СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ, СВЯЗАННОГО С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

З.А.Гиясов, Л.А.Ким

Главное бюро СМЭ

В расследовании профессиональных правонарушений медицинских работников особая роль принадлежит судебно-медицинской экспертизе.

Этот вопрос решается на заключительном этапе алгоритма оценки действий врача как надлежащего или ненадлежащего врачебного действия. Когда сопоставляются установленные проявления патологического процесса (травмы, заболевания) и ненадлежащие действия врача, устанавливается факт наличия и характер влияния ненадлежащих действий врача на патологический процесс, их связи с наступившим исходом.

Не вызывает затруднения оценка случаев, когда ненадлежащие действия врача не состоят в причинной связи с наступившим исходом, и основным (определяющим) в наступлении исхода является тяжесть патологического процесса, и нет возможности сохранить жизнь пациента даже при условии правильного оказания медицинской помощи. Либо, наоборот, когда ненадлежащие действия врача состоят в прямой причинно-следственной связи с наступившим исходом.

Иная ситуация, когда влияние ненадлежащих врачебных действий на патологический процесс и исход проявляется в других формах. Например, ненадлежащие действия врача усугубили либо ускорили течение имевшегося патологического процесса, т.е. не явились прямой причиной смерти пациента, но выступили в роли способствующих факторов (условий), и при этом врач не смог реализовать имевшуюся возможность предотвратить летальный исход.

В случае возникновения в результате ненадлежащего действия врача нового патологического процесса, это взаимодействие с основной (имевшейся) патологией может быть различным.

Так, например, основной (имевшийся) патологический процесс не оказал влияния на возникновение и течение новой патологии, возникшей в результате дефекта медицинской помощи (ДМП), но именно последняя патология, привела к неблагоприятным последствиям, т.е. ненадлежащие действия врача состоят в прямой причинно-следственной связи с наступившим исходом. Возможна и другая форма взаимосвязи: если возникшая в результате ненадлежащего действия врача новая патология усугубила (ускорила) имевшийся до ненадлежащего врачебного действия патологический процесс, и имела ведущее (доминирующее) значение в наступлении неблагоприятных последствий, то и в этом варианте новая патология (возникшая в результате ДМП) переходит в разряд причины, а имевшийся до ДМП основной процесс в разряд - условий, поэтому ненадлежащие действия врача также следует оценивать, как причинно связанные с наступившим исходом в форме прямой причинно-следственной связи.

1—1 / U U

Если же основной (имевшийся) патологический процесс оказал влияние на возникновение и течение новой патологии (возникшей в результате ДМП), и имел ведущее значение в наступлении исхода, то ненадлежащие действия врача причинно связаны с наступившим исходом в форме непрямой (опосредованной) причинно-следственной связи. При этом ДМП, как правило, не оказывает существенного влияния на наступление исхода, и не подлежат судебно-медицинской оценке. Например, дефекты ведения документации и пр.

Таким образом, судебно-медицинскую оценку степени тяжести вреда здоровью, причиненного ДМП, следует определять в строгом соответствии с положениями «Правил судебно-медицинской оценки степени тяжести телесных повреждений». ДМП не подлежат судебно-медицинской оценке степени тяжести, если они возникли при надлежащем выполнении (т.е. действия врача были показанными и правильно выполненными) операций или сложных методов диагностики и пр. в результате других причин - тяжести состояния больного, непредвиденных особенностей реакции больного и т.п.

Следует подчеркнуть, что судебно-медицинская экспертиза в случаях ненадлежащего исполнения медицинскими работниками профессиональных обязанностей является исключительной прерогативой комиссионной экспертизы.