ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ДРУГИХ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ

Правильно пишет А.В.

В Типовой инструкции к заполнению лечебными учреждениями формы № 003/у - "медицинской карты стационарного больного" (приказ Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030) отмечается, что медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначений. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материалы по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.)

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-й странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. Подробное описание операции делается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считается за один день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, делаются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и зав. отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

"Документ" в переводе с латинского означает доказательство. УПК РФ в перечень доказательств по делу относит и медицинские документы, важнейшим из которых (но не единственным) является история болезни (медицинская карта стационарного больного).

Мы используем привычное название документа - история болезни, имея в виду и другие медицинские документы. В этом документе, как и в амбулаторной карте, содержатся сведения, имеющие большое, иногда первостепенное значение при расследовании преступлений против жизни и здоровья человека, "главных" преступлений, с которых начинается Уголовный кодекс.

Необъективное описание и необоснованный диагноз приводят к следственным и судебным ошибкам, неполнота изложения - к потере доказательства. Например, обоснование диагноза сотрясения головного мозга только субъективными признаками не позволяет судебно-медицинскому эксперту, в соответствии с указанием Главного СМЭ РФ, учитывать этот диагноз. Это означает, что оценка тяжести вреда здоровью потерпевшего будет занижена.

Большое значение приобрели в последние годы судебно-медицинские экспертизы по гражданским делам о возмещении нанесенного ущерба здоровью, в том числе медицинскими работниками. Своеобразным щитом, защищающим врача, кроме его действий является грамотно в юридическом отношении составленная история болезни.

Основное лечебное значение ее выражается в заполнении данных, отражающих историю заболевания, диагностические, лечебные мероприятия, которые необходимы для целей информации всех участников лечебно-диагностического процесса и обеспечения преемственности лечения на различных этапах. Особенно это важно в настоящее время, когда в основе медицины стоит коллективная организация труда медицинских (а иногда и немедицинских) работников разного уровня.

Юридическое значение истории болезни многогранно. Записанные в ней сведения свидетельствуют о действительном пребывании пациента в стационаре и его сроке, о наличии и характере течения и исходе болезни. Особенно четко раскрывается юридическое значение истории болезни при возбуждении уголовного дела, при проведении дознания, когда следственными или судебными органами назначается судебно-медицинская экспертиза с целью установления характера повреждения, травмировавшего орудия или механизма его действия, степени тяжести телесного повреждения, определения процента стойкой утраты трудоспособности, своевременной и правильной диагностики и лечения, а также при решении ряда других вопросов.

Таким образом, история болезни как документ лечебного учреждения может служить источником доказательств в различных уголовных и гражданских делах.

История болезни может быть важным документом при судебно-медицинском исследовании трупа в тех случаях, когда после получения травмы человеку оказывалась помощь и он находился в стационаре, а также когда смерть наступила от заболевания. Это скоропостижная смерть в случаях, когда в предшествующее время больной по какому-либо поводу проходил медицинское обследование и лечение, что может пролить свет на причины смерти и целенаправленные поиски врача. Еще большее значение имеет история болезни и другие медицинские документы при наличии жалоб на медицинский персонал. Когда необходимо установить, в связи с каким заболеванием или повреждением он лечился, какое было назначено лечение, как и когда оно проводилось, по какой причине наступила смерть.

История болезни используется также при освидетельствовании живых лиц в судебно-медицинской амбулатории или в стационаре. В таких случаях судебно- медицинский эксперт отмечает данные, полученные при наблюдении и обследовании больного специалистами, нередко с использованием лабораторных методов, учитывает установленный диагноз, срок лечения, динамику течения болезни, ее исход для решения вопросов, поставленных перед ним судебно-следственными органами.

