ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Конституцией РФ гражданам России предоставляется ряд прав и свобод, являющихся неотъемлемыми, принадлежащими им в силу рождения на территории России, гражданства РФ, и никто, за исключением государства, не имеет права лишить россиян этих прав и свобод.
Права граждан защищаются уголовным и гражданским законодательством.

Помимо уголовной ответственности за ненадлежащее врачевание медицинский работник может нести деликтную ответственность, т. е. предусмотренную гражданским законодательством. По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы, гражданские иски были предъявлены в 39,1% всех комиссионных экспертиз по "врачебным делам". В случае отсутствия каких-либо профессиональных нарушений со стороны врача, т. е. при отсутствии признаков ненадлежащего врачевания, причинение вреда здоровью подлежит возмещению. Вступая в отношения с врачом, еще со времен Гиппократа и его основной заповедью "не вреди" подразумевается непричинение вреда здоровью больного действиями врача, поэтому невыполнение этого постулата всегда представляет собой деликт. Г.А. Пашинян с со- авт.44 обращают внимание на важность разработки критериев оценки качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов в связи с развитием в России страховой медицины и договорных отношений, когда все виды медицинских вмешательств рассматриваются как оказание медицинских услуг.

Гражданское законодательство РФ в период перехода к рыночной экономике претерпело существенные изменения, разрабатывалось длительное время для применения в новых экономических условиях. Но и после введения нового ГК РФ гражданское законодательство периодически требует внесения дополнений и изменений.

Гражданское законодательство регулирует имущественные отношения граждан, предприятий, организаций и учреждений, юридических лиц независимо от форм собственности, определяет основные права и обязанности предпринимателей и направлено на защиту имущественных и связанных и ними личных неимущественных прав граждан. К основным задачам гражданского законодательства относятся его правовые принципы, составляющие методы регулирования поведения участников имущественных и связанных и ними иных отношений.

Гражданские права и обязанности ограничиваются основаниями, предусмотренными законодательством и иными правовыми актами. Они регулируют действия граждан, в том числе и не предусмотренные законом. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают: -

из договоров и иных сделок; -

из актов государственных и муниципальных органов, которые предусмотрены

законом; -

из судебного решения; -

в результате создания произведений науки, искусства, литературы, изобретений или иных результатов интеллектуальной деятельности; -

вследствие причинения вреда другому лицу; -

вследствие неосновательного обогащения; -

вследствие иных действий граждан и юридических лиц; -

вследствие событий, с которыми закон или иной правовой акт связывает наступление гражданско-правовых последствий.

Способы защиты гражданских прав осуществляются путем: -

признания права; -

самозащиты права; -

возмещения убытков; -

компенсации морального вреда; -

иными способами, предусмотренными законодательством.

Под вредом в соответствии с комментарием ГК РФ понимают ущерб, выражающийся как в уменьшении имущества потерпевшего, так и в умалении нематериального блага, к которому прежде всего относятся жизнь и здоровье человека.

Возмещение вреда, причиненного нарушением гражданских прав, является наиболее адекватным способом защиты граждан. Лицо, права которого нарушены, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом не предусмотрено возмещение в меньшем объеме (ст. 15 ГК РФ). Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, должно произвести для восстановления нарушенного права, утраты или повреждения имущества, а также неполученные доходы и выгоды. Таким образом, ГК предусматривает два вида убытков: реальный ущерб и упущенную выгоду. Общая норма возмещения вреда здоровью основана на ст. 66 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и ст. 1084 ГК РФ, в которой указано, что вред, причиненный жизни и здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств либо при исполнении военной службы, службы в МВД и других обязанностей, возмещается по правилам, изложенным в главе 59 ГК РФ, на которой мы останавливались выше.

В ст. 1088 ГК РФ отмечается, что в случае потери кормильца право на возмещение вреда имеют: нетрудоспособные лица, состоящие на его иждивении или имеющие право на получение на него содержания; ребенок, родившийся после его смерти; один из родителей, супруг; либо другой член семьи, не работающий и занятый уходом за находящимися на иждивении детьми умершего, внуками, братьями, сестрами, не достигшими 14-летнего возраста. Вред возмещается до достижения 18 лет либо учащимся - до 23 лет, инвалидам на срок инвалидности, занятым уходом за детьми - до достижения ими 14-летнего возраста.

Характер и объем возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, также оговорен ГК РФ. Возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел или мог иметь, а также дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья. В том числе расходы на лечение, дополнительное питание, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, лекарств, протезирование, переподготовку к другой профессии. Суд принимает решение о возмещении указанных расходов на основании заключения про- веденной судебно-медицинской экспертизы при установлении ею, что потерпевший действительно нуждается в этих видах помощи. Отдельно судом решается вопрос о праве потерпевшего на бесплатное получение различных видов медико-социальной помощи.

