длительному бинтованию выше перетяжки, теплым или горячим ваннам. Эти мероприятия вызывают застой крови, расширение вен и усугубляют имеющееся уже заболевание. Кроме того, описаны случаи продергивания под кожей в подколенной впадине позади вены конского волоса и завязывании его над кожей. После заращения просвета сосуда волос выдергивается. При перетяжке конечности на коже остаются следы от перетяжки.
Тромбофлебит (воспаление подкожных вен) вызывается повторными наложениями сулемовых компрессов, что имеет последствием воспаление стенок подкожных вен с образованием тромбов. При исследовании сосуды представляются неровными, с четкообразным плотным утолщением. Действие сулемы сказывается не только на сосудах, но и на коже, давая картину резкого дерматита. При длительном применении сулемовых компрессов возможно и общетоксическое действие сулемы, что может сказаться, например, разрыхлением десен (гингивитом, стоматитом).