Задать вопрос юристу

Диагностика симуляции

Симуляцию нельзя угадать — ее нужно доказать (Шавиньи, Симар).

Сильное и верное изречение, которым должен руководствоваться не только судебно- медицинский эксперт, но и следователь. Военные эксперты периода империалистической войны на собственном опыте убедились в том, что диагностика симуляции и аггравации не только ответственнейшее, но и не всегда легкое дело, требующее много терпения, времени, наблюдательности и главное — врачебного опыта.

Каких-либо специальных методов и способов раскрытия симуляции не существует.

Отошли в область истории зверские пытки (голод, ледяные ванны, одиночное заключение и т.п.) и мучительные способы (электризация, насечки с последующим втиранием камфарного спирта и др.), которые рекомендовали и применяли некоторые «эксперты» для того, чтобы вырвать признание у попавшего в их руки на испытание и подозреваемого в симуляции субъекта. Эти рекомендовавшиеся до сравнительно недавнего времени и применяемые сейчас в фашистских странах способы распознавания симуляции, не имеют ничего общего с медицинской наукой, недопустимы в наших советских условиях и, что самое главное, доказывают прежде всего бессилие и недостаток знаний у пользовавшихся ими врачей. В процессе обследовании необходимо обращать внимание на некоторые общие признаки медицинского и немедицинского характера, которые могут помочь распознаванию симуляции. Каждый из них в отдельности не имеет, конечно, решающего значения. По мере накопления, комплекс этих фактов заставляет врачи, заподозрить симуляцию, а иногда дает возможность и разоблачить симулянта. Некоторые из этих признаков нужно учитывать и военному следователю при расследовании дел о симуляции и членовредительстве. К таким признакам относятся: 1.

Соответствие заболевания одной из статей расписания болезней. Сам по себе этот факт ничего еще, конечно, не говорит, но симулируются преимущественно заболевания, постоянно или временно освобождающие от военной службы. Во время империалистической войны было установлено, что изменение статей расписания болезней тут же сказывалось изменением симулируемых болезней. В русской армии действовала статья, освобождающая от военной службы; при отсутствии определенного количества зубов. Появилось членовредительство в виде умышленного выдергивания, подпиливании, разрушения такого же количества иной раз совершенно здоровых зубов. Когда же статья была изменена в том отношении, что освобождение происходило только при наличии упадка питания, эта форма членовредительства (т.е. разрушение зубов) исчезла.

В итальянской армии то же самое наблюдалось по отношению к некоторым глазным заболеваниям. 2.

Появление группы («эпидемий») однородных заболеваний не заразного, а иногда заразного характера — весьма существенный признак, который иногда может прямо указывать на симуляцию или членовредительство. Особенное значение имеет при этом появление групповых заболеваний в одной части или происхождение больных из одной местности. Опыт показал, что симулянт, освободившийся временно или постоянно от военной службы, не удерживается обычно от того, чтобы не похвастаться и поделиться «успехом» своего способа. В резуль- тате возникало подражание и в части появлялась вдруг группа лиц с таким, например, редким заболеванием, как недержание мочи, или эпилепсия.

При призывах обращало на себя внимание появление однородных заболеваний среди контингента прибывшего из определенной местности.

В царской России при призывах наблюдалось, что среди, прибывших из одной местности встречаются, например, много лиц с выпадением прямой кишки, из другой — с грыжами, из третьей — с прободением барабанной перепонки и т.д. Из этого можно было заключить, что в этих местностях оперируют «специалисты» по вызыванию тех или иных заболеваний. Из инфек - ционных болезней известно умышленное самозаражение гонорреей и трахомой. 3.

Необычность, точнее — несообразность картины болезни. Очень редко симулянт может воспроизвести полную картину болезни просто потому, что это требует известных знаний. Поэтому симулируется один или несколько симптомов заболевания, в то время как другие столь же или более постоянные для данной болезни отсутствуют. Симулируемые симптомы к тому же резко преувеличиваются. Поэтому вместо определенного заболевания врач видит отдель - но вырванные из общей картины, преувеличенные симптомы. Могут отсутствовать симптомы, обязательные для данного заболевания, или же симптомы болезни не соответствуют определенным срокам или периодам заболевания. О симуляции свидетельствует также несоответствие картины болезни, во-первых, давности, указываемой испытуемым, во-вторых, причине, которой он объясняет свою болезнь. 4.

