<<
>>

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

1. Осмотр педиатром ребенка в течение 2 недели до смерти:

нет 0

за 2 суток до смерти и позже 2

за сутки до смерти и раньше 10 2.

Клинический диагноз за 2 недели до смерти:

ОРВИ 7

экзантемные инфекции 10

кишечные инфекции 6

пневмония 8 3.

Неотложный вызов педиатра к ребенку за сутки до смерти 13 4.

Симптомы и признаки за сутки до смерти:

катаральные явления 4

диарея 5

рвота и срыгивания 4

немотивированное беспокойство 4

крик 3

отсутствие аппетита 6

вялость 6

судороги 7

сыпь 9 5.

Температура у ребенка за сутки до смерти (°С):

нормальная или измерение не требовалось 0

< 37,4 6

> 37,5 13 6.

Назначение ребенку лекарств за сутки до смерти:

жаропонижающие 10

антибиотики и (или) сульфаниламиды 15

противосудорожные 7

аналептики 14

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ: 1.

Признаки пониженного питания 4 2.

Серый колорит кожи 2 3.

Слабо выраженные трупные пятна 2 4.

Свернувшаяся кровь в полостях сердца и крупных сосудах 4 5.

Кровоизлияния в мозг 5 6.

Признаки пневмонии:

отсутствуют 0

односторонняя с вовлечением одного сегмента 2

диффузное или двустороннее поражение 8 7.

Характер пневмонического экссудата:

отсутствует 0

серозный 4

гнойный или геморрагический 13 8.

Тонзиллит 6 9.

Энтерит/колит 9 10.

Акцидентальная трансформация тимуса 4 11.

Кровоизлияния в надпочечники 4 12.

Высев патогенных возбудителей из крови 4

Курение матери во время беременности также существенно повышает риск СВСМ (Кельмансон И.А., 1994). Приводятся данные, согласно которым в случаях смерти детей от СВСМ риск данного синдрома у последующих сиблингов в 4-7 раз выше среднего популяционного (Irgens L.M. et al., 1993).

Максимальная частота случаев СВСМ наблюдается в возрасте 2-4 месяцев. Смерть детей чаще всего наступает в ранние утренние часы (пик с 4:00 до 6:00) (Kelmanson I.A., 1991).

Среди погибших преобладают мальчики: соотношение мальчиков и девочек примерно составляет 1,5:1. Особенностью погибших детей является более частое рождение на ранних сроках гестации и с малой массой тела (Кельмансон И.А., 1994).

Внимание исследователей привлекают отдельные аспекты ухода за ребенком, которые могут повлиять на риск СВСМ. Частота естественного вскармливания ниже среди детей, погибших с диагнозом СВСМ. Погибшие дети часто сильно укутывались, туго пеленались, а в помещении, где они спали, нередко использовались дополнительные обогревательные приборы. Доказана связь высокого риска СВСМ с практикой укладывания ребенка спать на живот (Fleming P.J. et al., 1996). Вопрос о том, каким образом поза ребенка на животе во время сна влияет на риск СВСМ, остается открытым до настоящего времени. Высказываются предположения о том, что в этой позе у ребенка существенно нарушается способность к теплоотдаче, и это, в свою очередь, может стать причиной нарушения дыхания у детей. Кроме того, в позе на животе дети более подвержены эффекту вдыхания «отработанного воздуха», особенно при избытке мягкого постельного белья. Порог реакции пробуждения ребенка в позе на животе также выше, и возникающая гипоксия с меньшей вероятностью приводит к пробуждению ребенка. Допускают, что поза ребенка на животе может предрасполагать и к нарушению мозгового кровообращения вследствие растяжения шеи. Установлено также, что механическое растяжение шейного отдела позвоночника у детей раннего возраста может приводить к выраженным вегетативным реакциям, в числе которых гиперемия, апноэ, повышенное потоотделение, выраженная брадикардия (Кельмансон И.А., 2006).