Гражданским кодексом особо оговорено (ст. 1094) возмещение расходов на погребение лицом, ответственным за вред, вызванный смертью потерпевшего. Пособие на погребение, полученное гражданами в счет возмещения вреда, не засчитыва- ется, объем и размер возмещения вреда могут быть увеличены законом или договором. Интересы потерпевшего могут быть учтены в случае, если на день причинения вреда он имел реальную возможность получать более высокий заработок или доход. Гарантии погребения, предоставления материальной и иной помощи, отношения, связанные с погребением, изложены в Законе "О погребении и похоронном деле".

В случае увечья или иного повреждения здоровья лица, не достигшего совершеннолетия (18 лет), не достигшего 14 лет (малолетнего), не имеющего заработка (ст. 1087 ГК РФ), лицо, нанесшее вред, обязано возместить расходы, вызванные повреждением здоровья, а также вред, связанный с утратой или уменьшением трудоспособности, исходя из пятикратного минимального размера оплаты труда. После начала трудовой деятельности несовершеннолетний вправе требовать увеличения размера возмещения вреда, исходя из получаемого им заработка.

В своей профессиональной деятельности медицинский работник может сталкиваться с отдельными статьями ГК по страхованию ответственности за причинение вреда (глава 59 части 2 ГК РФ "Обязательства вследствие причинения вреда"), а иногда и с другими видами обязательств. Ответственность медицинских работников, выполняющих платные медицинские услуги, может вытекать из договора возмездного оказания услуг, появившейся в новом ГК РФ (ст. 779 - 783), если заказчику оказывались платные медицинские услуги. Наряду с ГК для исполнения тех или иных статей разработаны подзаконные акты.

Например, постановления Правительства РФ, утверждающие положение и правила установления степени утраты профессиональной трудоспособности, являются основой проведения такого рода экспертиз. К ним относятся Положение о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей, утв. Постановлением Правительства РФ от 23.04.94 № 392; Постановление Правительства РФ от 16.10.00 № 789 "Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", а также Федеральный закон от 24.07.98 № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (в ред. от 25.10.01).

Любой причиненный вред подлежит возмещению в полном объеме (хотя бывают и исключения) лицом, его причинившим, или другим лицом, на которое возложено возмещение вреда (ст. 1064 ГК РФ).

Лицо, причинившее вред, может освобождаться от возмещения его, если докажет, что вред причинен не по его вине. Возмещение вреда может иметь место и при отсутствии вины причинителя вреда, в том числе при правомерных его действиях. Такое положение может возникнуть в случае нанесения врачом вреда здоровью пациента вследствие врачебной ошибки, т. е. при добросовестном заблуждении и отсутствии преступной небрежности или самонадеянности. Это может быть в случае причинения вреда здоровью больному врачом в состоянии крайней необходимости, когда вред также подлежит возмещению.

В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинения вреда не нарушают нравственных принципов общества. Субъектом данного преступления может быть как гражданин, так и юридическое лицо (организация любой формы собственности).

Для наступления гражданско-правовой ответственности необходимо наличие состава правонарушения, включающего наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, связь между двумя первыми элементами, и его вины, если иное не предусмотрено законом.

Гражданское законодательство предусматривает также предупреждение вреда в производственной деятельности. В соответствии со ст. 1065 ГК РФ опасность причинения в будущем вреда может явиться основанием к иску о запрещении деятельности, создающей такую опасность. Если причиненный вред является последствием производственной деятельности, суд вправе обязать ответчика не только возместить ущерб от нанесенного вреда, но и приостановить или прекратить соответствующую деятельность, если это не противоречит общественным интересам. Например, закрытие или остановка деятельности предприятия, нарушающего экологическую среду и наносящего вред здоровью населения, что соответствует Законам от 30.03.99 № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" и от 19.21.91 № 2060-1 "Об охране окружающей природной среды" (с изм. от 10.01.02).

Интересно, что это положение относится и к медицинским учреждениям и может иллюстрироваться примерами по закрытию патологоанатомических и судебно- медицинских моргов постановлениями ГСЭН, конструкция и оборудование которых не отвечала положениям СанПиН и работа в которых представляла опасность для здоровья как самих работников, так и для жителей населенных пунктов, где они размещались.

В ст. 1067 ГК РФ отмечается, что вред, причиненный в состоянии крайней необходимости, т. е. для устранения опасности, угрожающей самому причинителю вреда или другим лицам, если опасность (в том числе травма или болезнь) не могла быть устранена иными средствами, должен быть возмещен лицом, причинившим вред.

Ранее приводились примеры добросовестных действий врачей, оказывавших помощь больным, при которых в силу разных обстоятельств был причинен вред здоровью. В соответствии с положением действующего ГК РФ этот вред тем не менее должен быть возмещен. В качестве ответчика здесь может выступать не конкретный медицинский работник, а ЛПУ, оказывавшее медицинскую помощь. Следует отметить, что медицинское учреждение в случае принятия судом такого решения вправе подать регрессный иск. Однако в практике работы Бюро СМЭ РО регрессные иски не встречались.