Необычное течение болезни. При заболеваниях, не имеющих характерного цикла течения, продолжительных хронических страданиях, наблюдаются более или менее длительные улучшения, чего при симуляции не бывает. Болезнь упорно не поддается ни лечению, ни режиму.

Время от времени появляются беспричинные обострения и ухудшения. Подозрительным является постоянная и одинаковая локализация и интенсивность, различных болезненных ощущений (невралгий, кишечных и суставных болей и т.п.). 5.

Внезапное выздоровление может также указывать на симуляцию. Изменение условий, благоприятствовавших симулянту, может повести к внезапному выздоровлению. Наложение предохранительных повязок при кожных заболеваниях, болезнях глаз, носовых кровотечениях и т.д., и т.п. может повести к быстрому излечению болезни. При симуляции длительного, хронического заболевания, симулянт может немедленно выздороветь, когда убедится в том, что не может больше продолжать обмана. 6.

Поведение симулянта может само по себе изобличить его. «Симулянт меньше видит, чем слепой, хуже слышит, чем глухой, хромает больше, чем хромой» (Кратц). В самом деле, слепой обладает известной ориентировкой в пространстве. Походка и движения его осторожны. Прежде чем передвинуться, он ощупывает ногами или палкой почву перед собой. Симулянт, стараясь показать себя слепым, преувеличивает поведение слепого, нарочито ищет препятствий, наталкивается на них. Если слепому предложить дотронуться концом пальца до кончика носа, он это сейчас же исполнит. Симулянт же этого не сделает, а будет попадать пальцем мимо носа. Если слепого заставить вытянуть руки и посмотреть на пальцы, он это выполнит и в увлечении может даже сказать, что видит пальцы, симулянт сочтет эту задачу для себя невыполнимой. Точно так же, если сзади глухого уронить, на пол тяжелый предмет, то он обернется, почувствовав сотрясение пола. Симулянт не обернется, считая, что он не должен слышать стука. Симулянт с незначительной припухлостью или язвой на ноге или сильно хромает, или заявляет, что он вовсе не может ходить. При осмотре он симулирует такую болезненность, которая явно не соответствует объективным изменениям. При наличии, например, старых и незначительных изменений в области сустава, он утверждает, что не может производить активные движения в этом суставе, а попытка врача произвести пассивные движения вызывает напряжение мышц и фиксацию сустава. Иногда может броситься в глаза чрезмерная болтливость и навязчивость у симулянтов. Они постоянно говорят о себе, о своих болезнях, стараются обратить на себя внимание, жалуются на безуспешность лечения. Жалобы их стереотипны, повторяются в одних и тех же выражениях. Или же различным лицам они заявляют различные жалобы. Если симулянт видит, что его жалобы производят недостаточное впечатление, то он либо преувеличивает их, либо начинает предъявлять новые жалобы, настойчиво убеждая врача в своей болезни. У него всегда в запасе всякие справки и удостоверения, подтверждающие его болезни, как давно прошедшие, так и продолжающиеся. Он носит повязки, пластыри, бандажи, суспензории и т.д.

Характер поведения во многом зависит от личности симулянта, степени его развития и культурности. Мало развитые субъекты симулируют грубо, наивно. Интеллектуально развитой симулянт прибегает к более тонким уловкам, выпячивает отдельные симптомы, чаще субъективного характера, которые труднее поддаются объективному учету. Все это должно приниматься во вни - мание врачом. Конечно, ценность перечисленных признаков относительна я неодинакова.

Врач должен поставить себе за правило не подходить к испытуемому как к обвиняемому. Предвзятое мнение в подходе к больному, как к симулянту, может привести врача к тяжелым ошибкам. Другим непременным условием является полнота обследования. Ни в коем, случае нельзя поддаваться первому, беглому впечатлению и делать скороспелые выводы. Заключение о симуляции должно быть естественным, логическим выводом подробного клинического исследования. Существенным моментом в методике обследования испытуемого является поведение врача. До окончания исследования врач ничем не должен выдавать своих сомнений в действительной сущности заболевания, даже при явной симуляции. Симулянт до конца обследования должен быть уверен в том, что его считают больным. Это дает возможность в процессе обследования получить иногда ряд противоречивых данных. Если врач преждевременно обнаружит свои сомнения, то этим самым он может побудить симулянта изменить некоторые жалобы или симптомы изображаемого заболевания и т.д. При собирании анамнеза лучше всего дать испытуемому самому изложить жалобы и развитие своей болезни, чтобы наводящими вопросами не натолкнуть его на новые жалобы. Нередко при этом больной начинает прибавлять к прежним жалобам все новые и новые, что в свою очередь заставит сомневаться в правильности его познаний.