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что совместный сон ребенка в одной постели с родителями сопровождается повышенным риском СВСМ, и особо отчетливо эта закономерность проявляется в тех случаях, когда родители ребенка курят (Rognum T.O., 2003). Оптимальным с точки зрения снижения риска СВСМ следует считать сон ребенка в своей собственной кроватке, но в одной комнате с родителями (Kelmanson I.A., 1993).

Танатогенез СВСМ является предметом интенсивных дискуссий, и существующие на сегодняшний день концепции носят преимущественно характер рабочих гипотез.

У детей, погибших впоследствии с диагнозом СВСМ, в ходе предшествующего исследования респираторной активности во время сна достоверно чаще выявляются различные формы апноэ (обструктивные, центральные, смешанные), преимущественно в фазе быстрого (парадоксального) сна, при этом способность детей к спонтанным и индуцированным реакциям пробуждения снижена (Кельмансон И.А., 2006). Имеются описания специфических изменений верхних дыхательных путей у детей, погибших вследствие СВСМ, которые потенциально предрасполагают к патологическим обструктивным апноэ: выявляется увеличение размеров и массы языка, специфические изменения морфологии голосовых связок. Отмечаются характерные изменения легких, способствующие острым нарушениям дыхания: уменьшение общего числа терминальных бронхиол и их плотности, увеличение средней площади поверхности газообмена, приходящейся на одну терминальную бронхиолу, увеличение толщины альвеолярно-капилярного барьера легочной ткани, что предопределяет снижение диффузионной способности; нарушение формирования эластиновых волокон (Кельмансон И.А., 2006). Важной особенностью, на которую обращают внимание многие исследователи, является наличие признаков гипертрофии миокарда правого желудочка сердца у детей, погибших вследствие СВСМ, и полагают, что данная находка отражает частые и повторные предшествовавшие эпизоды гипоксии.

Сведения о нарушениях дыхания во время сна во многом согласуются с данными морфологических исследований головного мозга у детей, погибших вследствие СВСМ. Так, нередко у погибших детей отмечается избыточная пролиферация нейроглии в стволе головного мозга, что может отражать замедленный процесс созревания структур головного мозга (Kelmanson I.A., 1994/95). Повышенная пролиферация нейроглии у детей, погибших с диагнозом СВСМ, может быть также следствием сниженной перфузии головного мозга или хронической гипоксии. Примечательно, что избыточная пролиферация нейроглии в стволе головного мозга у детей часто наблюдается на фоне курения матери во время беременности.

Курение матери во время беременности приводит и к гипоплазии у ребенка ядер ствола головного мозга, участвующих в регуляции дыхания. Имеются и иные признаки замедленного созревания нейронов у детей, погибших с диагнозом СВСМ: высокая плотность дендритных шипиков в стволе головного мозга, снижение числа клеток внутреннего зернистого слоя мозжечка, нарушение миелинизации ствола головного мозга, дефицит нейронов в стволе головного мозга, прежде всего в дорсальных моторных ядрах блуждающего нерва (Кельмансон И. А., 2006).

Анализ данных патологоанатомических исследований у детей, погибших вследствие СВСМ, позволил выделить ряд достаточно характерных морфологических признаков. В их числе гиперплазия мышечного слоя сосудов среднего и малого калибра в малом круге кровообращения и гипертрофия мышцы правого желудочка сердца, избыточное количество периадреналового бурого жира, множественные петехии под серозными листками (эпикардом, плеврой, капсулой тимуса), избыточная пролиферация нейроглии в стволе головного мозга, избыточное количество очагов экстрамедуллярного гемопоэза в печени, гипер- и гипоплазия гломусной ткани каротидных телец, гиперплазия хромаффинной ткани надпочечников. Указанные признаки были охарактеризованы как «тканевые маркеры хронической гипоксии» (Naeye R.L., 1983). При этом хроническая гипоксия рассматривается как вероятное следствие частых и повторных эпизодов апноэ, имевших место у этих детей.

