Общие вопросы: принципы, полномочия, система здравоохранения, законодательство

В настоящее время деятельность по охране здоровья граждан РФ регламентируется Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, которые были приняты Государственной Думой в августе 1993 г.

В соответствии со ст. 41 Конституции РФ государство гарантирует охрану здоровья каждого гражданина. В развитие Основного закона Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан излагают основные принципы охраны здоровья граждан, организацию разных систем здравоохранения, гарантии осуществления медико-социальной помощи, права граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья. Подразумевается, что в дополнение в областях, краях и республиках могут быть приняты свои законы, не противоречащие Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Принципиальные положения здесь изложены в соответствии с международными цивилизованными нормами и практикой. Однако Основы не являются законом прямого действия, и поэтому в течение ряда лет идет подготовка к принятию находящегося в Государственной Думе федерального закона о здравоохранении в РФ.

В Основах отмечается, что охрана здоровья граждан - это совокупность правил политического, экономического, культурного, научного, а не только медицинского, проти- воэпидемиологического и санитарно-гигиенического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активности жизни и предоставления ему медицинской помощи.

В Уставе ВОЗ записано, что здоровье - "это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов".

Различают здоровье населения и здоровье индивидуума.

Первое рассматривается как понятие статистическое и характеризуется такими демографическими показателями, как рождаемость, смертность, заболеваемость, уровень физического развития, средняя продолжительность жизни.

Здоровье индивидуума - еще менее определенное понятие, что связано с большой широтой индивидуальных особенностей организма и многообразием факторов, влияющих на здоровье человека.

Основными принципами охраны здоровья граждан являются: -

соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья; -

приоритет профилактических мер; -

доступность медико-социальной помощи; -

социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; -

ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций, а также должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Законодательная база полномочий высших органов государственной власти и управления РФ в области охраны здоровья граждан достаточна для принятия решения и их осуществления для оздоровления нации.

Федеральное Собрание определяет основные направления государственной политики, принимает законы, утверждает программы по вопросам охраны здоровья и бюджет РФ, выделяя часть расходов на здравоохранение. Оно же обладает контрольными функциями.

Однако можно смело утверждать, что проблемы охраны здоровья населения в этом конституционном органе не являются приоритетными. В этом отношении интересно вспомнить, что в 60-х гг. в советскую медицинскую лабораторию по оживлению организма была направлена парламентская делегация США во главе с сенатором Хемфри для изучения, оценки и целесообразности внедрения методов реанимации, разработанных в лаборатории под руководством проф. В.А. Неговского. Вскоре Хемфри выступил в парламенте США с докладом о высоких результатах работы московской лаборатории и необходимости внедрения ее результатов в повседневную медицинскую практику. После обсуждения было установлено, что необходимо выделить средства на обучение методам Неговского медиков и параме- диков из числа населения, работников экстремальных служб, а также на транспорт и связь для обеспечения срочности оказания помощи.

В соответствии с Конституцией и Основами законодательства РФ об охране здоровья Президент РФ руководит реализацией федеральной государственной политики в области охраны здоровья, а Правительство РФ осуществляет ее, разрабатывает и финансирует федеральные программы по развитию здравоохранения, вовлекая и координируя деятельность различных органов, предприятий и учреждений независимо от формы собственности. Естественно, что основную деятельность осуществляет Министерство здравоохранения РФ.

Важно, что источником финансирования деятельности по охране здоровья могут быть самые различные органы. Прежде всего это средства бюджетов всех уровней, целевых фондов, средства государственных и муниципальных предприятий и организаций, а также общественных объединений, кредиты банков, доходы от ценных бумаг, благотворительные взносы и пожертвования и др.

Основным все-таки является государственный бюджет, который составляет чуть более 2% от ВВП (валового внутреннего продукта). Этого, безусловно, недостаточно для обеспечения основного принципа нашего здравоохранения - бесплатности. Специалисты считают, что для обеспечения охраны здоровья населения страны необходимо выделять 6% ВВП. Поэтому появились и упорядочиваются платное обслуживание и сервисные услуги, льготы отдельным категориям граждан, а также система медицинского страхования.