Рене-Занд (цит. по Компанейцу) рекомендует врачу-эксперту держаться следующих правил при исследовании испытуемых: врач должен во время исследования соблюдать полное беспристрастие во всем, что касается показаний испытуемого и располагать его в свою пользу своим обращением. Неуместное раздражение и обвинение испытуемого в симуляции с самого начала может затруднить исследование до крайней степени. Косвенное наблюдение во время исследования, до него и после него должно пополнять собою прямое наблюдение.

Исследование всегда должно быть точным и полным, хотя бы случай казался ясным с самого начала. Не следует поэтому пренебрегать ни одним диагностическим средством и в затруднительных случаях лучше всего помещать испытуемого для продолжительного наблюдения в лечебное учреждение, так как, время является лучшим помощником для врача в этом трудном деле. Необходимо раз навсегда отказаться от всяких предвзятых мнений, нужно отказаться от крайних взглядов, согласно которым одни врачи видят во всяком испытуемом симулянта, другие, напротив, обиженного. Беспристрастное исследование должно само показать, с кем мы имеем дело. Никогда не следует давать заключения раньше, чем, мы не получим полной уверенности в правильности нашего исследования, так как в противном случае мы слишком часто рискуем либо причинить испытуемому большую несправедливость, либо сильно себя дискредитировать.

Не следует отвергать таких данных, предъявленных нам испытуемым, которые не согласуются с современным положением медицинских знаний, признавая их ввиду этого симулянтами. Дело в том, что медицина с каждым днем идет вперед и наши знания во всех областях ее далеко не могут считаться законченными. В этом отношении интересны слова Туано: при экспертизе следует всегда быть достаточно предусмотрительным и помнить, что диагностика симуляции может иногда зависеть от нашего незнания болезненных процессов, и то, что нам сегодня кажется согласно нашим знаниям симуляцией, может завтра оказаться общепризнанным болезненным состоянием. Не следует никогда относиться с полным недоверием к жалобам потерпевшего, которые не могут быть обнаружены путем объективного исследования, ибо некоторые болезни характеризуются полным отсутствием объективных болезненных симптомов. Мы лишь вправе подозревать аггравацию там, где обнаруживается слишком сильное несоответствие между субъективными жалобами и данными объективного исследования. С другой стороны, нахождение несомненных признаков заболевания не исключает еще возможности симуляции или аггравации. Все эти советы полностью сохраняют свою силу и в настоящее время. Из этого не следует, конечно, делать вывод о чрезмерной трудности или даже невозможности распознавания симуляции. Наоборот, в настоящее время клиническая диагностика обладает таким обширным арсеналом общих и специальных методов исследования, что симуляция болезней становится все более и более трудной. Врач, умело пользующийся всеми необходимыми в каждом конкретном случае методами исследования и учитывающий возможные ошибки диагностики, всегда выйдет победителем в борьбе с симулянтом.

Необходимо остановиться на значении для диагноза симуляции отдельных признаков и симптомов. Субъект сознательно симулирующий какое-либо заболевание преследует определенную цель, в частности имеет в виду постоянное или временное освобождение от исполнения обязанностей военной службы. Но не всегда по первому впечатлению можно связывать явления, следующие одно за другим. Например, перед назначением в трудный наряд или в разведку субъект заявляет о своей болезни. Он может быть симулянтом, но может оказаться и действительно больным.

Приведу следующий пример из периода гражданской войны. В одном стрелковом полку, расположенном в горной местности, в начале зимы в санитарную часть стали обращаться в большом количестве бойцы с жалобами на сильные ломящие боли в икрах. Никаких объективных изменений обнаружено не было. Число обращавшихся увеличивалось с каждым днем. Командование считало их симулянтами, желавшими избежать трудных тактических занятий, и требовало от санитарной части не освобождать обращавшихся с подобными жалобами от занятий, с чем врачи не соглашались. Через 2-3 недели к жалобам на боли в ногах стали присоединяться жалобы на разрыхление и кровоточивость десен. Стало ясным, что боли в ногах, не сопровождавшиеся в начале никакими другими объективными признаками, были первыми симптомами начинающейся цынги. Приведенный пример очень хорошо иллюстрирует и относительную ценность другого признака появления однородного заболевания у группы лиц в одной части.