Случаи СВСМ нередко наблюдаются на фоне респираторных инфекций с минимальными клиническими и морфологическими проявлениями, явно недостаточными для объяснения летального исхода. Однако даже минимально выраженная респираторная инфекция у части детей первого года жизни может способствовать повышенной продукции ряда медиаторов воспаления, влияющих на функцию дыхания. В частности, обращается внимание на повышенную продукцию интерлейкина-1 бета, обладающего способностью делать сон более глубоким, а также способствующего возникновению продолжительных апноэ.

Полагают, что у части детей склонность к избыточной продукции медиаторов воспаления на фоне минимальной респираторной инфекции может быть генетически обусловленной, а также быть связанной с низким уровнем глюкокортикоидов в крови (Кельмансон И.А., 2006). Характерно, что у детей, погибших вследствие СВСМ, на вскрытии нередко выявляются изменения в надпочечниках, укладывающиеся в картину компенсаторно-гиперпластических процессов на фоне снижения уровня глюкокортикоидов (Кельмансон И.А., 1994).

Важная роль в танатогенезе СВСМ отводится и кардиальным механизмам, вероятность реализации которых возрастает на фоне острых нарушений дыхания у детей во время сна. Большое внимание уделяется возрастной морфологии проводящей системы сердца у детей, которая претерпевает ряд существенных морфологических и функциональных изменений в постнатальном периоде, прежде чем достигает своей окончательной, зрелой формы. Нарушения этих процессов могут приводить к наличию функционально значимых дополнительных сегментов проводящей ткани сердца у детей вплоть до подросткового возраста, что создает риск развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца (Kelmanson I.A. et al., 1998). Нарушение процесса формирования иннервации сердца также может способствовать возникновению угрожающей аритмии (Школьникова М.А., Кравцова Л.А., 2004).

Приведенные данные позволяют наметить подходы к профилактике СВСМ. Особый интерес в этой связи представляют принципы идентификации детей, угрожаемых по СВСМ. Наиболее перспективной представляется оценка степени риска с использованием комплекса признаков. С практической целью была разработана шкала для оценки степени риска СВСМ у детей первого года жизни (Кельмансон И.А., 1994). В табл. 2 представлены 20 наиболее значимых признаков, которые обусловливают оптимальную оценку степени риска СВСМ. Предложена следующая интерпретация результатов оценки степени риска СВСМ в зависимости от суммы диагностических баллов:

риск СВСМ очень низкий; риск СВСМ низкий; риск СВСМ высокий; риск СВСМ очень высокий. 1.

Сумма баллов меньше 20 - 2.

Сумма баллов от 20 до 39 - 3.

Сумма баллов от 40 до 79 - 4.

Сумма баллов 80 и больше -

Таблица 2

Вычислительная таблица для распознавания высокого риска СВСМ Баллы

Признаки и их градации СОЦИАЛЬНЫЙ СЕМЕЙНЫЙ ФОН 5 7

13 19 24 8

1.

Неполное среднее или начальное образование:

матери отца 2.

Неполная семья (мать-одиночка, разведенная, вдова) 3.

Курение матери во время беременности (> 10 сигарет в день) 4.

Алкоголизм родителей 5.

Предшествовавшие случаи смерти детей в семье (не обязательно случаи СВСМ) АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ МАТЕРИ 6.

Роды по счету:

1 0

2 6

3 12 >

4 19 7.

Интервал между данными и предшествовавшими родами (месяцы):

первые роды 0 >

50 2 15 - 49 10 < 14 15 8. Число предшествовавших беременностей:

0 0

1 5

> 2 8 9.

Возраст матери на момент первой беременности:

< 17 7

18 - 25 2

26 - 29 0 >

30 1 10.

Число предшествовавших искусственных абортов:

0 0

1 - 2 2 >

3 5

Таблица 2 (продолжение)

Признаки и их градации Баллы

ТЕКУЩАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ 11.