С учетом обстоятельств возмещение вреда может быть возложено судом на третье лицо, в интересах которого действовал гражданин, причинивший вред, либо полностью или частично он может быть освобожден от возмещения вреда. Связано это с тем, что потерпевший становится жертвой не противоправных, а случайных обстоятельств. На состоянии крайней необходимости с точки зрения уголовного законодательства мы останавливались в разделе об обстоятельствах, исключающих вину при изложении уголовных преступлений, при анализе ст. 39 УК РФ.

В случае если вред причинен совместно двумя или несколькими лицами, они согласно ст. 1080 отвечают перед потерпевшим солидарно. Лицо, возместившее вред, причиненный другим, например работником при исполнении служебных обязанностей, имеет право обратного требования регресса к этому лицу в размере выплаченного возмещения. Причинитель вреда вправе требовать с каждого из других причинителей вреда долю выплаченного потерпевшему в размере, соответствую - щем степени вины (ст. 1081). Это особенно частые ситуации при коллективной организации труда современной медицины. Однако судебная практика показывает, что регрессные требования при удовлетворении иска к медицинскому учреждению практически не встречаются.

Об этом может свидетельствовать следующий пример из экспертной практики.

Гр-ка Б., 35 лет, поступила в гинекологическое отделение горбольницы 02.07. Установлен диагноз: внематочная беременность. Проведена пункция заднего свода - получена кровь. Через 1,5 часа после поступления проводится операция - левосторонняя сальпингэктомия, резекция левого яичника. Наркоз - общий эн- дотрахеальный. Больная из состояния наркоза не вышла. Развилось острое ги- поксическое поражение головного мозга, клиническая смерть. Проведенными реанимационными мероприятиями больная из состояния клинической смерти выведена. В течение нескольких недель больная находилась в коме на ИВЛ, затем постепенно стали проявляться признаки некоторого восстановления функций ЦНС.

К моменту проведения судебно-медицинской экспертизы у больной имеет место постгипоксическая энцефалопатия с выраженными нарушениями высшей нервной деятельности, движений во всех конечностях, чувствительности. Ей установлена инвалидность I группы. Представленная для экспертизы история болезни гр-ки Б. малоинформативна, наркозной карты нет вообще. Записи о введении наркоза чрезвычайно краткие, не отражают существа анестезиологического пособия и состояния больной на различных его этапах. Экспертами указано, что конкретное решение вопроса о причине гипоксиче- ского поражения ЦНС при наркозе невозможно из-за недостатков медицинской документации. Тем не менее имеются два варианта причин такого поражения: прямое угнетающее действие фентанила на ЦНС при примененной методике наркоза, на сердечнососудистую систему, что нарушило кровоснабжение головного мозга; возможные технические неисправности наркозной аппаратуры во время наркоза - разгерметизация системы "аппарат-легкие", другие неисправности, перечень которых весьма велик.

Анализируя все имеющиеся данные, эксперты однозначно утверждают, что имеющиеся у гр-ки Б. болезненные изменения связаны с теми или иными недостатками в наркозном обеспечении гинекологической операции по поводу внематочной беременности. Сама операция проведена технически правильно, доказательством чего является выздоровление от этой экстренной патологии. Экспертами указано на нарушение лечебным учреждением действующего Положения о лечебно-профилактическом учреждении, утв. приказом Минздрава

СССР от 31.07.63 № 395, в части ведения медицинской документации. Вред здоровью гр-ки Б., причиненный в связи с нарушениями при проведении наркоза, является тяжким по признаку опасности для жизни. Кроме того, вред здоровью является тяжким по признаку стойкой утраты общей трудоспособности более чем на одну треть (общая трудоспособность утрачена на 100%, профессиональная трудоспособность утрачена на 100%), гр-ке Б. требуется постоянный медицинский уход, приобретение различных медикаментов. Иск гр-ки Б. по возмещению материального и морального вреда судом удовлетворен. Возмещение ущерба возложено на горбольницу. Сведений о регрессном иске к врачу-анестезиологу не имеется.

Итак, для принятия решения о виновности медицинского работника и удовлетворения иска по ГК РФ необходимо доказать, по крайней мере, следующие положения: 1.

Нанесен ли вред здоровью и определить его тяжесть. 2.

Имеется ли прямая либо косвенная причинная связь между вредом здоровья и ДМП. 3.

Доказана ли противоправность действий или бездействия медицинского работника. 4.

Доказана ли виновность медицинского работника.