Значение субъективных симптомов. Известно, что симулянты охотнее представляют субъективные расстройства, симуляцию которых труднее доказать. Поэтому у экспертов нередко можно встретить скептическое отношение к субъективным ощущениям испытуемого и нежелание считаться с ними, что совершенно неправильно. Разве всегда могут быть диагносцированы многие субъективные ощущения: головокружение, головные боли, невралгия, общая слабость и т.д.? А эти симптомы могут появиться в начальном периоде очень тяжелых заболеваний. Головная боль может быть симптомом водянки мозга, опухоли мозга, повышения внутричерепного давления. Проходящие параличи, афазии, связанные со спазмами сосудов головного мозга (так называемые ангиоспатические гемиплегии, афазии). Бессимптомно могут протекать очень многие заболевания и даже такие, как крупозная пневмония, перитонит и др. Добросовестный врач не может не считаться с субъективными симптомами и не придавать им никакого значения. Внимательное и всестороннее обследование и тщательное наблюдение испытуемого дадут возможность врачу правильно оценить предъявляемые субъективные симптомы.

Значение объективных симптомов в свою очередь нельзя переоценивать и принимать их на веру. Кровотечения, рвота, желтуха, флегмоны, грыжи и многие другие могут иметь искусственное происхождение. Следовательно, неправильно расцененные объективные симптомы тоже могут привести к ошибочному заключению.

Значение внезапного выздоровления также не следует переоценивать. Внезапное выздоровление очень часто наблюдается не только у симулянтов, но у истериков и невропатов от применения самых невинных лечебных и не лечебных средств и манипуляций.

Огромную роль в этом играет внушение. Внезапное выздоровление может наступить при электризации, гипнозе и даже применении индиферентиых средств. Например, физиологический раствор поваренной соли, данный больному страдающему бессоницей, вместо брома, подействовал очень быстро, как снотворное средство.

Таких примеров можно было бы привести множество.

С другой стороны, нужно иметь в виду, что симулянт, чувствуя свое разоблачение, может симулировать медленное выздоровление.

Основным и решающим в диагностике симуляции является тщательное объективное всестороннее и специальное клиническое исследование. Диагностика симуляции — это клиническая диагностика заболевания. Для диагностики симуляции должны применяться все объективные методы исследования, которыми пользуется в настоящее время клиника (рентген, лабораторное, химическое и биологическое исследования и т.д.).

Учитывая все, что было сказано относительно тесной связи истерии и симуляции и возможности ошибочного диагноза, нужно поставить за правило обязательное невроло - гическое, а иногда и психиатрическое обследование лиц, заподозренных в симуля - ции.

Некоторые методы, применявшиеся ранее для диагноза симуляции и имевшие целью вырвать признание у испытуемого, должны быть решительно осуждены; и запрещены, как противоречащие принципам советской медицины. Они могут применяться только в качестве терапевтических средств. К таким методам относятся хлороформенный наркоз, гипноз, электризация и т.п.

Хлороформенный наркоз далеко не безразличное мероприятие, которое может причинить не только вред, но и вызвать неожиданную смерть пациента. Врач, применивший наркоз для диагностики симуляции, в случае смерти пациента, помимо тяжелой моральной ответственности, несет и уголовную ответственность. Эта ответственность не снимается с него и в том случае, если врач предварительно заручился согласием судебно-следственных органов. Последние могут не только недооценивать, но просто не знать опасности хлороформенного наркоза. К тому же испытание под наркозом даже в случае положительного результата еще ничего не доказывает. Представим себе, что субъект, предъявляющий афонию, заговорил под наркозом громким голосом. Это доказывает, что у него нет органических поражений, и что врач имеет дело либо с симуляцией, либо с истерией. Но это не дает еще основания врачу утверждать, что он имеет дело с злостным симулянтом, а не истериком.

Точно так же под наркозом исчезнут истерические контрактуры, параличи, дрожания и другие симптомы не органического происхождения. Сам по себе этот факт еще не доказывает симуляции.

