Юридическая
консультация:
+7 499 9384202 - МСК
+7 812 4674402 - СПб
+8 800 3508413 - доб.560
 <<
>>

ВРАЧ И ОСНОВА ЕГО ПРОФЕССИИ

Трудно в наше время найти человека, который совсем не был бы связан с медицинским работником. Мы впервые встречаемся с ним при рождении и нередко обращаемся к нему, вплоть до момента смерти.

Практика работы врачей и других медицинских работников показывает, что между ними и пациентами могут возникать конфликты, которые нередко связаны не с объективными недостатками, а с неумением профессионально общаться с больным и его близкими, а также с морально-этическими нарушениями со стороны медицинских работников.

Профессия врача - одна из самых древних и почитаемых. Возникновение ее восходит еще к первобытному обществу. Медика всегда считали избранником Божьим, жрецом, стоявшим выше людей других профессий.

В древнеиндийской книге "Аюрведа" (аюр - жизнь, веда - знание) сказано, что врач для больного должен быть отцом, для выздоравливающего - охранителем, для здорового - другом. В книге приведено высказывание выдающегося медика того времени Сушрута: "Врач должен обладать чистым сострадательным сердцем, спокойным темпераментом, правдивым характером, отличаться величайшей уверенностью и целомудрием, постоянным стремлением делать добро. Можно бояться отца, мать, друзей, учителя, но не должно чувствовать страха перед врачом. Последний должен быть добрее, внимательнее к больному, нежели отец, мать, друзья и наставник".

В известном труде Древнего Китая "Чжуд-ши" записано: "Основу хорошего врача составляют шесть качеств, по которым он должен быть добрее, всецело мудрым, прямодушным, исполненным обетов, искусным во внешних проявлениях, старательным в своей деятельности и мудрым в человеческих науках".

В Кодексе Хаммурапи (1792 - 1750 гг. до н. э.) врач оценивается высоко и вместе с тем к нему предъявляются суровые требования, вплоть до лишения руки за смерть больного (при условии, правда, что это свободный человек).

В знаменитой "Илиаде" высоко ценит искусство врачевания Гомер: "Стоит многих людей один врачеватель искусный: вырежет он стрелу и рану присыплет лекарством".

Обычно врачебная специальность передавалась из поколения в поколение. В 1990 г. исполнилось 2450 лет со дня рождения Гиппократа с острова Кос, которому предшествовало 16 поколений его косских предков-врачевателей, чей опыт, по- видимому, он осмыслил, сформулировал и обобщил в своей знаменитой "Клятве". В ней впервые были четко определены и приняты обязательства, которые брал на себя человек, посвятивший себя служению медицине.

В своих сочинениях Гиппократ сравнивал врача с богом. Он отмечал, что врачу свойственны презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота мыслей, знание. В работе "О враче" Гиппократ писал, что врач должен выглядеть здоровым, ибо те, кто сами не имеют хорошего вида, не могут иметь правильную заботу о других. Врач должен быть прекрасным и добрым, значительным и справедливым человеком.

Основные требования к врачу, приводимые в "Клятве", не потеряли актуальности и сегодня. Врачи многих стран в наше время используют неизменный текст "Клятвы".

Профессор Московского университета М.Я. Мудров считал, что она может быть Кодексом поведения русских врачей.

Приведем полный текст прошедшего через века документа, от которого идет отсчет нравственных качеств врача.

"Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей и Психеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним своими достатками и, в случае надобности, помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями и это искусство, если они захотят его изучить, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении им сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому.

Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами от причинения всякого рода вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария, чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего злонамеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении, а также без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему "Клятву", да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную "Клятву" да будет обратное этому".

Упоминающийся в "Клятве" Аполлон - один из самых замечательных богов греческой мифологии, сын Зевса. Среди многих качеств, приписываемых Аполлону в различных мифах, имеется также искусство врачевания. В древнеримской мифологии Асклепий (Эскулап) - греческий бог врачевания, сын Аполлона, - прославился как чудесный врач, воскрешавший даже мертвых. Последнее было грубым нарушением установленных богами правил, за что Зевс умертвил его. Эскулап - синоним житейского понятия "врач, лекарь, медик". Гигия (Гигиея) и Панания (Панацея) - греческие богини-целительницы, дочери Асклепия. Гигия (от этого имени образовалось слово "гигиена"), как и Панацея, изображались в виде молодой женщины со змеей, которую она кормит из чаши (отсюда известная эмблема медицины).

Гиппократовская клятва и в наше время находит понимание. Ее гуманистические тенденции отражены в ряде международных документов по вопросам врачебной деонтологии и этики.

За две с половиной тысячи лет, несмотря на смену общественных формаций, социальных течений, влияние религий и традиций, колоссальных изменений в научных познаниях, принципиальная основа содержания "Клятвы" с обязательствами, обращенными к учителю и больному, в основном осталась неизменной. Однако отдельные требования сегодня звучат сомнительно и постепенно уже в наше время утратили или утрачивают силу. И хотя нравственные основы, изложенные в "Клятве", в основном принципиально не изменились, но время и социальные факторы внесли свои коррективы.

Прежде всего, это изменения, которые связаны с растущими правами человека, когда автономия больного делает его независимым от врача и взаимоотношения строятся не только "...по закону медицинскому, но никакому другому". Сегодня клятвенное утверждение "что бы при лечении, а также без лечения я ни увидел и ни услышал, я умолчу об этом... " в ряде случаев противоречит закону, как и все отношение к информированию больного. Устарело и обещание не давать женщине абортивного пессария. Пошатнулось в ряде стран в связи с принятием закона, разрешающего эвтаназию, обязательство невыдачи просителю смертельного средства. Односторонне понятое обществом положение, когда врач сообразно со своими силами и разумением направлял режим больных "только к их выгоде", создало потребительское отношение к врачу со стороны больного, которое вступило в противоречие со статусом врача. Материальное положение врача, состоящего на государственной службе, в условиях рыночных отношений понизилось настолько, что стало влиять на его социальное положение и авторитет.

И понятно, что "Клятва врача", которая утверждена Федеральным законом от 20.12.99 № 214-ФЗ "О внесении изменений в ст. 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", принимаемая лицами, окончившими медицинские вузы, существенно отличается от клятвы Гиппократа. И это естественно.

Вот ее текст.

"Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: -

честно выполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; -

быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обязательств; -

проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии; -

хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательными и справедливыми к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; -

доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советам, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; -

постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины".

Факт дачи клятвы удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты. Врачи за нарушение этой клятвы несут ответственность, предусмотренную законодательством РФ.

Кроме этого официального текста интерес представляет содержание "Клятвы российского врача", утвержденной Ассоциацией врачей России в ноябре 1994 г. и предложенной Национальным этическим комитетом Минздрава России на Пироговском съезде в Москве (1997).

За прошедшие века в обязательства, изложенные Гиппократом, введено дополнение: "Клянусь обучаться всю жизнь". Произошло это в 1967 г. на Втором Всемирном деонтологическом конгрессе в Париже. Обязанность учиться всегда подчеркивалась крупными учеными и признана практиками. Русский проф. Ф.И. Остроумов писал: "Учиться всю жизнь для пользы общества - таково призвание врача". Врач, не повышающий свой профессиональный уровень, работающий стандартно, без увлечения, может превратиться в ремесленника, наподобие чеховского врача Чебутыкина из "Трех сестер", который из года в год делал одни и те же заученные в институте назначения.