Удовлетворение требования о возмещении вреда по гражданскому законодательству имеет свои особенности. Во-первых, в процессе удовлетворения требования о возмещении вреда суд может обязать лицо, причинившее вред, не только расплатиться натурой, но и возместить убытки путем исправления поврежденной вещи (ст. 1082 ГК РФ). В случае вреда, причиненного здоровью человека, именно это имеет значение. Во-вторых, учитывается, с одной стороны, наличие степени вины самого потерпевшего в нанесении ему вреда, с другой - имущественное положение лица, причинившего вред (ст. 1083 ГК РФ). При причинении вреда жизни и здоровью отказ в возмещении вреда никоим образом не допускается. Вина потерпевшего не учитывается при возмещении дополнительных расходов в связи со смертью кормильца, а также при возмещении расходов на погребение. Если имел место умысел потерпевшего при нанесении ему вреда, то он не подлежит возмещению. При грубой неосторожности потерпевшего, которая содействовала возникновению или увеличению вреда, возмещение уменьшается либо (при отсутствии вины причини- теля) в возмещении вреда может быть полностью отказано.

Описан случай шантажа со стороны пациента частной стоматологической поликлиники, в которой ему протезировали зубы. Предупрежденный врачами об осторожности в первые часы после установки протеза, он сознательно поступал наоборот и добивался повреждения протеза. Запугивая стоматологов предъявлением крупного иска, он соглашался на предлагаемую сумму. Так он обошел две поликлиники, обратившись наконец к врачам, которые были предупреждены о нем. Врачи установили протез и держали его в стоматологическом кресле более 2 часов, пока цемент не застыл полностью. Дело рассматривалось в суде, который исключил неосторожность потерпевшего и установил, что имел место умысел. В возмещении ущерба отказано.

В случае если вред причинен гражданином (физическим лицом) и неумышленно, суд может учесть имущественное положение лица, причинившего вред, и уменьшить размер возмещения ущерба. Так обычно и происходит в отношении врачей, что само по себе весьма спорно.

Положения, изложенные в этой статье, применимы при гражданском разбирательстве дел, связанных с врачебной деятельностью, что подробно изложено в статье ГК РФ "Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина". Причем в гражданском законодательстве, в отличие от уголовного, некоторые авторы различают грубую и простую неосторожность.

При грубой неосторожности нарушаются обычные, очевидные для всех требования, предъявляемые к лицу, которое легкомысленно рассчитывало избежать вредных последствий, хотя могло и должно было их предвидеть. При наличии грубой неосторожности у потерпевшего это учитывается наряду с виной причинителя. А.Н. Савицкая (Киев, 1982) вслед за другими авторами (юристом О. А. Красавчико- вым, 1966, и судебным медиком И.Ф. Сгарковым, 1966) обращает внимание, что врачевание как деятельность, состоящая из комплекса приемов и средств, включает использование таких предметов и веществ, которые представляют источник повышенной опасности. К ним относятся радиоактивное излучение, рентгеновские лучи, лучи лазера, сильнодействующие, наркотические и психотропные лекарственные препараты. Автор приводит пример назначения рентгенотерапии, перед проведением которой врач не поставил соответствующие фильтры, что привело к лучевому ожогу стоп обеих ног, незаживающим ранам, приведшим в конечном итоге к ампутации конечностей. Понятно, что в таких случаях лечебное учреждение обязано возместить ущерб.

При простой неосторожности не соблюдаются повышенные требования к лицу, совершившему какое-либо деяние, когда степень предвидения неблагоприятных последствий небольшая. Источник опасности характеризуется двумя признаками: повышенной вероятностью причинения вреда и невозможностью полноценного контроля человеком при использовании этого источника.

После вступления решения суда о возмещении ущерба в законную силу потерпевший вправе, в соответствии со ст. 1090 ГК РФ, потребовать от лица, возмещающего ущерб, увеличения размера выплаты, если трудоспособность потерпевшего уменьшилась в связи с причиненным вредом здоровью по сравнению с той, которая была к моменту принятия решения или полного выполнения решения суда о возмещении вреда. В то же время лицо, на которое возложена обязанность возмещения вреда, по тем или иным обстоятельствам может требовать уменьшения размера возмещения.

Судом может быть изменен размер возмещения вреда в связи с наступившим улучшением состояния потерпевшего или ухудшением физического или имущественного положения потерпевшего.

В связи с инфляцией, ростом цен на медицинские услуги, лекарственные препараты, предметы медицинского назначения увеличиваются и суммы возмещения вреда, причиненного здоровью. Интересно отметить, что, по данным проф. Ю.Д. Сергеева, наибольшая сумма иска по возмещению вреда здоровью, удовлетворенная судом в РФ, составила 20 тыс. долл. В США максимальный удовлетворенный иск по тому же поводу 16,6 млн. долл.

В ГК РФ (ст. 59) при определении ответственности за вред, причиненный жизни или здоровью гражданина, не делается различия, кто (например, врач) и при каких обстоятельствах (например, в процессе выполнения профессиональных обязанностей) нанес вред. В ст. 68 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан прямо сказано, что медицинский и фармацевтический работник, причинивший вред здоровью гражданина или спровоцировавший его смерть в процессе выполнения своих профессиональных обязанностей, в случае установления его вины обязан возместить вред в объеме и порядке, установленных Основами (ст. 66). Ответственность медработников может также вытекать из договора возмездного оказания услуг в случаях платного обслуживания в соответствии со ст. 778 - 783 ГК РФ. Приведем наблюдение из экспертной практики.

