I. История болезни

Документация материалов судебно-психиатрической экспертизы является чрезвычайно ответственным разделом экспертизы. Судебно-психиатрическая история болезни есть официальный документ, который нередко приобщается следственному или судебному делу и должен содержать в себе все данные, на основании которых дается судебно-психиатрическое заключение.

Практика судебно-психиатрической экспертизы, показала, что типовая форма истории болезни, принятая для психиатрических больниц, не может полностью отобразить судебно-психи- атрические особенности, которые определяются двумя моментами: 1) необходимостью разрешить вопрос о вменяемости, т.е. определить состояние подэкспертного не только в период исследования, но и в момент совершения преступления, и 2) сравнительной частотой реактивных включений и аггравационных и даже симулятивных тенденций, проявляющихся как в поведении испытуемых, так и в характере сообщаемых ими сведений.

Учитывая указанные моменты, врач-эксперт не может ограничиваться собиранием анамнестических сведений со слов испытуемого и его родственников, а обязан проверить эти сведения объективными материалами. Все полученные объективные материалы должны найти отражение в истории болезни.

Судебно-психиатрическая история болезни должна состоять из следующих разделов:

1. Лицевая сторона истории болезни

Заполнение лицевой стороны истории болезни производится дежурным врачом при приеме испытуемого. Формальные сведения об испытуемом, заполняются по возможности на основании сопроводительных документов.

В связи с возможностью изменения психического состояния испытуемого (например при психогенных реакциях, делириях и т.п.) сведения о его физическом и психическом состоянии в момент поступления в больницу должны быть даны возможно полнее.

2. Изложение судебного дела

Важнейший объективный материал для эксперта-психиатра дает судебное или следственное дело, которое нередко является даже единственным материалом, позволяющим судить о психическом состоянии испытуемого в период совершения преступления. В особенности это имеет место при оценке исключительных состояний. Поэтому в судебно-психиатрической истории болезни должно быть изложено содержание уголовного дела и в первую очередь должны быть отмечены все факты, характеризующие состояние испытуемого в период совершения преступления.

Примечание. Право эксперта знакомиться с судебным делом предусмотрено ст. 171 УПК РСФСР и соответствующими статьями уголовно-процессуальных кодексов других союзных республик и Инструкцией о производстве судебно-психиатрической экспертизы в СССР от 17 февраля 1940 года.

В тех случаях, когда следственное дело не может быть предоставлено врачу-эксперту для ознакомления (по мотивам следствия или потому, что материалы об испытуемом не могут быть выделены из дела, общего с другими привлекаемыми по делу лицами), врач-эксперт должен ознакомиться с теми обстоятельствами следственного дела, уяснение которых необходимо ему для дачи заключения, путем личной беседы со следователем, ведущим расследование по делу испытуемого.

3. Анамнез

При оценке анамнестических сведений необходимо соблюдать осторожность. Эта осторожность особенно необходима при документации сведений, получаемых непосредственно от испытуемого. Внося в историю болезни какие бы то ни было сведения об испытуемом, врач обязан здесь же указать, откуда эти сведения им получены. В противном случае заведомо ложные сведения, сообщаемые испытуемым в защитных целях, будучи зафиксированы в истории болезни как имевшие место факты без указания на источник их получения, на последующих этапах экспертизы могут быть ошибочно приняты как проверенные данные.

Все сведения, сообщаемые испытуемым по поводу своего анамнеза (о перенесенных заболеваниях, травмах, пребываниях в психиатрических больницах и пр.), обязательно должны сопровождаться оговоркой о том, что сведения получены со слов самого испытуемого.

Для полного анамнеза испытуемого субъективных сведений, как правило, бывает недостаточно, и врач-эксперт должен их дополнить сведениями объективными. С этой целью необходимо затребовать выписки или копии истории болезни из лечебных учреждений, в которых испытуемый лечился, а также с разрешения судебно-следственных органов собрать сведения об испытуемом у членов его семьи и родственников, затребовать характеристику с места работы, произвести обследование на дому.

