ПРИЛОЖЕНИЕ 5

В участковую избирательную комиссию

от гражданина Российской Федерации

_________________________________

_________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________

(дата рождения)

______________________________________________________________________

(адрес места жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне возможность принять участие в голосовании вне помещения для голосования в связи с отсутствием возможности лично прибыть в помещение для голосования по причине нахождения в

_____________________________________________________________.

(наименование мест содержания под стражей)

(дата) (подпись)