Одним из городских судов Ростовской области рассмотрен иск гр-на С. к частному стоматологу М. При протезировании зубов ему установлены 3 моста. Истец считает, что работа проведена некачественно, так как у него образовались нагноения и свищи. Ответчик иск не признал, заявив, что пролечил 12 зубов, протезировал качественно, а воспалительные изменения произошли позже. Никакой документации врачом не велось. Обследовав истца, эксперты пришли к следующим выводам. В настоящее время у гр-на С. имеются свищевые отверстия в проекции верхушек 1-го и 4-го зубов на верхней челюсти справа. Каналы зубов запломбированы не на всем протяжении. Во время лечения

1-го зуба пломбировочное вещество через его канал выведено за пределы корня (данные ортопантограммы от 30.08.99). Указанные недостатки лечения этих зубов могли как самостоятельно вызвать воспаление с последующим образованием свищей, так и обострить уже имевшееся хроническое воспаление в области верхушек 1-го и 4-го зубов и затем привести к возникновению свищей. Отсутствие мед. документации не позволяет решить этот вопрос конкретно. Эксперты высказывают предположение, что, вероятнее всего, свищи у гр-на С. образовались после лечения, так как стоматолог не имеет права производить протезирование при наличии свищей. Эксперты отмечают, что после протезирования у гр-на С. при смыкании зубов образуется щель до 0,2 см. Этот дефект связан с завышением прикуса на мостовидных протезах. Воспаление слизистой оболочки в области 5-го зуба н/ч слева также связано с протезированием: глубоко посаженная коронка 5-го зуба привела к постоянной травматиза- ции слизистой и ее воспалению. В настоящее время гр-н С. нуждается в серьезном длительном лечении и повторном протезировании в ближайшее время, так как процесс в любое время может осложниться абсцедированием, остеомиелитом. Стоматологом М. нарушена Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, утв. приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030, - медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/У).

Суд принял решение о частичном удовлетворении исковых требований. Второй пример предъявления гражданского иска к врачу-стоматологу. Районный суд рассмотрел иск гр-ки В. к стоматологической поликлинике в связи с некачественным протезированием зубов. Основная претензия истицы заключалась в том, что обострился хронический воспалительный процесс в 3-м

зубе верхней челюсти справа, а также имел место продольный перелом корня этого протезированного зуба.

При проведении судебно-медицинской экспертизы необходимо было снять протез, к тому же это требовалось и для проведения лечебных мероприятий. В экспертной практике при формировании экспертного суждения основным источником информации обычно является медицинская документация. Нередко этот важный в юридическом отношении документ имеет различного рода дефекты, особенно когда это относится к стоматологической службе. Так было и на этот раз. Медицинская стоматологическая карта больного составлена с грубыми дефектами: нет подробного описания состояния полости рта перед протезированием, нет данных рентгенологического исследования, нет обоснования метода протезирования, так же, как и надлежащим образом оформленного согласия больной на выбранную методику протезирования. Тем не менее экспертами установлено, что 3-й зуб был больным не менее года и ранее подвергался пломбированию канала. Перед протезированием зуб должен был быть окончательно излечен либо удален при невозможности полноценного лечения, что можно контролировать рентгенологическим исследованием. В заключении экспертов указано, что неудачное протезирование объясняется отсутствием надлежащей подготовки зуба к протезированию. Данное заключение явилось основанием для решения суда об удовлетворении иска.

Еще один пример из другой области медицины - акушерства, которая также является весьма активной отраслью медицины в части количества жалоб, исков.

Гр-ка И. предъявила иск к родильному дому о возмещении ей материального и морального вpeдa.

В процессе родов у нее выявились признаки клинически узкого таза. В условиях раннего отхождения вод это явилось прямым показанием к родоразрешению кесаревым сечением. На следующий день после операции у нее появились сильные боли в левой поясничной области, которые приняли нестерпимый характер. Несмотря на продолжающиеся боли и при подозрении на инфильтрат в полости малого таза больная через две недели выписана из родильного дома. Весь период пребывания в нем она принимала лекарства, приобретаемые за свой счет. Еще через две недели состояние ее резко ухудшилось, появились боли внизу живота, выделение светлой жидкости из влагалища. При гинекологическом обследовании в другой больнице выявлен свищевой ход в заднем своде, в связи с чем она переведена в урологическое отделение третьего по счету лечебного учреждения. Здесь установлен диагноз: повреждения мочеточника и формирование мочеточниково-влагалищного свища - и проведены операции по созданию наружного свища левой почки. Последняя к этому периоду находилась в состоянии гидронефроза, с целью ее дренирования, а также проведена сложная полостная операция пластики левого мочеточника. При последней обнаружен краевой дефект мочеточника, характер которого, с учетом сведений о проведенном кесаревом сечении, не вызывал сомнений в том, что он возник при выполнении этой операции. Истица утверждала, что в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи у нее пропало грудное молоко, она вынуждена была взять отпуск за свой счет, лечиться у психоневролога. Тело ее обезображено рубцами. Рекомендовано дальнейшее санаторно-курортное лечение.