В наше время повышение профессионального уровня врача обеспечено законом, созданы институты и факультеты усовершенствования. Однако рост профессионализма врача зависит прежде всего от него самого. Большое значение следует придавать не только самообразованию, но и самовоспитанию врача, о чем хорошо написано в книге Е.А. Вагнера и А.А. Росновского "О самовоспитании врача"4.

Известный русский ученый В. А. Манассеин приводит еще одно качество врача: "Хороший врач - всегда исследователь. Он исследователь, если не в лаборатории, то у постели больного". Академик И.В. Давыдовский развивает эту мысль: "...К врачу приходит не болезнь, а больной человек. Его индивидуальность представляет собой чрезвычайно причудливое, всегда особое преломление болезни: один случай непохож на другой, так же, как нет одинаковых пальцев... Ни один учебник, ни один гениальный ученый не в силах предусмотреть все разнообразие человеческой индивидуальности. И эта трудность остается у врача до конца его жизни".

Академик А.Ф. Билибин заметил, что врачу необходимо иметь качества, характеризующие творческое начало: воображение, вдохновение, импровизацию, интуицию, - которые необходимы для правильной трактовки научных данных5.

Современник Гиппократа греческий философ Ксенофонт высоко ценил качества врача, умеющего использовать все, чтобы распознать конкретного больного. Он писал: "Врач весь - видение, весь - слух и мышление".

Еще в Древней Греции система воспитания предусматривала сочетание умственного, нравственного, эстетического и физического. Знаменитый Гален, который, кроме практической врачебной деятельности, занимался философией и естествознанием, в свое учение внес гуманистическое начало.

Эпоха Возрождения ознаменовалась не только великими открытиями, в том числе и в области медицины, таких известных ученых, как Гарвей, Везалий, Левен- гук, но и важными гуманными заветами, оказавшими влияние на воспитание многих поколений врачей. Они нашли выражение в трудах Яна Амоса Коменского; известно- го французского писателя-врача Рабле, переведшего Гиппократа; великого реформатора медицины Парацельса, которому принадлежит известное каждому медику изречение: "Сила врача - в его сердце, величайшая основа лекарства - любовь..."

Кто-то обратил внимание и подсчитал, что в Ветхом Завете слово "сердце" встречается 851 раз!

Замечательны строки русского поэта А. Майкова. Он, отдавая должное профессиональным знаниям врача, обращает внимание на его духовность:

До знаний жадны, верой скупы,

Понять вы тщитесь бытие,

Анатомируете трупы -

А сердце знаете свое?

Не менее важно и другое качество врача выразившееся в поговорке: "Самый ценный инструмент, которым располагает врач, находится на его плечах".

Истина, по-видимому, в объединении душевной и интеллектуальной характеристик врача.

Голландский врач Гульпиус на основе сложившегося в эпоху Возрождения гуманистического представления о враче предложил эмблему профессии - горящую свечу и девиз: "Светя другим, сгораю сам!"

Известный многими крупными открытиями в области медицины Ибн-Сина (Авиценна), который обессмертил свое имя "Каноном врачебной науки", более пятисот лет служившим обязательным руководством всех европейских и восточных университетов, считал: "Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи".

Исторически сложившиеся качества, которыми должен обладать врач, всегда высоко ценились в обществе. Среди многочисленных характеристик врача на первый план наряду с профессионализмом выдвигались гуманистические требования: доброта, чуткость, внимательность, терпимость, спокойствие и многие другие. В целом они обобщены в латинской пословице: "Хороший врач должен быть хорошим человеком".

Профессия врача - это трудная работа. Врач постоянно среди больных, страдающих, а иногда и умирающих людей. Ему приходится вести разговоры с безнадежными больными или извещать о смерти близких умершего человека.

Работа врача нередко имеет неприятные стороны. Он обязан оказывать помощь больным, страдающим сифилисом или туберкулезом, грязным, завшивленным и безобразно пьяным; переносить запах гноя, проводить исследования кала и мочи, присутствовать при вскрытии септических трупов. В основе любви к своей профессии, помогающей преодолевать эти и другие трудности, лежат способность к состраданию и сочувствие к больному.

Милосердие, сострадание являются обязательными качествами врача. Это подчеркивалось во все времена и у всех народов.

Основатель отечественной терапии М.Я. Мудров писал: "Врожденное человеку побуждение к вспомоществованию в сострадании к себе подобным было и должно быть первым источником врачебного искусства".

Замечательный петербургский врач Ф.П. Гааз призывал коллег: "Спешите делать добро" - и всю жизнь сам оставался верен этой заповеди.

В часто цитируемом высказывании А.П. Чехова, начинающемся словами: "Профессия врача - это подвиг", хочется обратить внимание на повторяющиеся требования к нравственным качествам: "Надо быть чистым нравственно... профессия врача требует самоотверженности, чистоты души, чистоты помыслов".

Следует отметить, что большинство бесспорных положений морали вообще, в том числе и в области медицины, опираются на религиозные толкования мудрости. Церковь всегда была центром гуманитарных учений и действий, признавая неразрывную связь между духовным и физическим. Церковь признавала и благословляла развитие медицинских знаний и деятельности врача. В Библии (кн. Сирах, 38) сказано: "Почитай врача честью по надобности в нем, ибо Господь создал его и от Высшего врачевание". Мудрый Соломон говорил: "Врача, сын мой, не отвращай. Ибо от Бога искусство его. Но прежде чем прийти к врачу, помолись. Да благословит Господь его руки и да дарует через его знания и через его врачевание исцеление тебе. Не пренебрегай врачом".

Отмечая, что в наше время очевидны явления дегуманизации медицины, деперсонализации больных, снижения авторитета врача, Ф.И. Комаров и А.В. Сучков6приводят качества, которые следует развивать в себе каждому врачу. По их мнению, врач должен: -

быть профессионально сильным, что требует постоянного усовершенствования знаний, мышления, логики, памяти, наблюдательности, ответственности, профессионального честолюбия (но без зазнайства), умения действовать быстро, но без поспешности; -

быть милосердным (показательно, что милосердие ставится на второе место после профессионализма, в отличие от вышеприведенных слов М.Я. Мудрова, который считал милосердие первым источником врачебного искусства. Все-таки век нынешний сдвинул милосердие на второе место, даже в мыслях его приверженцев. - Примеч. авт.); -

обладать психологической и психотерапевтической культурой, быть гуманитарно образованным, владеть словом; -

постоянно воспитывать в себе стойкость и выносливость, т. е. элементы стоицизма, помнить о таких моральных категориях, как долг, терпимость, терпение; -

быть смелым, уметь принимать решения, от которых зависят здоровье и жизнь больных, с одной стороны, и врачебная честь, совесть и ответственность - с другой; -

быть оптимистом, любить жизнь, людей; -

успешно пропагандировать здоровый образ жизни; -

активно участвовать в жизни того учреждения здравоохранения, где он работает, быть хорошим организатором и воспитателем; -

стремиться быть научным работником, что расширяет возможности для творчества; -

иметь внешний облик, манеры, поведение, речь, отражающие вышеуказанные качества.