Обеспечение бесплатности при оказании медицинской помощи в настоящее время -

слабое звено в государственной программе охраны здоровья населения. Этим объяс- няются принимаемые правительством постановления. Так, 11.09.98 вышло Постановление Правительства РФ № 1096 "Об утверждении программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи" (с изм. от 24.07.01), а 24.07.01 - Постановление № 550 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи".

Другим важным источником, особенно в последние годы, является обязательное медицинское страхование (ОМС), которое в ряде стран Европы и Америки лежит в основе финансирования, а у нас находится в зачаточном состоянии.

На охрану здоровья в России в последний год прошлого столетия тратилось несколько более 84 млрд. руб., включая бюджетные средства и средства ОМС, что составляло всего 3,4% ВНП. Однако, вопреки законодательству, сложилось так, что большую часть средств тратили сами пациенты, что составило 144,9 млрд. руб.

Таким образом, наше здравоохранение бесплатно для граждан только на одну треть17.

Система медицинского страхования граждан РФ введена на основании Законов РФ от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изм. от 01.07.94) и "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР от 02.04.93 № 4741 "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

В соответствии со ст. 10 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан медицинское страхование является одним из основных источников финансирования охраны здоровья населения.

Закон определяет два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное.

Следует иметь в виду, что применяемые медико-экономические стандарты не гарантируют бесплатную медицинскую помощь для каждого больного в нужном для него объеме, ибо заболевания протекают индивидуально. Некоторые методы диагностики и лечения, необходимые для успешного оказания медицинской помощи, могут оставаться недоступными и не обеспечиваться обязательным медицинским страхованием. Об этом врач должен проинформировать больного. ОМС гарантирует всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи в объеме и на условиях, соответствующих программе.

В журналистском расследовании И.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает получение дополнительных медицинских услуг сверх установленного программами обязательного страхования исключительно за свой счет.

По договору медицинского страхования страховщик обязуется заключить договор с медицинским учреждением по организации медицинской помощи при заболевании или травме и определить оказываемые страхователю услуги, а страхователь обязуется уплатить страховые взносы в установленное время. Страхователь свободно выбирает страховую медицинскую организацию, которая не имеет права отказать страхователю в заключении договора. Страховой медицинской организацией выступает юридическое лицо, имеющее соответствующую государственную лицензию. Она выдает застрахованному медицинский полис, в котором указывается срок действия договора. Страховая организация не входит в систему здравоохранения, не оказывая медицинские услуги, а лишь являясь посредником между гражданином и медицинским учреждением. В этом отношении она имеет право контролировать объем, срок и качество медицинской помощи страхователю.

В случае некачественного оказания медицинской услуги страховая медицинская организация оплачивает штраф, размер которого оговаривается договором.

Страховая организация может в ряде случаев не оплачивать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному гражданину.

В названных Законах и ряде подзаконных нормативных документов освещаются другие аспекты страховой медицины.

В настоящее время в соответствии с компетенцией РФ и ее субъектов, которые указаны в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, созданы Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС).

Задачи законодательства РФ об охране здоровья граждан изложены в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. 1.

Определение компетенции РФ, республик в ее составе, автономных образований, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, а также органов местного самоуправления по вопросам охраны здоровья граждан. 2.

Правовое регулирование в области охраны здоровья граждан, деятельности учреждений, предприятий и организаций, а также государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. 3.

Определение прав граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья, установление гарантий их соблюдения. 4.

Определение профессиональных прав, обязанностей и ответственности медицинских работников, установление гарантий их социальной защиты.

Различают три системы здравоохранения. 1.

Традиционная для нашей страны государственная система, которая включает органы управления здравоохранением Минздрава России и Минздрава республик, органы управления здравоохранением областей, городов Санкт-Петербурга и Москвы; РАМН, санитарно-профилактические учреждения и организации, фармацевтические предприятия. Эти учреждения и организации являются юридическими лицами.

Они в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по регистрации государственной политики и выполнению программ в области здравоохранения. К государственной системе здравоохранения также относятся лечебно- профилактические, научно-исследовательские, аптечные, санитарно- профилактические и образовательные учреждения, а также судебно-медицинская экспертиза и предприятия по производству медицинской техники и препаратов. Государственная система здравоохранения включает лечебно-профилактические учреждения, организации и предприятия других ведомств, которые не подчиняются Министерству здравоохранения. 2.