При рассмотрении иска судом назначена судебно-медицинская экспертиза с целью установления причинной связи между причиненным вредом здоровью и действиями медицинских работников родильного дома. Группа экспертов, изучив медицинскую документацию, отметила: наличие изолированного краевого дефекта мочеточника свидетельствует о его травмировании при проведении операции кесарева сечения. До операции кесарева сечения у истицы почечной патологии не имелось. Во время операции допущено краевое повреждение левого мочеточника в предпузырном отделе, что привело к воспалению околоматочной клетчатки, формированию мочеточниково-влагалищного свища, через который моча истекала во влагалище через наружное отверстие свища слева от шейки матки, выраженным рубцовым изменениям параметрия. Краевое повреждение мочеточника, судя по всему, результат неосторожного действия, что является признаком ненадлежащего врачевания. Данное повреждение квалифицируется как тяжкий вред здоровью. Экспертами также отмечена неадекватность обследования больной в послеоперационном периоде.

В условиях рыночной экономики врачи при некоторых обстоятельствах оказываются в весьма трудном положении, особенно когда возникает вопрос о возмещении действительно причиненного вреда здоровью пациента. И если это касается неосторожного действия, ненадлежащего выполнения врачом своих обязанностей, то это представляется справедливым. Однако нередки случаи невиновного причинения вреда. Гражданский кодекс предусматривает такую возможность в приведенных выше статьях. Сюда относится ст. 1064 - при причинении вреда в условиях крайней необходимости или обоснованного риска; ст. 1083 - при причинении вреда в результате неосторожного действия самого потерпевшего; при умышленном причинении себе вреда здоровью (самоповреждение, неумелое применение лекарств, аппаратов и предметов медицинского назначения и др.).

Наряду с возмещением убытков гражданское законодательство предусматривает также возможность требовать компенсацию морального вреда в случаях, предусмотренных законом. Например, в отношениях, подпадающих под действие Закона РФ от 07.02.92 № 2300-1 "О защите прав потребителей" (с изм. от 17.12.99), в так называемых деликтных, т. е. во внедоговорных, правоотношениях, связанных с противоправным причинением вреда (ст. 151, 152, 1099 - 1101 ГК РФ).

Вред, нанесенный гражданину, может быть не только материальный, имущественный, но и неимущественный, моральный. Под моральным вредом законодательство понимает нравственное или физическое страдание, причиненное действиями, посягающими на личные, неимущественные права либо на принадлежащие гражданину нематериальные блага. Прежде всего, это потеря близкого человека, утрата здоровья, разглашение врачебной тайны, заболевание, возникшее в результате нравственного страдания, личная и семейная тайна, которым может быть нанесен вред в процессе профессиональных действий или бездействия медицинского работника. Сюда также можно отнести физические и психические страдания, унижение достоинства личности, посягательства на честь, достоинство и деловую репутацию человека, неприкосновенность частной жизни. Например, грубость, проявляемое неуважение к пациенту, унижение его достоинства, причинение ему боли, страданий, когда их можно избежать.

Таким образом, ненадлежащее врачевание может приводить помимо прямого вреда жизни и здоровью человека и к моральному вреду, который подлежит компенсации, так как нарушаются законные права пациента.

Наряду с возмещением вреда, причиненного здоровью, выразившегося в стойкой утрате трудоспособности, например из-за укорочения конечности после ненадлежащего лечения перелома, пациент вправе требовать возместить и моральный вред, так как получил увечье, стал хромым. И то и другое чаще всего возмещается определенной суммой, установленной судом. Причем если возмещение вреда жизни или здоровью основано на объективных показателях (как изложено выше), то компенсация морального вреда оценивается произвольно пострадавшим и судом с учетом разумной достаточности и реальных возможностей причинителя вреда. В качестве примера приводим наблюдение из экспертной практики.

Районным судом рассмотрен иск гр-ки Т., 18 лет, к поликлинике, в которой ей 28.06 произведен мини-аборт. При этой операции, произведенной при отсутствии противопоказаний, произошла перфорация матки зондом. Больная немедленно доставлена в больницу, где ей без промедления произведена операция ла- паротомия, ушивание перфорации, выскабливание полости матки. Истица в своих исковых требованиях требовала возместить ей затраты по найму работницы, так как она длительное время не могла поднимать тяжести, оплатить санаторно-курортное лечение, возместить ей моральный вред, поднимался вопрос о правомерности проведения женщине мини-аборта, так как ранее ей была произведена операция (год назад) кесарева сечения. В выводах экспертами указано: "...1. Предшествующая операция кесарева сечения не является противопоказанием для мини-аборта... Рекомендация ограничения поднятия тяжестей весом не более 3 кг относится только к периоду пребывания ее на листке нетрудоспособности... 3. Сан.-кур. лечение после гинекологических операций может быть рекомендовано не ранее 6 месяцев после операции. Гр-ке Т. может быть показано сан.-кур. лечение не по гинекологическому профилю, а по общему курсу, как после лапаротомии. Решение принимается лечебным учреждением... 4. Причиной перфорации матки у гр-ки Т. является прободение ее передней стенки зондом в области внутреннего маточного зева. Это повреждение обусловлено тремя совокупно действовавшими факторами: а) действиями врача, вводившего зонд в полость матки, б) неправильным положением матки - retroflexio, в) дегенеративными изменениями в матке с истончением стенок и изменением физических свойств тканей как следствие перенесенных ранее гинекологических заболеваний и операции кесарева сечения ".