С такими правилами нельзя не считаться. Быть идеальным врачом действительно трудно, но важно хранить и поддерживать в себе стремление к этому идеалу до конца дней своих.

Именно особое положение профессии врача среди других видов человеческой деятельности часто приводит к спорам относительно того, всякий ли человек имеет право стать врачом. Как следствие этого, дебатировались вопросы, связанные с требованиями к поступающим в медицинские вузы.

Среди критериев отбора абитуриентов в разные годы правилами устанавливались разные льготы: служба в армии, инвалидность, сиротство, проживание в районах экологического бедствия, двухлетний стаж работы на производстве, принадлежность к небольшим республикам или даже отдельным народностям. Однако среди всех льгот лишь работа в медицинском учреждении имела прямое отношение к профессии. Что же касается человеческих качеств и призвания, это в правилах приема так и осталось общим местом, пожеланием, не имеющим никакой правовой основы.

Известный хирург, проф. Томского университета Э.Г. Салищев писал: "Мне кажется, любого человека можно научить врачеванию и выдать ему диплом врача. Но чтобы стать настоящим врачом, требуется призвание. Именно призвание заглушит неприятные запахи от язв и смрад от трупа, который надо изучать. Именно призвание принесет потом радость познания".

Если в авиационное училище не примут молодого человека, не прошедшего медкомиссию в связи с нарушением функций вестибулярного аппарата, никто этому не удивится и не станет оспаривать это решение. Почему же студентом мединститута и врачом можно стать при отсутствии такого важного фактора, как призвание?

Призвание, да и составляющие его качества не имеют объективных критериев. Обычно их пытались выявить путем собеседования с абитуриентами. Опытные педагоги-клиницисты в баллах оценивают результат собеседования. Однако в редких случаях они берут на себя ответственность делать вывод о достаточности и особенно об отсутствии у абитуриента качеств, необходимых будущему врачу, ибо, по мнению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), нет точных критериев оценки пригодности к профессии врача.

Немало молодых людей знают, что и как надо отвечать приемной комиссии во время беседы, и неплохо играют роль. Кроме того, "невыгодные" ответы далеко не всегда могут правильно отразить будущую деятельность. Представляем, как отреагировал бы член приемной комиссии, если бы абитуриент на вопрос: "Почему вы решили стать врачом?", ответил: "Чтобы зарабатывать много денег"; хотя именно так и объяснил свое желание стать врачом выдающийся хирург Кристиан Бернард, впервые в мире осуществивший пересадку сердца, - между тем его многолетняя работа, его книги дают достаточные данные, чтобы считать его и выдающимся гуманистом. Или если бы молодой человек сказал при поступлении в мединститут, что увлекается не медициной, а математикой, как это было с будущим выдающимся русским терапевтом С.П. Боткиным.

И все-таки без отбора абитуриентов по признакам душевных качеств (доброта, чуткость, милосердие, сострадание), без учета определенных черт характера (трудолюбие, терпение, отсутствие брезгливости и др.), способностей (хорошая память и наблюдательность и др.) не обойтись. Проблема - в умении приемных комиссий выявить эти качества и в честном их использовании при отборе будущих врачей. Еще большая проблема - в выявлении критериев профессиональной непригодности, в беспристрастном отсеве негодных к этой исключительной профессии.

Вот абитуриенты, имеющие качества будущего врача и не имеющие таковых, зачислены в институт. Начинается многолетний марафон, состоящий на лечебном факультете примерно из 8 тыс. (!) учебных часов (лекций, семинаров, практических и самостоятельных занятий, производственной практики), в процессе которых студент должен изучить и показать знания более чем по 60 медицинским, парамеди- цинским и немедицинским предметам.

Увы, среди этих многочисленных дисциплин почти отсутствуют такие, которые учили бы студента профессиональным навыкам, без которых не может быть успешного лечения: общению с людьми больными и здоровыми, родственниками больных и коллегами, умению облегчить душевные страдания пациента, завоевать его доверие. Преподавание психологии предусмотрено на втором курсе, но недостаточное количество часов, отведенное ему, причем еще до начала изучения клинических дисциплин, делает его малоэффективным.

В. В. Вересаев считал, что научиться врачеванию так же невозможно, как научиться поэзии или сценическому искусству. Он имел в виду необходимую для врачевания способность к состраданию и милосердию. Такие чувства, с одной стороны, передаются генетически, как говорят, от Бога, с другой - формируются в основном в детские годы под влиянием родителей и других близких к ребенку людей. В какой-то мере воспитание нравственности закладывается уже в школе. Но еще Дидро восклицал: "Где та школа, в которой обучают чувству?"

Великий педагог В.А. Сухомлинский писал: "Воспитание личности - это воспитание такого стойкого морального начала, благодаря которому человек сам становится источником благотворного влияния на других".

Основная роль не только в обучении, но и в воспитании принадлежит преподавателю. Сама система обучения этому, к сожалению, не очень способствует. "Личный пример воспитателя, - писал известный педагог К.Д. Ушинский, - это луч солнца для молодой души, который ничем заменить невозможно".

А.Ф. Кони приводит поздравление студентов-медиков проф. Л. Л. Гиршману: "Учитель, научи нас трудной науке среди людей остаться человеком, научи нас в больном видеть своего брата без различия религии и общественного положения, научи нас любить правду, перед ней одной преклоняться... Учи нас еще многие годы, дорогой учитель... "

К сожалению, эта важная, актуальная сегодня сторона подготовки врача в вузах не отработана. Все большее число ученых и специалистов приходят к выводу о необходимости глубокой гуманитаризации образования, ибо очевидно, что совершенная техника требует совершенного человека. Однако, говоря о важности нравственных норм образования (прежде всего медицинского), мы слишком мало делаем для его гуманизации. Между тем на медицинском факультете одного из университетов США имеется кафедра философии и литературы, которой долгие годы заведовал известный писатель и публицист Норман Казинс. И это оправдано, так как в соответствии с недостатком нравственности в обществе недостает ее и в медицине.

В ряде стран считается, что обхождение врачей с пациентами имеет не меньшее значение, чем клиническая медицина.

Вот, например, какие цели преследует высшее образование в английских университетах. Там студент-медик, согласно правилам, должен научиться методам клинической диагностики, принципам лечения, корректному отношению с пациентами, медицинской этике.

Последние две цели как самостоятельные в нашем образовании не ставятся, они низведены до частных теоретических вопросов, с которыми знакомят студентов во время "прохождения" клинических дисциплин. Нам представляется странным, что студенты медицинского факультета в Глазго сдают экзамен, который называется "Как общаться с пациентом", а медицинских сестер учат улыбаться и нравиться больным, - хотя примеры преподавания подобных дисциплин можно встретить в скандинавских и других странах.

Однако не следует слишком много надежд связывать с образованием. Результаты исследований показывают, что воздействие большого отряда обучающих и воспитывающих в процессе учебы в вузе мало изменяет общий духовный уровень студента. Что касается воспитания этико-деонтологической зрелости, то мы, к сожалению, должны согласиться с известным американским кардиологом Б. Лауном в том, что, по-видимому, "студенты обладают большей способностью к сочувствию при поступлении в институт, чем после его окончания".

