ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ТРУПОВ ДЕТЕЙ, УМЕРШИХ НЕНАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТЬЮ ВНЕ СТАЦИОНАРОВ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

На протяжении многих лет в Санкт-Петербурге/Ленинграде трупы детей, умерших ненасильственной смертью вне стационара подвергались патолого- анатомическому исследованию.

Детская прозектура принимала детские трупы на основании нескольких документов. Во-первых, направления органов внутренних дел с копией протокола осмотра трупа. Во-вторых, направления бюро судебно-медицинской экспертизы, где при внешнем осмотре трупа телесные повреждения и признаки насильственной смерти не были обнаружены. В-третьих, по направлениям медицинских учреждений (бригада скорой помощи, дом ребенка, поликлиника и

др.).

Местами смерти являлись квартира, чаще всего, дом ребенка, улица (в коляске), общественный транспорт (автобус, электропоезд), медицинские пункты (например, аэропорта «Пулково»), автомобиль скорой помощи, школа, дома культуры и т. д.

Количество трупов, подвергшихся патологоанатомическому исследованию за последние годы в прозектуре детской инфекционной больницы № 5 им.

Методами исследования для установления наличия у ребенка патологических состояний и оценки их в роли в танатогенезе служили сбор анамнестических данных, вскрытие, цитологическое исследование, гистологическое исследование, бактериологическое и вирусологическое исследования.

Источником анамнестических сведений, в том числе об обстоятельствах смерти, служили протоколы осмотра трупа (в которых эти сведения, как правило, были очень скудны, копии объяснительных записок родителей в прозектуру не предоставлялись), подробные беседы с родителями или другими родственниками как до, так и после вскрытия, данные карты развития из поликлиники, выписки из историй болезней и заключения о других прижизненных исследованиях.

Таблица 1

Количество детей, умерших ненасильственной смертью вне стационаров Место смерти Год Всего 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Дома ребенка 19 18 22 13 22 9 10 9 122 Другие места 58 50 46 40 46 77 67 68 452 Итого 77 68 68 53 68 86 77 77 574 Таблица 2

Возраст Вне стационара В

стационаре Всего Выкидыш мертворожденный 3 1 4 Выкидыш живорожденный - 1 1 Мертворожденные 7 - 7 До 7 дней 16 24 40 От 8 дней до 1 года 309 248 557 Старше 1 года 239 24 263 Итого 574 298 872 Распределение умерших по возрасту и месту смерти с 1998 г. по 2005 г.

При патологоанатомических вскрытиях особое внимание уделялось выявлению признаков, указывающих на насильственную смерть, врожденных пороков развития, признаков острой смерти, состоянию иммунной и дыхательной систем.

Для цитологического исследования брались обязательно мазки со слизистой оболочки верхних дыхательных путей, паренхимы легких, в случае необходимости из миндалин, лимфатических узлов и других органов.

Гистологически исследовались все основные внутренние органы, головной мозг, слюнная железа (в первую очередь, на выявление цитомегаловирусной инфекции).

Обязательными для бактериологического исследования были кровь, легкие, печень селезенка, кишечник. Остальные органы - по показаниям.

Практически у всех исследованных детей были выявлены различные заболевания. Некоторые из них носили тяжелый, несовместимый с жизнью характер, другие - не могли удовлетворительно объяснить наступление летального исхода. В соответствие с многолетними традициями детской патолого- анатомической и педиатрической служб Санкт-Петербурга и результатами научных разработок проф. А.В.Цинзерлинга, проф. И.М.Воронцова, д.м.н. И.А.Кельмансона постановка основного патологоанатомического диагноза базировалась на разграничении трех групп патологических состояний. В первую группу входили заболевания с выраженными морфологическими и клиническими проявлениями. Во вторую группу относились ситуации, когда смерть наступала остро и при вскрытии обнаруживались довольно выраженные проявления заболевания (скоропостижная смерть). К третьей группе отнесены случаи синдрома внезапной смерти ребенка грудного возраста, у таких детей если и выявлялись признаки каких-либо заболеваний, то они носили весьма слабо выраженный характер и не могли объяснить причину смерти. Следует отметить, что хотя детские патологоанатомы города и сопоставляли результаты своей работы с положениями принятыми в мировой практике, многие аспекты этих исследований были приоритетными, хотя и нуждались в уточнениях с помощью современных технологий.

Среди заболеваний первой группы можно назвать врожденные пороки развития центральной нервной системы и сердечно сосудистой системы, бронхопневмония, сепсис, острая кишечная инфекция, детский церебральный паралич, хромосомные заболевания.

Скоропостижная смерть наступала обычно в 77% при респираторных вирусных и бактериальных инфекциях, в 18% при внутриутробных инфекциях (чаще других диагностировались герпес, цитомегалия), 2,4% при компенсированной гидроцефалии, 2,2% нетяжелых формах детского церебрального паралича, 0,2% болезни Дауна, 0,2% другие заболевания.

Количество выставленных диагнозов синдрома внезапной смерти колебалось от 12 до 22 случаев в год.

отсутствие указаний в анамнезе на сколько-нибудь значимые клинические симптомы заболевания; -

наличие на секции признаков острой смерти в виде точечных субсерозных кровоизлияний и жидкого состояния крови при отсутствии признаков механической асфиксии или других причин насильственной смерти; -

при выявлении инфекционного заболевания степень его тяжести должна быть легкой, не приводящей к выраженной недостаточности жизненно важных органов.

Во многих случаях проводились клинико-анатомические разборы как непосредственно в лечебных учреждениях, так и на городском уровне.

В настоящее время мы не утратили интереса к этой проблеме и готовы к конструктивному сотрудничеству с судебно-медицинскими экспертами, в том числе консультируя отдельные наблюдения и проводя занятия в системе последипломного образования.