Следует отметить, что эксперт был вызван в судебное заседание, где доказал обоснованность экспертного заключения. Решением суда иск удовлетворен частично, в сумме, которая должна быть взыскана с врача, допустившего перфорацию.

Моральный вред как норма права введен в гражданское законодательство относительно недавно, с 1991 г. В ГК РФ, в обязательства вследствие причинения вреда включены статьи и о компенсации морального вреда (ст. 151, 1099 - 1101). Как указано выше, компенсация морального вреда предусмотрена также в ст. 15 Закона "О защите прав потребителей", а также в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.94 № 10 "О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда" (с изм. от 15.01.98) и в других нормативных документах.

В ст. 1099 и 1100 ГК РФ приводятся основания компенсации морального вреда. При причинении гражданину морального вреда действиями, нарушающими имущественные права, он подлежит компенсации только в случаях, предусмотренных законом, и осуществляется независимо от наличия имущественного вреда. Компенсация морального вреда может быть осуществлена, когда вред причинен жизни, или здоровью, или имуществу гражданина либо вследствие распространения сведений, порочащих честь, достоинство, деловую репутацию, а также при незаконном осуждении или незаконном привлечении к уголовной ответственности, аресте или получении подписки о невыезде или в иных случаях.

Для компенсации морального вреда необходимы следующие основания: наличие вреда, противоправность действий причинителя вреда, причинно-следственная связь между причиненным вредом и этими противоправными действиями, вина причинителя вреда, хотя иногда ответственность наступает и при отсутствии вины.

Моральный вред обычно имеет место при наличии материального вреда, хотя и не всегда, даже при наличии оснований, сопровождается иском на возмещение материального вреда. Приведем относительно редкие в нашей практике наблюдения, когда обстоятельства оказания медицинской помощи явились поводом для предъявления иска на причиненный моральный вред.

Гр-ка Д., работающая санитаркой родильного отделения ЦРБ, предъявила иск к лечебному учреждению, где она работает.

Суть иска: 15.01 она прошла плановое медицинское обследование, в том числе флюорограмму, признана здоровой и допущена к прежней работе. После этого она неоднократно предъявляла жалобы на кашель, повышение температуры по вечерам, слабость, апатию. В поликлинику обратилась только через полтора месяца, где участковым терапевтом был установлен диагноз левосторонней прикорневой пневмонии, назначено лечение.

В последующем, в связи с плохим самочувствием, несколько раз в течение трех месяцев обращалась к терапевту, продолжая предъявлять те же жалобы. Диагностирована вегето- сосудистая дистония по гипотоническому типу, железодефицитная анемия. 01.04 консультирована инфекционистом, тогда же была сделана рентгенограмма органов грудной клетки. В результате обследования установлен диагноз: грипп, левосторонняя прикорневая пневмония. 02.04 поступила на стационарное лечение в ЦРБ, откуда с подозрением на специфический процесс направлена в областной туберкулезный диспансер. Здесь при обследовании был поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого. Назначенная определением суда судебно-медицинская экспертиза с участием фтизиатров и терапевтов установила, что в данном случае имеет место неправильная диагностика. Уже при первом обследовании 15.01 на флюорограм- ме, а также на рентгенограмме от 02.04 были выражены признаки, позволяю- щие заподозрить туберкулезный процесс и, следовательно, провести направленное полноценное обследование.

Экспертами указано нарушение приказа Минздрава России от 22.11.95 № 324 "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению РФ" в части обязательной дифференциальной диагностики любого заболевания легких с туберкулезом легких. В своем исковом заявлении гр-ка Д. отметила, что несвоевременная диагностика туберкулеза поставила ее в положение невольного источника заражения своих родственников и пациенток родильного отделения, где она работала. Ответчики существо иска признали, но были не согласны с размером исковой суммы. Суд принял компромиссное решение, снизив сумму заявленного иска. Второй пример.