Муниципальная система здравоохранения находится в муниципальной собственности, включает муниципальные ЛПУ, НИИ, фармацевтические предприятия и аптеки. Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение объема медицинской помощи, осуществляют контроль за его качеством и за государственными муниципальными учреждениями, предприятиями, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой. 3.

Частная система здравоохранения из теневой деятельности стала легальной и занимает в среднем 40% услуг в различных отраслях медицинской деятельности и больше половины в стоматологии и венерологии. К частной системе здравоохранения относятся ЛПУ и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, и лица, занимающиеся частной практикой, финансируемые частными предприятиями, общественными объединениями и физическими лицами. Их деятельность осуществляется в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан. Для создания основ нормативной базы этой системы здравоохранения разработан и рассмотрен и уже несколько лет находится в Государственной Думе проект федерального закона о частной медицине. Принятие его позволит значительно расширить возможности здравоохранения без затрат бюджетных средств. Предусмотрено включение частной медицины в систему оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Это позволит пациенту с таким полисом обращаться за помощью к частнопрактикующему врачу или в частное лечебное учреждение.

Важными для формирования взаимоотношений врача и пациента в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан являются четко сформулированные права пациента и кратко изложенные права медицинского работника, регламентация прав и обязанностей лечащего и семейного врача.

Впервые законодательно определены право и порядок занятия целительством, оговаривается порядок создания профессиональных медицинских и фармацевтических объединений.

Наконец, в этом законодательстве закреплено отношение к эвтаназии, определению момента смерти, отмечены права человека при проведении патологоанато- мического вскрытия, трансплантации органов и тканей, регулировании репродуктивной функции человека.

В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан расширено и конкретизировано понятие врачебной тайны.

Принципиально важным и новым является раздел законодательства об ответственности за причинение вреда здоровью, особенно в отношении медицинских работников, в случае нарушения ими прав граждан в области охраны здоровья. Важно, что впервые появилось четкое справедливое законоположение о привлечении медиков к ответственности в случаях профессиональных правонарушений, связанных с нанесением ущерба здоровью и жизни граждан. В отличие от прошлых лет это влечет материальное возмещение ущерба и компенсацию морального вреда пострадавшему, что в конечном счете повысит качество лечебной работы. Вместе с тем уже теперь видно, что не все вопросы в этом отношении законодательно решены, а пока иски, предъявляемые при подозрении на ненадлежащее врачевание, растут как снежный ком.

Ожидается, что Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан перестанут действовать, когда будет принят основополагающий в области охраны здоровья Закон "О здравоохранении", который в январе 1999 г. успешно прошел первое чтение в Государственной Думе.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения регламентируется ст. 11 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. В разделе, посвященном организации охраны здоровья, отмечается, что оно обеспечивается государственными органами, предприятиями, учреждениями, организациями, общественными объединениями и гражданами путем проведения гигиенических и противоэпидемических мероприятий, соблюдения санитарных норм и правил, гигиенических нормативов. Этому способствует санитарно-эпидемиологический надзор и комплекс других организационных, правовых и экономических мер. Все они проводятся в строгом соответствии с Федеральным законом от 30.03.99 № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

Первый в истории России одноименный Закон был принят в 1991 г. Необходимость его обновления обусловлена ростом негативных изменений в санитарно- эпидемиологической обстановке, увеличением числа заболеваний гепатитами, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ-инфекцией и другими социально значимыми болезнями, ухудшением условий среды обитания, безопасности продуктов питания и другими факторами. В этом Законе расширен перечень условий обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, определено разграничение компетенции РФ и ее субъектов с расширением их прав и увеличением финансирования на эти нужды. Важно, что впервые на законодательном уровне предусмотрена прямая ответственность граждан за свое здоровье, а также юридических лиц за ущерб, который они нанесли при нарушении санитарных правил и норм (СанПиН) здоровью граждан. Впервые законодательство ввело систему санитарной охраны территории РФ, направленную на предупреждение заноса на ее территорию инфекционных заболеваний и предотвращение ввоза вредных для здоровья человека веществ и отходов. Закон предусматривает государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование, лицензирование и сертификацию деятельности. Сильно изменена та часть Закона, которая предусматривает административную ответственность за нарушение санитарных правил и их ранжирование по степени тяжести последней.