При собирании сведений следует требовать из лечебных учреждений копию истории болезни или подробную выписку из истории болезни, а не ограничиваться справкой о диагнозе. Судебно- психиатрическая практика знает немало случаев, когда испытуемые при возникновении судебного дела поступали в психиатрические больницы «профилактически». Скрыв истинные мотивы поступления в психиатрическую больницу, они в некоторых случаях вводили врачей в заблуждение и после кратковременного пребывания выписывались из больницы с определенным «диагнозом». Копия истории болезни в таких случаях позволяет лучше оценивать состояние испытуемого в период пребывания в больнице, чем справка о диагнозе. Все сведения, полученные объективным путем, вносятся в историю болезни под общим заголовком «Объективные сведения».

При составлении анамнеза необходимо отметить числящиеся в прошлом за испытуемым преступления, судимости, пребывания на испытании в психиатрических больницах, заключения экспертной комиссии и т.д.

Особенно полно должны быть изложены сведения о начале, и развитии предполагаемого заболевания, сведения о пройденном лечении (амбулаторном, стационарном).

Необходимо указать обстоятельства, послужившие основанием для направления на данную экспертизу. 4.

Физическое состояние

В этом разделе истории болезни дается описание строения тела, состояния внутренних органов, неврологических данных, данных обследования эндокринной и вегетативной систем, лабораторных анализов, рентгеновского обследования и пр.

Ввиду возможных изменений, особенно при наличии реактивного состояния и установочного поведения, обследование физической и неврологической сферы у некоторых испытуемых должно проводиться повторно. 5.

Психическое состояние

Первостепенная задача описания психического статуса испытуемого заключается в том, чтобы оно правильно отражало состояние испытуемого и давало достаточное основание для установления диагноза. При описании психического статуса следует избегать оценочных определений, а необходимо давать развернутое изложение фактов, характеризующих те или иные психические проявления испытуемого. Например, неубедительными являются записи такого рода: «интеллектуальные способности (суждение, критика, память и т.д.) значительно снижены»; «больной ежедневно высказывает разные жалобы ипохондрического характера»; «речь больного отличается вычурностью, временами появляется соскальзывание, непоследовательность»; «в жестах и в мимике отмечается манерность»; «больной жалуется на утрату чувства реального» и т.д.

Точно так же мало убедительно для диагностики указание на то, что больной высказывает бредовые идеи, галлюцинации. Необходимо точно описать, в чем они заключаются, в какой форме сообщаются, как относится больной к этим переживаниям, каковы индивидуальные особенности переживаемого.

Указание на аггравацию и симуляцию симптомов само по себе не решает вопроса о диагностике. Очень важно осветить вопрос о том, как аггравация и симуляция проявляются — в умелой, замаскированной или в обнаженной, грубой форме. Нужно иметь в виду, что непоследовательная, чрезмерно грубая аггравация нередко наблюдается у душевнобольных, у слабоумных. Поэтому не следует ограничиваться общими указаниями (например: «больной явно аггравирует», «имеются признаки псевдодеменции»). Должны быть освещены следовательно, все особенности, характеризующие форму аггравации и симуляции.

Больного не следует описывать, как это часто наблюдается, только со стороны патологических проявлений. Такое одностороннее освещение материала бывает недостаточно для суждения о личности испытуемого в целом и затрудняет диференциальную диагностику.

В истории болезни большим диагностическим подспорьем является собственноручная продукция больного.

Если при исследовании применялись психологические и другие экспериментальные методы, должен быть приложен их протокол.

6. Дневник

Дневник судебно-психиатрической истории болезни имеет некоторые отличия от общебольничных дневников.

Дневник судебно-психиатрической истории болезни должен особо отмечать изменения в поведении испытуемого в присутствии или в отсутствие врача, наличие у испытуемого элементов аггравации, целевого поведения, его взаимоотношений с другими испытуемыми, поведение при свидании с родственниками, на работе в мастерских, его отношение к пребыванию на испытании, к проводимому лечению, к судебному делу, реакция на экспертную комиссию и т.п. Особое внимание следует обращать на описание в дневнике характера припадков, преходящих состояний возбуждения, попыток на самоубийство, на самоповреждение, отказов от пищи.

Поэтому материалы и сведения для дневника испытуемого не могут быть ограничены лишь наблюдениями самого ведущего врача, но должны учитываться и те сведения, которые наблюдаю - щий врач получает от дежурного персонала, среднего и младшего.

Дневник судебно-психиатрических историй болезни, как правило, до прохождения экспертной комиссии должен вестись ежедневно.