Если комплекс вузовского воспитания оказался безуспешным и выполнение долга не стало внутренней профессиональной потребностью, то надо внушить врачу необходимость формально соблюдать этико-деонтологические принципы.

Можно ли достигнуть того, чтобы человек во время выполнения профессиональных обязанностей был добродушным, предупредительным, обаятельным и нравился всем, с кем общается в процессе работы? И чтобы в этом не было бы элементов заискивания, потакания младшим по должности и больным, неумения отстаивать свои взгляды перед вышестоящими должностными лицами?

Зарубежный опыт положительно отвечает на эти вопросы. Заслуживает внимания умение иностранных коллег производить хорошее впечатление, даже нравиться и уж, во всяком случае, не раздражать своего клиента, не провоцировать жалобы. Это качество, наряду с профессионализмом, с одной стороны, помогает делу, с другой - сохраняет здоровье врача, не вызывая стрессовых ситуаций. Во врачебном деле это имеет совершенно особый смысл.

Как же этого добиться, если человек не обладает нужными качествами?

Если быть самим собой во время работы ему нельзя, ибо это вредит его же цели, ответ один - играть роль. У японцев есть поговорка: "Не можешь быть вежливым - притворись им!" Врач, для которого душевные его качества и характер, деонтоло- гические принципы не стали естественной нормой поведения при общении с пациентом, должен в силу своего профессионального долга, для блага больного и достижения лучшего результата своего труда, играть роль внимательного, обаятельного, отзывчивого и доброго специалиста.

В таком случае лучше казаться хорошим, чем мешать самому себе.

Есть, правда, другой выход: оставить лечебную работу.

Убедительно объясняет необходимость артистизма в поведении врача мудрый педагог и врач И.А. Шамов. Отмечая, что больной человек - очень чувствительный зритель, он пишет: "Врачу нужно именно быть актером, а не казаться им. В том-то и должно заключаться искусство врача, чтобы не сбиться на фальшь, умело выби- рая нужные слова и жесты. И тогда актерский прием будет работать на благо больного и на авторитет врача"7.

Врачи привыкли, и не без оснований, сетовать на совсем обнищавшую медицину, на не заботящихся о своем здоровье пациентов. Пациенты же, признавая экономические трудности и нехватку лекарств, предметов медицинского назначения, вместе с тем винят медицинских работников в недостаточном профессионализме и в отсутствии профессиональной морали.

Возможно, современный читатель догадается и поморщится: опять вместо рационализма и делового подхода звучат вечные рассуждения о морали и этике. Но следует заметить, что эти вечные понятия особенно важны именно сейчас, в связи с развитием рыночных отношений в медицине. Не только экономические трудности, но и недооценка этико-деонтологических аспектов деятельности врачей, неблагоприятный моральный климат во взаимоотношениях между медиками и пациентами оказывают отрицательное влияние на нынешнее положение медицины.

Давно известно, что понятие профессионализма включает знания и умелые действия врача в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Наряду с этими качествами настоящий врач должен обладать системой понятий и представлений, основанных на моральных принципах, что, в свою очередь, может помочь ему в решении конкретных задач. Профессия врача, в отличие от других, тесно связана с человеком, его здоровьем, жизнью, а часто и с его судьбой. Поэтому настоящему врачу должны быть свойственны черты гуманиста, нравственные начала, которые составляют основу профессии, ее главный смысл и, наряду с научно-практическим опытом, служат человеку.

Известно, что мораль регулирует поведение любого человека, независимо от сферы его деятельности и положения в обществе. Тем не менее, в деятельности медиков, в их исторически сложившихся нормах поведения, во взаимоотношениях между собой, с больными и их родственникам, с обществом в целом, вытекающих из профессиональных задач, неизбежно возникают специфические черты. Теорией морали, ее научным основанием, точнее, наукой о морали, является этика (хотя в обычном употреблении это означает то же, что и мораль).

Непрерывные и значительные перемены в социально-политической и экономической жизни нашего общества, особенно в последние десятилетия ХХ в., привели к изменению нравственных норм людей, к вытеснению добрых качеств бездушием и агрессивностью.

Удивительно емко это отражено в стихах Булата Окуджавы: "Все глуше музыка души, все громче музыка атаки. Даниил Гранин в статье "О милосердии", отмечая, что от нормальной отзывчивости мы перешли к равнодушию и бездушию, пишет: "Уверен, что человек рождается со способностью откликнуться на чужую боль. Думаю, что это чувство врожденное, данное нам вместе с инстинктами, с душой. Но если чувства не употребляются, не упражняются, они слабеют и атрофируются".

Врач, не имеющий этических принципов, не умеющий или не считающий своим профессиональным долгом правильно информировать или общаться с больным или его близкими, не вызывает доверия к себе, а подчас провоцирует справедливую обиду, возмущение и, как следствие, жалобу, которая не возникла бы, если бы врач нашел подходящие слова утешения. Ведь "слово врача такой же реальный раздражитель, как и все остальные" (И.П. Павлов).

С этой точки зрения интерес представляет следующий пример из нашей практики.

В приемный покой ЦРБ поступил гр-н Н. с ножевым ранением живота, которое ему на улице нанес неизвестный. Узнав об этом, в больницу прибежала его взрослая дочь.

Взволнованная женщина спросила врача о диагнозе, состоянии больного и возможных последствиях ранения отца. Пококетничав с молодой женщиной, врач ее успокоил, сообщив, что ничего опасного нет, непроникающая рана обработана, принимать пищу ему можно, а через несколько дней отца выпишут. На другой день дочь пришла навестить отца, однако в палате его не оказалось, он был в процедурной. К удивлению и ужасу женщины у отца резко ухудшилось состояние, появилась сильная боль по всему животу, живот стал "вздуваться". Тот же врач, вызванный в палату, сказал, что надо бы выпустить газы, но так как в отделении нет газоотводной трубки, назначил очистительную клизму. После клизмы состояние ухудшилось. Дочь усомнилась в том, что это газы раздувают живот, просила врача уточнить диагноз, но он ответил, что уверен в диагнозе.

Утром следующего дня в перевязочной, где больному делали поясничную блокаду с целью снятия болевого синдрома, у него началась сильная икота, отрыжка, стала выделяться мокрота черного цвета. Вновь назначили клизму, проведение которой было крайне болезненно. На просьбы мужчины прекратить клизмирование медперсонал не реагировал. Начали делать медленное промывание желудка. Началась рвота черной кровью, и больной умер в перевязочной на глазах дочери.

На следующий день утром дочь пришла к врачу и спросила, от чего же умер отец, не являлась ли рана проникающей, на что врач сухо ответил, что вскрытие покажет.

После вскрытия выяснилось, что ранение было проникающим, с повреждением брыжейки тонкой кишки, и это привело к развитию перитонита и к смерти больного. Убитая горем дочь пришла к врачу поговорить, но тот сослался на занятость и уклонился от беседы. Уклонялся он и в последующие дни. Тогда дочь обратилась в прокуратуру с заявлением о возбуждении против врача уголовного дела. Окончание заявления мы приводим дословно: "Я бы простила, если бы врач покаялся и нашел доброе слово, так как понимаю, что он не Бог и мог ошибиться, но потерять душу и сердце, прятаться, не сказав ни слова, не объяснив... На основании изложенного прошу назначить расследование и привлечь к ответственности в смерти моего папы за бездушное отношение к работе".