Ответственность за нарушение санитарно-эпидемиологических правил предусмотрена ст. 236 УК РФ, в главе 26 "Экологические преступления", а также административным законодательством.

В дополнение к Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан в 90- х гг. принято более 20 нормативных актов, прямо направленных на решение тех или иных вопросов здравоохранения.

К ним относятся следующие Законы: -

от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп. от 01.07.94); -

от 19.12.91 № 2960-1 "Об охране окружающей природной среды" (с изм. от 10.01.02); -

от 02.07.92 № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (в ред. от 21.07.98); -

от 22.12.92 № 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (в ред. от 20.06.00); -

от 02.04.93 № 4741-1 "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"; -

от 09.06.93 № 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов" (с изм. от 16.04.01); -

от 21.12.94 № 68-ФЗ "О зашите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"; -

от 09.01.96 № 3-ФЗ "О радиационной безопасности населения"; -

от 23.02.95 № 26-ФЗ "О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах"; -

от 07.02.92 № 2300-1 "О защите прав потребителей" (с изм. от 17.12.99); -

от 30.03.95 № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ- инфекция)" (с изм. от 07.08.00); -

от 23.11.95 № 174-ФЗ "Об экологической экспертизе" (в ред. от 15.04.98); -

от 24.08.95 № 152-ФЗ "О дополнительных мерах по охране материнства и детства" (с изм. от 30.12.01); -

от 12.01.96 № 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" (с изм. от 30.05.01); -

от 25.07.98 № 128-ФЗ "О государственной дактилоскопической регистрации" в РФ (в ред. от 09.03.01); -

от 22.06.98 № 86-ФЗ "О лекарственных средствах" (в ред. от 02.01.00); -

от 08.01.98 № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; -

от 30.03.99 № 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (с изм. от 07.08.00); -

от 30.03.99 № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"; -

от 04.05.99 № 96-ФЗ "Об охране атмосферного воздуха"; -

от 16.07.99 № 165-ФЗ "Об основах обязательного медицинского страхования"; -

от 02.01.00 № 29-ФЗ "О качестве и безопасности пищевых продуктов"; -

от 12.07.00 № 96-ФЗ "О государственном регулировании в области генно- инженерной деятельности"; -

от 31.05.01 № 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ".

Государственной Думой РФ приняты Постановление от 12.05.99 № 3945-ЇЇ-ГД "О проекте Федерального закона "О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств" и Федеральный закон от 18.06.01 № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации".

Кроме того, в мае 2001 года принят Федеральный Закон "О здравоохранении в Российской Федерации", который установил правовые основы функционирования единой системы здравоохранения РФ и позволил определить ответственность Правительства РФ за охрану здоровья граждан, утвердил главную роль государства в системе оказания медицинской помощи19.

На различных стадиях рассмотрения в Государственной Думе находятся проекты важнейших законов: -

"О защите прав пациентов"; -

"О частной медицине"; -

"О правовых основах биоэтики"; -

"О ведомственной медицине"; -

"О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств"; -

"О продовольственной безопасности РФ"; -

"О питьевой воде и питьевом водоснабжении", а также следующие Федеральные законы: -

"Об ограничении табакокурения и потребления табачных изделий"; -

"О внесении изменений в Закон РФ "О донорстве крови и ее компонентов" (об организационно-правовых организациях здравоохранения)"; -

"О регулировании частной медицинской деятельности"; -

"О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения"; -

"О судебно-медицинской экспертизе"; -

"О патологоанатомической экспертизе"; -

"О традиционной и народной медицине (целительстве)".

Еще в 1994 г. опубликован анализ принятых Государственной Думой законов по сфере их применения, который показал, что в области здравоохранения их принято меньше всего - 0,1% от общего числа20. Однако в последующие годы темп еще сильнее замедлился. С тех пор остаются не принятыми основополагающие документы в области охраны здоровья.

Ряд нормативных документов федерального уровня в 90-е гг. принят через Указы Президента РФ: от 04.03.93 № 337 "О первоочередных задачах государственной политики в отношении женщин" (в ред. от 01.09.00), от 08.05.96 № 676 "О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом" и др.

Помимо этого, некоторые основополагающие положения, касающиеся охраны здоровья граждан, содержатся в Конституции РФ, Административном, Гражданском, Трудовом и Уголовном кодексах РФ.