В определенных условиях история болезни может приобретать еще одно правовое значение. Например, в соответствии со ст. 34 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан врач может применять новые научно обоснованные, но еще не допущенные ко всеобщему применению средства. При этом он обязан с согласия больного и в его интересах соблюдать установленный порядок. Все это должно найти отражение в истории болезни. Это же касается и ст. 32 указанного документа, регламентирующего условия операции и все увеличивающихся сложных диагностических и лечебных манипуляций.

Еще одно юридическое значение истории болезни встречается относительно редко и касается пребывания в стационаре тяжелого или умирающего больного. Это завещательное распоряжение, которое он может продиктовать врачу. Например, это может касаться волеизъявления больного перед смертью не производить патолого- анатомическое вскрытие его тела (ст. 48).

Юридическое (в ряде случаев немаловажное значение) приобрел раздел "история данного заболевания". Надо иметь в виду, что записанные по "горячим следам" сведения нередко более точны и правдивы, чем последующие, отраженные в следственных документах. В ряде случаев больной умышленно искажает данные (на- пример, в случаях криминального аборта, членовредительства) либо не сообщает отдельные сведения. Важно отразить, что сказано им самим; в случаях получения данных от других лиц (сопровождающих, родственников) отметить источник информации. Точно зафиксировать время получения травмы, обстоятельства и место их нанесения, орудие травматизации, состояние больного сразу после травмы, а также при поступлении в стационар с указанием, явился ли он самостоятельно или кем-то доставлен.

История болезни является важным документом в случаях проведения экспертизы по таким уголовным делам, как убийство, нанесение телесных повреждений, при подозрении на самоубийство, криминальный аборт, при решении вопросов, связанных с симуляцией, искусственно вызванными болезнями, изнасилованием, развратными половыми действиями, стойкой утратой трудоспособности и др. В этом документе содержатся такие сведения, как группа крови, доказательства алкогольного опьянения или приема наркотиков.

Особое значение имеют точные записи мероприятий, связанных с интенсивной терапией и реанимацией, возникающими при этом механическими повреждениями (патологией терапии), которые при судебно-медицинском исследовании в последующем могут быть приняты за нанесенные до поступления в больницу.

История болезни является также важным свидетельством алкогольного опьянения.

В последние годы более 30 тыс. трупов неизвестных людей поступают в судебно-медицинские морги России ежегодно. Иногда травмированный или больной человек умирает в больнице неопознанным. История болезни может содержать записи об индивидуальных особенностях этого человека. Это касается и особых примет (родинок, рубцов, татуировок), и последствий травмы, уродств или болезни, но особенно стоматологического статуса. Немалое значение имеют указания о некоторых загрязнениях и инородных телах (пуля, пыж, отмок ножа, осколки стекла и пр.), которые, как и одежда, должны сохраняться и выдаваться только следователю.

Основой составления судебно-медицинского заключения являются объективные данные, зафиксированные в истории болезни, поэтому они должны быть полными и однозначными. Это касается описания повреждений (локализация, размеры, глубина, форма, цвет, особенности краев, концов, рельефа поверхности), наличия нагноений и сердцебиения, неврологического статуса, результатов рентгенографии, других лабораторных исследований. Особенно важны объективные признаки, обосновывающие диагноз черепно-мозговой травмы. Все это, конечно, имеет значение не только при заполнении истории болезни травматического больного, но и в других случаях насилия или заболевания, когда и не ожидается интерес к истории болезни со стороны правоохранительных органов.

Окончательно установленный диагноз должен вытекать из объективных данных, полученных в процессе тщательного клинического наблюдения и обследования больного. В истории болезни должны быть отмечены причины возможного изменения или уточнения диагноза с момента поступления до выписки. Это важно прежде всего для обоснования лечения, а также для правильного составления судебно-медицинского заключения. Динамика, отраженная в дневниках, должна показывать истинную картину течения болезни, необходимость и причины пребывания больного в стационаре, что, как известно, наряду с диагнозом имеет самое определенное значение при судебно-медицинском установлении степени тяжести повреждения, от которого зависит и мера наказания виновного лица.