Срок постановки на учет в женской консультации (недель беременности):

< 15 0

16 - 19 2

> 20 8

не состояла под наблюдением 19 12.

Многоплодная беременность 14 13.

Систолическое артериальное давление у матери перед родами (мм. рт. ст. ):

<109 12

110 - 159 0

> 160 6 14.

Продолжительность второго периода родов < 14 мин 8

ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ 15.

Гестационный возраст < 36 недель 12 16.

Масса тела при рождении, (г):

<2499 14 2500 - 2999 3000 - 3499 > 3500

7 2 0

12

17. Оценка по шкале Апгар на 5 минуте < 7 0 3

7

18. Первое прикладывание ребенка к груди:

в первые сутки 2 - 3 сутки 4 сутки и позже (или вообще не прикладывался к груди) Таблица 2 (продолжение) Баллы

Признаки и их градации 2

19. Использование смесей в рационе ребенка на момент оценки риска СВСМ 4 10 12 9 7 5

1 0

20. Возраст ребенка на момент оценки риска СВСМ (мес):

новорожденный 1

2 - 3 4

5

6

7 > 8 Несмотря на то, что приведенная таблица позволяет достаточно эффективно оценивать риск СВСМ, необходимо помнить, что ни предложенный многофакторный подход, ни использование каких-либо отдельных признаков, отражающих риск СВСМ, не обеспечивает стопроцентной чувствительности и специфичности диагностики, т.е. не позволяет с абсолютной гарантией идентифицировать детей, реально угрожаемых по СВСМ или имеющих низкую вероятность развития данного синдрома.

Важнейшим компонентом профилактики следует считать устранение доказанных факторов риска СВСМ и повышенное внимание со стороны медицинских работников к семьям, где имеется ребенок, характеризуемый высоким риском СВСМ. К числу простейших, но в то же время достаточно эффективных рекомендаций можно отнести следующие: укладывать ребенка спать на спину, на плотный матрас без подушки; стремиться к тому, чтобы

ребенок спал в собственной кроватке, но в одной комнате с родителями; не перегревать и не переохлаждать ребенка, не пеленать его слишком туго; не курить в помещении, где находится ребенок; избегать воздействия на него резких запахов, звуков и световых раздражителей, прежде всего во время его сна, в том числе и дневного; по мере возможности стремиться сохранить естественное вскармливание ребенка хотя бы в течение первых 4 месяцев жизни.

Повышенного внимания требует к себе ребенок на фоне возникновения у него ОРВИ, даже минимально выраженной.

Широко обсуждается вопрос о целесообразности домашнего респираторного мониторинга у детей, угрожаемых по СВСМ. На сегодняшний день нет убедительных данных о том, что проведение такого мониторинга способствует реальному снижению частоты СВСМ (American Academy of Pediatrics, 2003). Тем не менее, проведение мониторинга показано в тех случаях, когда у ребенка из группы риска СВСМ имеются симптомы, указывающие на наличие патологических апноэ, а также, если в семьях имелись предшествовавшие случаи СВСМ.

Список литературы: 1.

Кельмансон И.А. Синдром внезапной смерти грудных детей: вопросы клиники, диагностики, эпидемиологии, распознавания риска и профилактики. Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1994. 2.

Кельмансон И.А. Сон и дыхание детей раннего возраста. - СПб.: "ЭЛБИ-СПб.", 2006. 3.

Школьникова М.А., Кравцова Л. А. Удлинение интервала QT как один из возможных электрофизиологических маркеров риска синдрома внезапной смерти грудных детей// Рос. вестник перинатол. педиатр.- 2004.- № 4.- С. 18-23. 4.

American Academy of Pediatrics. Apnea, sudden infant death syndrome, and home monitoring // Pediatrics. - 2003. - Vol. 111. - P. 914-917. 5.

Fleming P.J., Blair P.S., Bacon C. et al. Environment of infants during sleep and risk of the sudden infant death syndrome: results of 1993-5 case-control study for confidential inquiry into still births and deaths in infancy // BMJ. - 1996. - Vol. 313. - P. 191-195. 6.