Оставим в стороне вопрос о профессиональной некомпетентности. Обратим внимание на то, что убитая горем дочь способна понять и простить врачу недобросовестное отношение к работе, которое она принимает за ошибку. Но она не проходит мимо бездушного отношения к отцу и невнимания к ее заявлениям и просьбам в процессе лечения и после смерти отца.

Это пример ярко иллюстрирует приведенное выше мнение юриста А.Н. Савиц- кой8, возражающей судебным медикам, которые включают этико-деонтологические дефекты лечебной деятельности в разновидности врачебных ошибок, ибо это первый признак профессиональной непригодности. Нельзя с этим не согласиться.

Добавим, что санкцией подобного доказанного поведения врача должно быть лишение его диплома как ошибочно выданного человеку, не имеющему призвания быть врачом. К сожалению, подобной формулировки в нашем законодательстве не имеется.

Врачебная этика является частью общей этики. Она изучает нравственные и социальные принципы поведения врача в соответствии с особенностями его практической деятельности.

Первые дошедшие до нас обобщенные и четко сформулированные принципы поведения врача, оказавшие существенное влияние на воспитание поколений медиков и явившиеся основой современных учений о медицинской этике, изложены в "Аюрведе" (древнеиндийская система медицинских взглядов, признанная ВОЗ) и трудах Гиппократа.

Гиппократ по праву является основателем врачебной этики. В своих сочинениях "О враче", "О благоприятном поведении", "Закон" и др. (особенно большое значение имеет "Клятва", о чем мы уже говорили) он сформулировал основные нравственные принципы поведения врача. Они получили широкое распространение среди медиков в разных концах света, нашли отражение в различных кодексах, канонах и других документах, отразивших основы нравственного поведения врача.

В наблюдающейся в последние десятилетия утрате человеколюбия и милосердия, что признается многими, если не всеми, определенное значение имеет изгнание из душ людей Веры и осквернение Церкви.

Прославленный хирург и ученый Н.И. Пирогов, человек глубоко верующий, во времена зарождающегося на Руси безверия писал: "Веруя, что основной идеал учения Христа по своей недосягаемости останется вечным и вечно будет влиять на души, ищущие мира через внутреннюю связь с Божеством, мы ни минуты не можем сомневаться в том, что этому учению суждено быть неугасимым маяком на извилистом пути нашего прогресса". Пирогов считал, что, уклоняясь от Правды Христовой, люди временами впадают в звериное состояние, любовь же к Христу приводит к милосердию, направляется к страждущим, больным.

Сегодняшнее состояние взаимоотношений между медиками и пациентами нередко подтверждает высказывание великого хирурга.

Основной долг врача - избавить больного от болезни, облегчить его страдания; но успешное выполнение этого долга связано с соблюдением врачом повседневных правил поведения, учетом конкретной обстановки и индивидуальных особенностей больного и его болезни.

Деонтология (от греч. deon - долг) учит, как для каждого больного выбрать наиболее эффективный психологический подход с целью достижения конечного результата - выздоровления, а также наиболее рациональные методы диагностики и лечения. "Мудр не тот, - пишет акад. А.Ф. Билибин, - кто много знает, а тот, кто порекомендует больному нужное"9.

Иногда деонтологические требования рассматриваются еще шире: к ним относят соблюдение трудовой дисциплины всем медицинским персоналом, от санитарки до руководителя медицинского учреждения, общую культуру медицинского работника, порядок и микроклимат в медицинском учреждении, а также использование регламентирующих документов (приказов, правил, инструкций, распоряжений).

Таким образом, в отличие от медицинской этики врачебная деонтология включает не только обязанности, определяющие нравственное поведение медицинского работника, но и соблюдение регламентированных требований. Вместе с тем не следует деонтологию отождествлять с административными нормами или методическими рекомендациями об оказании медицинской помощи. На это указывают Г.И. Царего- родцев и А.В. Шмаков, предупреждая о неправильности такого понимания деонтологии, сужающего ее значение.

Деонтология не заменяет этику, общие требования которой, адаптированные к медицине, необходимы каждому врачу. Поэтому врач должен знать принципы медицинской этики и деонтологии и владеть ими, а, например, санитарка или лаборант при исполнении служебных обязанностей могут ограничиться знанием и соблюдением медицинской деонтологии.

Конечно, многочисленные ситуации, которые возникают в процессе деятельности медработников, регламентировать инструкциями невозможно. Необходимо, чтобы каждый врач, зная основы медицинской этики и деонтологии, обладал умением найти наиболее правильное в данном конкретном случае поведение.

Из всего изложенного ясно, что работа врача, как и других медицинских работников, особенная. Она требует от него такого комплекса качеств, такой специфики деятельности и поведения, которые отличают его от представителей всех других профессий и создают предпосылки для выделения врачебной морали в отдельную ветвь.

На особенности врачебной этики обращали внимание Гиппократ и Авиценна, Боткин и Пирогов, Павлов и Семашко. Известный гематолог акад. И.А. Кассирский писал: "Отрицание врачебной профессиональной этики несостоятельно потому, что положение медицинского работника в обществе, его отношение с людьми, с коллективом, имеют свою специфику и, конечно, отличаются от аналогичных отношений с клиентами, например, у работников прилавка, кассира или судьи. Правила его поведения, его этика, кроме общих для советских граждан этических законов, окрашены рядом особых элементов. Этого никто не может отрицать! Врачу доверено здоровье человека, его жизнь. Моральная ответственность врача вследствие этого приобретает специфические черты"10.

Есть профессии, у которых нравственные отношения между ее представителем и человеком, которого он обучает, судит, защищает или о котором пишет, составляют такую специфику, что являются частью самой профессии. Сюда следует отнести отношения между учителем и учеником, судьей и подсудимым, адвокатом и подзащитным, журналистом и читателем. Но особое место в этом ряду занимают уникальные по своей сути взаимоотношения между врачом и больным.

В некоторых странах имеется и учитывается так называемый "комплекс" - желание и возможность пациента следовать врачебным рекомендациям, индекс кооперации, показывающий степень доверия больного своему врачу.

Высказывание известного сирийского врача XIII в. Абу-ль-Фараджа несколько наивно, но убедительно показывает значение отношения пациента к действиям врача. Он говорил, обращаясь к больному: "Нас трое - ты, я и болезнь. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я один, и вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна и мы ее одолеем".

"Божественное начало врачевания, чудо творчества проходит на глазах и при участии пациента. Врач должен настроить пациента на свою волну, чтобы создать нужное взаимопонимание", - пишет акад. А.Ф. Билибин.

Признанный знаток врачебной этики, автор замечательной книги "О врачевании" акад. И.А. Кассирский писал: "Не надо забывать, что болезнь - большая драма с многими действующими лицами". И, конечно, главными из этих действующих лиц являются больной и врач, о взаимоотношениях которых пишут со времен Гиппократа. Вместе с тем это современная проблема - она не потеряла свою злободневность и на пороге XXI в. Однако, несмотря на незыблемость многих постулатов "Клятвы" Гиппократа, время вносит свои коррективы во взаимоотношения врача и больного.

