ВОПРОС 189: Несет ли врач уголовную ответственность за неосторожное причинение вреда здоровью при исполнении им профессиональных обязанностей?

Неосторожные действия врачей могут выражаться в недостаточном обследовании больного и невыполнении специальных исследований, несвоевременной госпитализации и преждевременной выписке, недостаточной подготовке и небрежном выполнении хирургических операций или манипуляций, небрежном уходе и наблюдении за больными, в несоблюдении медицинских инструкций и правил, небрежном применении лекарств и ведении истории болезни или других медицинских документов, в дефектах организации медицинской помощи, в невежественных действиях. Иногда проявление небрежности может выразиться не в одном, а в нескольких недостатках.

Из различных причин ненадлежащего врачевания чаще других, особенно у специалистов хирургического профиля, встречаются недостаточная подготовка и небрежное выполнение операций и различных манипуляций, проводимых с диагностической или лечебной целью. Несоблюдение правил, неумение, невнимательность, неосторожность иногда приводят к неблагоприятному исходу, превышающему по своей тяжести само заболевание. Вот пример.

Гражданка К. 20 лет доставлена в хирургическое отделение со жгутом на левом бедре и с признаками острой кровопотери в связи с нанесением ей ко- лото-резаной раны с повреждением бедренной артерии.

Чаще подобное техническое нарушение при катетеризации подключичной вены наблюдается при лечении детей, у которых просвет сосудов и расстояние до сердца миниатюрны и требуют особой осторожности.

При проведении хирургических операций иногда остаются инородные тела. Обычно это предметы, используемые при операции: тампоны, салфетки, хирургические инструменты.

Рабочий одного из заводов после третьего вызова «скорой помощи» был доставлен в городскую больницу по поводу сильных болей в боку. В приемном покое, как написала его мать в заявлении в прокуратуру, сын «метался от боли, а врач не мог оторваться от телевизора». Но, обследовав больного, врач принял решение срочно оперировать, ибо заподозрил гнойный аппенди- цит и начинающийся перитонит. Во время операции диагноз подтвердился, гнойный аппендикс удален. Однако, едва гражданин П. поправился, /са/с вновь у него появились тянущие боли в животе, w через три недели его вновь положили в это же отделение. Пришлось вновь делать операцию, ^же с диагностической целью. При вскрытии брюшной полости была обнаружена марлевая салфетка, лод которой был омертвевший участок кишки и образовался фибринозно-гнойный абсцесс. Удалили 1,5 м тонкой кишки. Так ненадлежащее врачевание нанесло ущерб здоровью молодого человека, к возмещению которого в те годы в нашей стране не привлекались ни врач, пи лечебное учреждение.

И еще пример.

Мальчик 10 лет во дворе сельской аптеки нашел красивую коробку с каким- то лекарством, выброшенным на свалку. Извлеченные оттуда таблетки оказались сладковатыми, и он съел 120 штук.

ВОПРОС 190: На основании какого нормативного акта устанавливается степень тяжести вреда здоровью?

ОТВЕТ: Степень тяжести вреда здоровью устанавливается на основании ст. Ill, 112 и 115 УК РФ, по которым различают тяжкий, средний и легкий вред здоровью. Вред здоровью и его степень тяжести определяется в соответствии с Приказом Минздрава России «О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз» № 407 от 10.12.96 г. (с изм. от 5.03.97 г.). Кратко квалифицирующие признаки тяжести вреда здоровью представлены в приложении 10.

ВОПРОС 191: Какие признаки следует учитывать и как методически определять тяжкий и средний вред здоровью, неосторожное причинение которых может быть следствием ненадлежащего врачевания в соответствии со статьей 118 УК РФ?

ОТВЕТ: См. Приложение 10.

ВОПРОС 192: Какие признаки следует учитывать и как методически определять тяжкий вред здоровью, неосторожное причинение которого мо- жет быть следствием ненадлежащего врачевания в соответствии со ст. 118 УК РФ?

ОТВЕТ: Признаками тяжкого вреда здоровью (ст. 111 УК РФ) являются: опасность для жизни, потеря зрения, слуха, речи, какого-либо органа или его функции; расстройство здоровья, повлекшее стойкую утрату общей трудоспособности более чем на одну треть или полную утрату профессиональной трудоспособности; повреждения, вызывающие неизгладимое обезображивание лица; прерывание беременности; психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Опасный для жизни вред здоровью подразделяется Правилами на две группы.

проникающие в полость черепа ранения, в том числе и без повреждения головного мозга; переломы костей свода и основания черепа (за исключением костей лицевого черепа и изолированных повреждений наружной или внутренней пластинок);

ушиб головного мозга тяжелой или средней степени при наличии поражения стволовой части;

переломы и вывихи шейных позвонков (в том числе и без нарушения функции спинного мозга);

проникающие ранения в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой желез;

ранения грудной клетки и живота, проникающие в полость, в том числе и без повреждения внутренних органов;

разрыв и открытые ранения некоторых внутренних органов (почек, надпочечников, поджелудочной железы, диафрагмы, предстательной железы);

ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника, мочеточника, перепончатой части мочеиспускательного канала;

открытые переломы длинных трубчатых костей, тазобедренного и коленного суставов, двойные и двусторонние переломы костей таза; повреждения крупных кровеносных сосудов;

термические ожоги разной степени в зависимости от размеров пораженной поверхности. Например, ожоги III и IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; ожоги III степени — более 20%; ожоги II степени — свыше 30% поверхности тела.