Irgens L.M., Oyen N., Skj^rven R. Recurrence of sudden infant death syndrome among siblings // Acta Paediatr. - 1993. - Vol. 82 (Suppl. 389). - P. 23-25. 7.

Kelmanson I.A. Circadian variation of the frequency of sudden infant death syndrome and of sudden death from life-threatening conditions in infants // Chronobiologia. - 1991. - Vol. 18. - P. 181186. 8.

Kelmanson I.A. An assessment of microsocial environment of children diagnosed as "sudden infant death" using "PROCESS" inventory // Eur. J. Pediatr. - 1993. - Vol. 152. - P. 686-690. 9.

Kelmanson I.A. Brain stem gliosis in the victims of sudden infant death syndrome (SIDS): a sign of retarded maturation? // Zentralbl. Pathol. - 1994/95. - Vol. 140. - P. 449-452. 10.

Kelmanson I.A. Scoring approaches to the recognition of cases of sudden infant death syndrome // Acta Paediatr. - 1995. - Vol. 84. - P. 75-78. 11.

Kelmanson I.A., Adrianov A.V., Zolotukhina T.A. Low birth weight and risk of cardiac arrhythmias in children // J. Cardiovasc. Risk. - 1998. - Vol. 5. - P. 47-51. 12.

Naeye R.L. Origins of the sudden infant death syndrome// Proceedings of International Conference on SIDS held in Baltimore/ Ed. J.T. Tildon, L.M. Roeder, A. Steinschneider. - New York: Academic Press, 1983. - P. 77-83. 13.

Rognum T.O. Co-sleeping should be discouraged! // Scand. J. Forensic Med. - 2003. - Vol. 9. - P. 43-44.

14. Willinger M., James L.S., Catz C. Defining the sudden infant death syndrome (SIDS): Deliberations of an expert panel convened by the National Institute of Child Health and Human Development // Paediatric Pathol. - 1991. - Vol. 11. - P. 677-684.

Антонов П.В., Цинзерлинг В.А.

<< | >>
Источник: В.А. Клевно, В.Д. Исакова. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА /. 2008

Еще по теме КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:

  1. ВОПРОС 189: Несет ли врач уголовную ответственность за неосторожное причинение вреда здоровью при исполнении им профессиональных обязанностей?
  2. Лекомцев В.Т., Пчельников Ю.М., Дьячкова И.С. Структурный анализ клинических проявлений синдрома сверхценных идей при органических поражениях головного мозга
  3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ДОЛЖНОСТНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ УГОЛОВНЫМ КОДЕКСОМ РФ
  4. Быховская О.А., Матвеева Л.Г., Исаков В.Д., Попов В.Л., Скрижиинский С.Ф., Лобан И.Е., Можаев С.В., Рябуха Н.П. ОСНОВНЫЕ НЕДОСТАТКИ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ПОЛНОЦЕННОЙ И ОБЪЕКТИВНОЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ СМЕРТЕЛЬНОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
  5. Кукушкина И.С., Толмачев И.А. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ОКАЗАНИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
  6. КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
  7. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ КРИТЕРИИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОТРАВЛЕНИЯ НАКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ГРУППЫ ОПИЯ
  8. ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ
  9. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ СИНДРОМА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ДЕТЕЙ В ПЕРИОД НОВОРОЖДЁННОСТИ
  10. Теоретические аспекты проблемы невменяемости
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Арбитражный процесс - Банковское право - Вещное право - Государство и право - Гражданский процесс - Гражданское право - Дипломатическое право - Договорное право - Жилищное право - Зарубежное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - История - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Медицинское право - Международное право. Европейское право - Морское право - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Политология - Права человека - Право зарубежных стран - Право собственности - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Предотвращение COVID-19 - Семейное право - Судебная психиатрия - Судопроизводство - Таможенное право - Теория и история права и государства - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Ювенальное право - Юридическая техника - Юридические лица -