Прежде всего важна первая встреча этих действующих лиц, каждый из которых должен проявить уважение к другому. И врач обязан сделать все, чтобы понравиться своему больному и завоевать его доверие. Для этого он должен использовать все средства: от внешнего вида, взгляда и жестов до демонстрации своего внимания, сочувствия и профессиональных действий. И при этом не посягать на автономию пациента.

Особые необычные для нас взаимоотношения врача и больного описал Михаил Рощин (Новый мир, 1992, № 1), который, находясь на гастролях в США, в связи в тяжелым сердечным приступом попал в больницу. Он обратил внимание, что врач говорит с ним ровно, монотонно, вроде без интереса.

"Но вот - он обращал к нам глаза, сосредоточась, наконец, на вас, и это был миг, когда он вас видит. Взгляд краткий, но достаточный. Вы ему понятны. С точки зрения дела. Симпатии, антипатии, ваш внутренний мир, характер, биография, происхождение, раса, общественное положение - все это в конце концов второстепенно. Перед врачом вы стоите голым и беззащитным, даже не человеком, а существом. На остальное нет ни времени, ни внимания. Вы - пациент, медицина вступает в отношения не с вами, а с вашей болезнью. Вы лишь поле боя, на котором разыгрывается эта схватка, и интересуете полководца лишь в той степени, в какой его интересует место боя. Но мы люди. Когда мы больны, наша сосредоточенность увеличивается десятикратно. Никто не способен был испытать мою муку, стать со мной на одну доску, чтобы подлинно, а не притворно сострадать мне. Не зря говорят, что каждый умирает в одиночку. Лишь один человек что-то может - Врач. Не зря: кто же, как не он, поймет и спасет? Врач, Доктор, Профессор. Не какой-то конкретный Иван Иванович или Джордж Смит, а Врач. Так для детей в школе учитель - это Учитель, для новобранцев командир - это Командир. И мы не хотим думать, что у учителя много учеников, а у командира - солдат, я, я, только я, только мне он говорит "дышите", "не дышите" и считает пульс, я у него один. Короче, мы рвемся установить с врачом самые тесные, домашние, почти родственные отношения, врачу же они чаще всего мешают, ему некогда".

Во всех нормативных документах, в которых приводятся требования к врачу и дается его квалификационная характеристика, по-прежнему сохраняется требование соблюдать нормы медицинской этики.

Практика показывает, что большая часть конфликтов между врачом и пациентом возникает в связи с нарушением этико-деонтологических принципов, причем в большинстве из них - даже при отсутствии признаков каких-либо правонарушений.

Более того, в последнее десятилетие сформировалась новая наука - биоэтика, призванная защитить человека. Она значительно шире тех узко практических традиционных вопросов медицины, которые и в настоящее время не потеряли своего значения. Поэтому здесь столкнулись интересы медиков и юристов, политиков и философов, экономистов и социологов. Как ни парадоксально, одной из причин такого внимания к биоэтике явился прогресс медицины, породивший ряд социальных и правовых проблем.

Обратим внимание на этические и правовые аспекты, возникшие в связи с прогрессом медицинской науки. Это право на жизнь и здоровье, которое, несмотря на декларацию в Конституции РФ, не реализовано полностью, а также проблемы, связанные с трансплантацией органов и тканей, генной терапией и инженерией, клонированием, развитием фармации и рекламы лекарств и др.

Всемирная организация здравоохранения обратила внимание на необходимость выработки правовых норм, ограждающих пациентов от денежных расчетов непосредственно с лечащим врачом и персоналом на основе развития страховых медицинских обществ. Биомедицинская наука и медицинская практика не должны утратить свои лучшие черты: гуманизм и бескорыстие.

Академик Ю.М. Лопухин11 наиболее важным считает: -

концентрацию достижений науки и здравоохранения в наиболее развитых странах, что создает дискриминационную политическую ситуацию; -

опасность расслоения общества на основе внедрения и доступности достижений медицины внутри страны, что приведет к внутригосударственным проблемам; -

обострение проблемы, связанной с перенаселением и продлением жизни людей планеты, нехваткой энергетических ресурсов и продовольствия; -

негативные изменения в области семейно-брачных отношений.

В основе общения врача с больным должно быть уважительное, заинтересованное, доброжелательное отношение. Это обязательная часть врачевания. Не всякий владеет этим искусством - а ведь именно врач является инициатором складывающихся взаимоотношений. Известный телеведущий Владимир Познер пишет: "Можно научить правильно держать микрофон и задавать вопрос, но суть журналиста - в знании человека, отношении к собеседнику - телезрителю, радиослушателю или читателю". Так же и врач, общаясь с больным и желая расположить его к себе и убедить в чем-то, должен знать его характер и степень его компетентности и выработать свое к нему отношение.

По нашим данным, сделанным на основе анонимного анкетирования 230 врачей разного стажа, специальностей и квалификации, 37% отметили трудность общения с больным человеком. В части ответов подчеркивается трудность контакта с тяжелыми онкологическими или урологическими больными, подростком или старым человеком.

Помимо этого, установление отношений зависит от уровня образования, общей культуры, профессии больного, воспитанности и характера человека.

По этим же данным, только четверть пациентов следует предписаниям врача.

Вместе с тем врач не должен строить свои отношения с больным лишь в зависимости от определенных особенностей человека - национальных, религиозных, социальных, имущественного положения человека. Знаменитому хирургу XVI в. Амбруазу Паре приписывают фразу, которую он сказал при назначении его придворным врачом королю в ответ на вопрос: "Надеюсь, короля ты будешь лечить лучше, чем бедняков?" - "Бедняков я лечу так же, как королей".

В условиях разрушения сложившихся отношений между людьми, при нарождающейся рыночной экономике, при известном расслоении общества на "мало богатых и много бедных", врач должен оставаться врачом, не менять своего отношения к пациентам в зависимости от их имущественного положения. Врачебные назначения следует, тем не менее, делать не формально, а с учетом их возможностей.

Известен анекдот. К врачу-невропатологу обратились три женщины с одинаковым нервным расстройством. Первой, жене коммерсанта, он сказал: "Лучшие лекарства для вас, мадам - море, фрукты, покой". Второй, жене учителя, он посоветовал: "Овощи, покой..."Жене же безработного было сказано: "Свежий воздух и только воздух".

К сожалению, рыночный аспект во взаимоотношениях пациентов и медицинских учреждений у некоторых врачей заслонил профессиональную гуманность. Интересно в этом отношении высказывание известного актера Армена Джигарханяна, который сказал, что раньше придавал очень большое значение аплодисментам и другим знакам внимания и любил их, но осень жизни приносит мудрость и теперь увлекает сам процесс.

Понятное общечеловеческое желание получить благодарность за свой труд (особенно если проявление усердия и достигнутого положительного результата остается не вознагражденным и даже не замеченным) приводит к изменению отношения врача к больному. Однако последуем совету Д. Карнеги: "Вместо того чтобы переживать из-за неблагодарности, не ожидайте благодарности. Помните, что Христос исцелил десять прокаженных за один день и только один из них поблагодарил Его. Почему же мы должны ждать больше благодарности, чем получил Христос?"

