ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Доверенность*

на получение открепительного удостоверения

__________________________________________________________________________________________________________________________

(полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)

__________________________________________________________________________________________________________________________

Дата оформления доверенности__________________________________________________ 200_ года

(прописью число, месяц)

Я, __________________________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

постоянно проживающий по адресу _____________________________________________________________,

уполномочиваю_______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

__________________________________________________________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)

__________________________________________________________________________________________________________________________

получить в соответствующей территориальной (участковой) избирательной комиссии открепительное удостоверение для голосования на выборах Президента Российской Федерации по причине, указанной мной в заявлении (прилагается).

Подпись____________________ (доверитель)

Доверенность составлена и подписана в присутствии лица, удостоверившего доверенность.

_________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица администрации учреждения содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений)

Доверенность выдана сроком до _______ без права передоверия.

Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам установлена.

МП Подпись____________

___________________________

* Если доверенность удостоверяется нотариусом, её форма может быть иной.