Ко второй группе опасного для жизни вреда здоровью относятся повреждения, вызывающие угрожающее жизни состояние, возникновение которого не обусловлено случайностью, а также заболевания, возникшие от действия различных внешних факторов, осложняющиеся состояниями, угрожающими жизни или представляющими угрозу жизни.

К этой группе относятся:

шок тяжелой степени (III—IV степени) различной этиологии;

кома различной этиологии;

массивная кровопотеря;

острая сердечная и сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

острая почечная и острая печеночная недостаточность;

острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

гнойно-септические состояния;

расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии;

сочетание угрожающих жизни состояний.

Опасный для жизни вред здоровью чаще всего возникает вследствие повреждений, причем иногда даже при отсутствии угрожающих для жизни состояний, возникающих позже.

Остальные признаки тяжкого вреда здоровью опасны для жизни не столько сами по себе, сколько возможными последствиями.

Потеря зрения. Кроме полной слепоты на оба глаза, к ней относятся состояния, когда острота зрения понижена до 0,04 диоптрии и ниже (счет пальцев на расстоянии 2 м и до светоощущения). 2.

Потеря речи, т. е. утрата способности членораздельно, понятно для окружающих выражать свои мысли, либо потеря голоса. 3.

Потеря слуха (кроме полной глухоты) — состояния, когда разговорная речь слышна только на расстоянии 3-5 см от ушной раковины. 4.

Утрата какого-либо органа или его функции. Например, отделение руки выше локтевого или ноги выше коленного сустава или утрата их функции вследствие паралича, потеря только кисти или стопы, как наиболее важных частей конечности. Повреждение половых органов, в том числе только одного яичка, приводящего к потере производительной способности, под которой понимают утрату способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию, вынашиванию плода и деторождению. К потере органов относят и удаление глазного яблока или языка. 5.

Прерывание беременности (преждевременные роды) независимо от срока, если причины прерывания обусловлены не индивидуальными особенностями организма или заболеваниями, а действиями внешнего фактора. Установление причин прерывания беременности представляет определенную сложность, поэтому в проведении экспертизы участвуют консультанты разных специальностей, применяющие дополнительные методы исследования. Иногда для выяснения причины выкидыша проводится стационарное обследование и наблюдение. 6.

К тяжким повреждениям законом отнесено и неизгладимое обезображивание лица, так как в отличие от других частей тела (в том числе шеи) лицо открыто и повреждения на нем невозможно скрыть. Такими повреждениями могут быть рубцы от резаных, рубленых или ушибленных ран, термических или химических ожогов, а также полное или частичное удаление части лица (откушенный или отрезанный нос или ушная раковина, деформация губ или глаз). Вместе с тем некоторые повреждения на лице не обезображивают его, поскольку имеют слабо выраженный характер или расположены так, что заметить их практически невозможно (например, скрыты прической или складками морщин).

Обезображивание — понятие не медицинское, а эстетическое, поэтому для его установления не требуется экспертиза, органы расследования и суд в состоянии это определить самостоятельно.

Проводя экспертизу такого повреждения, эксперт не устанавливает наличие, а констатирует его, подробно описывая повреждения лица, определяет их характер, тяжесть вреда здоровью без учета локализации, предмет, которым нанесено повреждение, и давность причинения. Отличительная черта такой экспертизы — решение вопроса о возможной изгладимости повреждения.

Изгладимостью называют возможность обратного развития (уменьшения, размягчения, ослабления цвета повреждения), при котором повреждение становится малозаметным (например, под влиянием физиотерапевтических процедур).

К неизгладимым повреждениям относятся повреждения, которые в случае обезображивания классифицируются как тяжкий вред здоровью (т. е. те, которые устраняются только с помощью хирургической операции либо вовсе не могут быть устранены).

Таким образом, при повреждении лица после установления неизгладимости эксперт, ссылаясь на это, не выносит окончательного решения по вопросу о степени тяжести вреда здоровью. Но на тот случай, когда судом не будет установлено обезображивание, следует на основании других признаков (например, длительности расстройства здоровья) указать, к какой тяжести вреда здоровью относится повреждение. 7.

Психическое расстройство, наркомания, токсикомания. Нарушение психического равновесия — одна из причин инвалидности, снижения стойкой утраты трудоспособности, критерий тяжкого вреда здоровью.

Решая вопрос об отнесении вреда здоровью к тяжкому по признаку, названному в п. 7, эксперт принимает во внимание не употребление наркотиков или токсических веществ с немедицинскими целями, а уже сформировавшуюся болезнь.

Установление психического расстройства, его диагноза, причинной связи с полученным воздействием осуществляется судебно-психиатрической экспертизой, результаты которой представляются для определения тяжести вреда здоровью судебно-медицинскому эксперту. Так же поступают при определении наркомании и токсикомании, проводя судебно-наркологическую или су- дебно-токсикологическую экспертизу. При определении тяжести вреда здоровью проводится судебно-медицинская экспертиза, но с участием психиатра, нарколога или токсиколога.

8. К тяжкому вреду здоровью относятся также и повреждения, заболевания и патологические состояния, которые повлекли за собой стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или полную утрату профессиональной трудоспособности. После установления признаков стойкой потери трудоспособности, что не всегда очевидно и требует дополнительных исследований, при назначении экспертизы определяется размер утраты с целью установления судом размера причиненного ущерба здоровью и возмещения утраченного заработка.