Врач обязан быть дипломатом. Казалось бы, при чем тут дипломатия? Ведь это наука о взаимоотношениях людей, в которых каждый должен быть в какой-то степени дипломатом, чтобы сохранить их нормальный уровень. Недаром В. И. Даль, раскрывая значение этого слова, приводит эпитеты: тонкий, скрытный, изворотливый.

В совершенстве владеть искусством дипломатии должен и врач, поскольку в процессе выполнения своей задачи постоянно имеет дело с другим человеком или другими людьми. При этом надо учесть, что своеобразие характеров пациентов, различных по возрасту, полу, образованию, воспитанию, социальному положению, помноженное на особенности болезни, тяжесть, последствия болезни - все это приводит к сложному многообразию отношений, которые должны регулироваться поведением и словом врача.

Немало полезного в этом отношении можно почерпнуть в произведениях Дейла Карнеги. Интересно, что Карнеги возглавлял Университет человеческих отношений

и ораторского искусства. В самом деле, разве не полезно врачу знать правила, которые излагает автор книги "Как завоевать друзей и оказывать влияние на людей"? Карнеги рекомендует следующее: -

искренне интересуйтесь людьми; -

улыбайтесь; -

помните, что имя человека - это сладостный и важный для него звук; -

будьте хорошим слушателем; -

говорите о том, что интересует вашего собеседника.

С определенными поправками на особенности личности человека и его состояние эти правила помогут врачу расположить к себе больного, а пациенту - надежнее войти в контакт с врачом.

Не менее полезны правила, которые предлагает Карнеги, чтобы склонить людей к вашей точке зрения, завоевать их доверие. Нет нужды доказывать, как важно убедить больного в правоте врача, в правильности его слов и действий. Всего этого можно достичь с помощью следующих рекомендаций: -

с самого начала придерживайтесь дружеского тона; -

проявите уважение к мнению своего собеседника; -

не все говорите ему прямо; -

заставьте собеседника согласиться с вами своими аргументами; -

пусть большую часть времени говорит собеседник; -

искренне старайтесь смотреть на вещи с точки зрения вашего собеседника; -

относитесь сочувственно к его мыслям и желаниям; -

подавайте свои идеи эффективно и убедительно; -

при необходимости бросайте вызов, задевайте за самолюбие.

Эти правила нужны всем, но для врача каждое из них - руководство к действию. Если изменить терминологию и внести некоторые дополнения, то они составят основные положения учебного пособия для медиков.

Неплохо также воспользоваться и произведением Нормана Казинса "Врачующее сердце". В нем, в частности, говорится, что мудрый врач, наряду со средствами лечения, пускает в ход все свое мастерство, чтобы укрепить волю больного и заставить его помогать себе. Отмечая необходимость акцента на положительный результат, даже в самых тяжелых случаях, Норман Казинс советует дипломатически строить негативную информацию, например: не "двое из пяти умирают", а "трое из пяти выздоравливают".

С.С. Вайль12 приводит наблюдение Бейлина: "У больного диагностировали рак желудка. На операции диагноз не подтвердился. Можно сказать больному: "Вас напрасно оперировали", а можно сказать иначе: "Вы счастливый человек, рака у вас нет".

Важным для больного является все, что касается внешнего вида врача, - его манеры, жесты, мимика. Но, конечно, на первом месте слово.

По данным В. Леви, 70% времени бодрствования у нас связано с речью, из которых 30% мы говорим.

В. М. Бехтерев категорически определил значение слова врача: "Если больному после разговора с врачом не становится легче, это не врач".

С.С. Вайль, ссылаясь на И. Уразова, отмечает, что слово "врач" в русском языке некоторые филологи производят от слово "врать", которое в старину означало "говорить", "заговаривать". То есть врач - это человек, умеющий владеть словом так, что это оказывает лечебное воздействие.

Большое значение имеет не только содержание сказанного врачом, но и культура речи, интонации, отражающие уверенность и спокойствие, эмоциональность. Бернард Шоу отмечал, что есть только один способ написать слова "да" и "нет", но множество способов их произнести.

Недаром Андре Моруа13 видит сходство профессии врача и писателя: оба имеют дело с людьми, стараясь разгадать то, что заслонено обманчивой внешностью, забывают о себе, всматриваясь и изучая жизнь других. Однако если писатель лишь наблюдает сложные, пусть лишь иногда неприятные ситуации, то врач в прямом и переносном смысле касается их, вторгается в них, пытается их изменить.

Хорошо показана роль поведения и слова врача во время больничного обхода как для самого больного, так и для присутствующих при этом других больных и врачей в "Раковом корпусе" А.И. Солженицына.

"Нельзя было на обходе и высказать, назвать все прямо, как оно есть, и поэтому понятно договориться друг с другом. Здесь даже нельзя было ни о ком сказать, что состояние ухудшилось, разве только: "процесс несколько обострился". Здесь все называлось полунамеком, под псевдонимом (даже вторичным) или противоположно тому, как было на самом деле. Никто ни разу не сказал "рак" или "саркома", но уже псевдонимов, ставших больным полупонятными - "канцер", "канцерома", "пэ-эр", "эс-а", тоже не произносили. Называли вместо этого что- нибудь безобидное - "язва", "гастрит", "воспаление", "полипы", - а что кто под этим словом понял, можно было вполне объяснить только уже после обхода. Чтобы все-таки понимать друг друга, разрешалось говорить такое, как: "расширена тень средостения", "тимпанит", "случай не резектабельный", "не исключен летальный исход" (а значило: "как бы не умер на столе") "...Так все полтора часа генерального обхода зав. хирургическим отделением говорил не то, что думал, следил, чтобы тон его не выражал чувств".

При неблагоприятной информации важно знать, как ее подать больному. Это целая философия. Еще Гиппократ завещал: "Оставь больного в неведении того, что ему угрожает". С.П. Боткин говорил: "Я считаю, что непозволительно врачу высказывать больному свои сомнения в возможности благоприятного исхода болезни". В таких случаях нужно прежде всего сказать: "семь раз отмерь", т. е. еще раз вникнуть в индивидуальные особенности больного, его положение, подумать, как построить важное сообщение, наедине или в присутствии родных.

Важно, чтобы больной поверил в святую ложь врача, который заранее бы определил ее пределы. Однако родственники, как правило, должны знать горькую правду. Но даже в этой ситуации могут быть, а иногда должны быть исключения. У большинства больных само заболевание и связанные с ним врачебные действия вызывают страх, который травмирует психику и препятствует выздоровлению, или, как сказал Ф. Д. Рузвельт, то, чего следует бояться, "это сам страх".

Неумелое, неправильное поведение врача, неудачная формулировка или слово могут вызвать заболевание, своеобразный невроз.

Это расстройство, вызываемое нарушением (по выражению акад. М.И. Астваца- турова) "психической асептики", известно давно. Обычно оно присоединяется к основному заболеванию, но может возникать у практически здорового человека. Правда, нередко не без индивидуальных особенностей личности пациента.