Гипноз, как способ диагностики симуляции не должен применяться, ибо признание в симуляции под гипнозом опять-таки не имеет доказательной силы. Загипнотизированный субъект может отвечать то, что внушит ему врач, и сознание в симуляции может быть не чем иным, как внушением. В настоящее время гипноз, как лечебное средство, применяется для обезболивания родов. Если принять, что гипноз является методом для диагноза симуляции, то придется признать, что родовые боли — симуляция, так как под гипнозом эти боли исчезают.

Э л е кт р из ац ия может применяться как лечебное и диагностическое средство в обычных терапевтических дозах. Нельзя забывать, что и при лечебной электризации возможны случаи внезапной смерти, как и при наркозе. Поэтому применение чрезмерной электризации для выявления симуляции недопустимо. По этому поводу Шавиньи остроумно заметил: «При применении более сильного фарадического тока будет нетрудно заставить сбежать из больницы всех находящихся там хроников, и каждый такой больной согласится признаться в симуляции, лишь бы избежать такого агрессивного лечебного мероприятия. Признания в излечении, вырванные у больных подобного рода способами, мне всегда казались сугубо подозрительными. Чрезмерная электризация, при невозможности поставить диагноз, является маленькой подлостью, это только безопасная пытка для эксперта и для больного».

Не нужно думать, что объективные методы клинического исследования являются абсолютно надежным средством распознавания симуляции. Очень многое зависит от того, кто и как этими средствами владеет, т.е. от личности врача.

Многие крупные страховые и военные эксперты (Беккер, Шавиньи и другие) не без оснований большое значение в деле распознавания симуляции и членовредительства отводят роли личности врача-эксперта. Безусловно необходимо, чтобы с этим считались и судебно-следст- венные органы. Среди врачей экспертов можно встретить две крайности в отношении их к симуляции. Одни заранее видят в каждом испытуемом симулянта и, не желая придавать какое-либо значение субъективным жалобам, относятся скептически и к объективным данным. Такие врачи, по выражению Дюбуа, отличаются от ветеринаров только кругом своей клиентуры. Другие врачи, наоборот, не видят симуляции даже там, где она явно выражена. В таком ответственнейшем деле, каким является экспертиза симуляции, членовредительства, не говоря уже об обычной врачебной деятельности, обе эти крайности абсолютно нетерпимы. Далее опыт показывает, что молодые врачи, не имеющие достаточного опыта, находят больше симулянтов, чем более опытные, старые врачи. Понятно, что молодой врач не накопивший достаточного опыта, может быть склонен встречающиеся непонятные симптомы или заболевания, с которыми он сталкивается впервые, объяснить симуляцией, а не своим незнанием вследствие недостатка опыта. Чем опытнее врач, тем скорее и лучше он разберется, с кем он имеет дело — с действительно больным или с симулянтом.

<< | >>
Источник: М. И. АВДЕЕВ. Пособие по судебной медицине для военных юристов и военных врачей / М.: Юриздат, Медгиз. - 110 с.. 1943

Еще по теме Диагностика симуляции:

  1. Ошибки диагностики симуляции
  2. Симуляция отдельных симптомов Симуляция лихорадки
  3. Симуляция невропатологических симптомов
  4. СИМУЛЯЦИЯ: ПОНЯТИЕ И ТИПЫ
  5. Симуляция патологии мочевыделения
  6. Симуляция афонии, немоты и заикания
  7. Глава 31 СИМУЛЯЦИЯ И ДИССИМУЛЯЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
  8. Симуляция желтухи
  9. Дмитриева И.И., Сыренская И.В., Буркова Р.И., Камарзаева И.Т. К ВОПРОСУ О СИМУЛЯЦИИ, АГГРАВАЦИИ, ЧЛЕНОВРЕДИТЕЛЬСТВЕ
  10. СИМУЛЯЦИЯ
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Арбитражный процесс - Банковское право - Вещное право - Государство и право - Гражданский процесс - Гражданское право - Дипломатическое право - Договорное право - Жилищное право - Зарубежное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Медицинское право - Международное право. Европейское право - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Политология - Права человека - Право зарубежных стран - Право собственности - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Семейное право - Судебная психиатрия - Судопроизводство - Таможенное право - Теория и история права и государства - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Ювенальное право - Юридическая техника - Юридические лица -