В упоминавшейся нами книге "О врачевании" И.А. Кассирский приводит причины развития ятрогении: 1) неумелый подход врача; 2) чтение медицинской литературы; 3) влияние личных свойств пациента; 4) неправильное проведение инструментального исследования или ошибочное введение лекарственных препаратов и пр.; 5) форма ятрогении, когда даже успешное лечение одного заболевания влечет за собой заболевание другого профиля. Кассирский заметил, что большинство ятро- гений связано с действием врачей, не владеющих методами медицинской психологии. Он приводит высказывание Цигена: "Без психотерапии можно только починять сапоги или прививать растения, но ни в коем случае нельзя лечить..."

Врач Н.А. Магазанник делится главным выводом, к которому пришел в результате своей 35-летней деятельности: "Психотерапия - важное орудие в работе врача любой специальности, которым он пользуется сознательно, не отдавая себе в этом отчета - ежедневно и ежечасно... Врач, пренебрегающий психотерапией, как бы стоит на одной ноге: утомительно, неудобно и бессмысленно!"14.

Психологией обращения с больными должны владеть врачи всех специальностей, занимающиеся лечебной деятельностью. Об этом хорошо пишет венгерский невропатолог и психиатр И. Харди в замечательной книге о психологии работы с больными, выдержавшей пять изданий на русском языке15. Он считает, что эта практическая прикладная дисциплина позволяет овладеть психологическими связями проблем лечебной деятельности и деятельности по уходу за больными, решать проблемы воздействия на больных в самых разных ситуациях, возникающих в ходе этой деятельности; подчеркивает, что в центре внимания психологической работы с больными стоит вопрос о взаимоотношениях больного с новой для него средой лечебного учреждения, включая отношения с медперсоналом. Знание основ этой дисциплины и умение их использовать в различных ситуациях создают нужный для лечебного эффекта контакт с больным.

И. Харди замечает многие элементы различного психологического воздействия на больного при первой его встрече с врачом и при последующих этапах их взаимоотношений. Он обращает внимание на разный психологический подход к больным в зависимости от особенностей, например, соматического или психического заболевания, к больным, испытывающим страх или склонность с самоубийству, к больным детям или престарелым.

Известный иммунолог акад. Рем Петров обращает внимание на психологическое загрязнение (тревогу, страх, стресс), которое приводит к неврозам, пагубно влияющим на иммунную систему человека.

Таким образом, для того чтобы успешно лечить людей, всем врачам надо знать и постоянно соблюдать основы психологии общения.

Несмотря на сохранение основных принципов врачебной морали, время меняет облик врача, как и медицину в целом. Впрочем, изменился и современный пациент. Вырос его общий культурный уровень, образованность, расширился круг знаний, особенно в области медицины, изменилось его отношение к врачу, к лечению, самолечению, к парамедицине. Наконец, изменились клинические особенности сегодняшнего больного.

Профессор Н.В. Эльштейн16 выделяет следующие шесть особенностей современного терапевтического больного: -

Множественность болезней. У больных старше 60 лет при обследовании в поликлинике выявляется не менее трех заболеваний. -

Высокая частота неврозов. По данным ВОЗ, в развитых странах ими страдает 10% населения, две трети которых лечатся у терапевтов. -

Высокая частота аллергозов. В среднем десятая часть населения страдает различными проявлениями аллергии. -

Ожирение. Оно не столько вызывает беспокойство в эстетическом плане, сколько увеличивает вероятность заболеваний сахарным диабетом - в 4 раза, а в сочетании с болезнями сердца в 11 раз чаще приводит к инфарктам миокарда. -

Частота хронических инфекций, особенно очаговых, вследствие нелечения или недолеченности больных зубов, небных миндалин, после гинекологических, урологических и других заболеваний. -

Атипичность и стертость клинических проявлений болезней, даже известных и распространенных, классическое описание которых знают врачи. Заметим еще, что здесь часто дает себя знать долговременное предшествующее лечение (па- томорфоз).

Если к этому добавить влияние возраста пациентов, взаимодействие разных болезней и применяемых лекарств, то можно представить сложность диагностики, трудность выбора лекарственных средств, что увеличивает вероятность ошибок и влияет на взаимоотношения врача и больных.

Мы уделили значительное место в нашей работе проблеме взаимоотношений врача и больного, а также проблеме этико-деонтологических нарушений со стороны медицинских работников по той причине, что считаем эти нарушения одними из основных поводов недовольства населения современным состоянием медицинского обслуживания населения, обоснованных и необоснованных заявлений, писем, гражданских исков и даже уголовных дел против врачей.

Ниже мы приводим разнообразные поводы различных выражений недовольства граждан медицинскими работниками и учреждениями.

В числе большого количества судебно-медицинских экспертиз, проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников, ведущее место принадлежит государственным и муниципальным учреждениям, т. е. поликлиникам и больницам, где обслуживается подавляющая часть населения. Они превалируют с большим отрывом. На втором месте следуют ведомственные медико-санитарные части. Что же касается частных, платных медицинских организаций, частнопрактикующих врачей, а также различных целителей, экстрасенсов, то экспертизы по заявлениям в их адрес являются единичными.

Это, на наш взгляд, является доказательством того, что в медицинском "королевстве" на сегодня не все тихо и гладко. Там, где имеется четкая организация дела, где умеют говорить с больными, где к ним проявляют профессиональный интерес, при равных диагностических и лечебных возможностях, значительно меньше причин для недовольства врачами и медицинскими работниками вообще.

<< | >>
Источник: Акопов В.И., Маслов Е.Н.. Право в медицине. - М.: Книга-сервис. - 352 с.. 2002

Еще по теме ВРАЧ И ОСНОВА ЕГО ПРОФЕССИИ:

  1. § 1. Правовые основы системы исполнения уголовных наказаний
  2. В. В. Томилин ВВЕДЕНИЕ
  3. Гражданское законодательство РФ и деятельность медицинских работников
  4. ВРАЧ И ОСНОВА ЕГО ПРОФЕССИИ
  5. Медицинские и правовые проблемы врачебной тайны
  6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ДОЛЖНОСТНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ УГОЛОВНЫМ КОДЕКСОМ РФ
  7. ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
  8. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ ПРЕСТУПНЫЕ ДЕЯНИЯ И НЕВИНОВНОЕ ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
  9. К ИСТОРИИ СУДЕБНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВРАЧЕЙ И СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ДЕФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
  10. О НЕОБОСНОВАННОСТИ ОБВИНЕНИЯ И О ПРАВОВОЙ ЗАЩИТЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
  11. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  12. 5.1. Понятие, элементы, правовая основа и виды административно-правового статуса гражданина
  13. § 3. Правонарушения в сфере труда как основание юридической ответственности по нормам трудового права
  14. 5. Исполнение медицинских услуг
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Арбитражный процесс - Банковское право - Вещное право - Государство и право - Гражданский процесс - Гражданское право - Дипломатическое право - Договорное право - Жилищное право - Зарубежное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Медицинское право - Международное право. Европейское право - Морское право - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Политология - Права человека - Право зарубежных стран - Право собственности - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Семейное право - Судебная психиатрия - Судопроизводство - Таможенное право - Теория и история права и государства - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Ювенальное право - Юридическая техника - Юридические лица -