Истица, гр-ка В. 24.07 при сроке беременности 42 недели поступила в родильное отделение, где в тот же день родила. С последом выделилось 500 мл крови. При ручном исследовании выявлен разрыв матки, кровопотеря 1200 мл. Отмечен геморрагический шок, ДВС-синдром. Срочно взята на операцию. Произведена экстирпация матки с левыми придатками, приняты меры для остановки кровотечения, инфузионная терапия, во время операции произведено прямое переливание крови от 5 доноров. Все они - 5 сотрудники отделения. Каждому из них несколько месяцев назад в процессе планового профилактического обследования проведены анализы на ВИЧ, сифилис, австралийский антиген. Результаты отрицательные. 06.08 больная выписана из родильного отделения в удовлетворительном состоянии. Однако с 11.08 по 18.08 неоднократно обращалась в поликлинику с жалобами на повышение температуры, боль в горле, полиморфную сыпь на коже. Отмечалась гиперемия зева, лимфоцитоз до 53%. Установлен диагноз: ОРЗ, аллергический дерматит. 03.04 следующего года при исследовании крови гр-ки В. обнаружены антитела к ВИЧ-инфекции. При анализе крови одного из прямых доноров гр-ки В. - врача С., который ранее имел ту же клиническую картину заболевания, что и В., обнаружены антитела К ВИЧ- инфекции. Учитывая время клинических проявлений заболеваний, повторные отрицательные результаты анализов на ВИЧ других доноров, отсутствие данных о других инъекциях у гр-ки В., было установлено, что инфицирование гр- ки В. произошло в период с 18.07 по 25.07, при этом не исключено заражение при переливании крови от донора - врача С. Данное заключение экспертов является основанием для суда по удовлетворению иска. При этом, безусловно, должны быть учтены обстоятельства, потребовавшие прямого переливания крови, которое спасло жизнь женщины. Следует особо обратить внимание на то, что при поступлении женщины в родильное отделение обязательное исследование крови на ВИЧ не произведено. Это, с одной стороны, является грубым нарушением приказа Минздрава России об обязательности такого исследования, с другой - не позволило экспертам решить вопрос конкретно.

В ст. 151 и 1101 ГК РФ отмечается, что если гражданину причинен вред, посягающий на имущественные и неимущественные права, то наступает гражданско- правовая ответственность, которая предусматривает компенсацию морального вреда по решению суда в денежной форме. Размеры ее зависят от степени вины нарушителя и других обстоятельств, а также от характера причиненных физических и нравственных страданий, но не всегда зависят от размера материального вреда. Помимо наличия вреда, для доказательства ответственности за причинение морального вреда необходимо установить причинную связь между правонарушением и возникновением вреда. Компенсация может назначаться не только при вине нарушителя, но и при случайном причинении вреда, если это предусмотрено законом. Граждане имеют право указывать в исковом заявлении такую сумму возмещения, которая, по их мнению, является справедливой, но суд, определяя подлежащую к выплате сумму, помимо этого руководствуется еще и такими соображениями, как характер и глубина причиненных потерпевшему нравственных и физических страданий, учитывает индивидуальные особенности пострадавшего, его материальное положение, а также фактические обстоятельства дела.

Таким образом, принцип разумности, реальности и справедливости является критерием при определении судом размера компенсации морального вреда. Например, требуемая сумма компенсации в 5 млн. руб. за страдания во время операции при ненадлежащем обезболивании, а также страдания в послеоперационном периоде не признана судом, в то же время сам факт причиненного морального вреда является установленным. Эта сумма уменьшена судом в 1000 раз, так как требуемая сумма была нереальна для выплаты ее врачом-анестезиологом и, отчасти, несправедлива.

Следует обратить внимание, что порядок и условия возмещения морального вреда приводятся также в Законах "О защите прав потребителей", "Об охране окружающей природной среды" и др.

Надо иметь в виду, что деликтную ответственность образуют следующие доказательства: наличие вреда, причинная связь между вредом и действием или бездействием медицинского работника или лечебного учреждения, признаки ненадлежащего врачевания, противоправность действий врача, вина. При возникновении вопроса о вине ЛПУ следует, что в области деликтной ответственности обязанности учреждения складываются путем выполнения членами коллектива своих обязанностей, т. е. это всегда вина нескольких конкретных работников, включая руководителей подразделений. Требования, предъявляемые к вине коллектива при оценке результатов врачевания, более высоки, чем при оценке труда отдельного медицинского работника.

Нередко фигурирующие в исках затраты на курортное лечение, усиленное питание, посторонний уход, дорогостоящие лекарства, не имеют объективных обоснований и на основании заключений судебно-медицинских экспертов с участием высококвалифицированных специалистов соответствующих медицинских специальностей отвергаются судами.

Приведем пример предъявления иска, когда суд отказал в его удовлетворении.

Гр-н Н., с его слов, избит 14.06. Обратился в районную поликлинику 15.06 с жалобами на головную боль, однократную рвоту. Участковым врачом поликлиники, а также невропатологом той же поликлиники при объективном обследовании установлено: кровоподтек и ссадина на правом плече и на правой кисти, телесных повреждений в области лица и волосистой части головы не имеется. Очаговых симптомов поражения ЦНС нет, сонлив, утомляем, сухожильные и периостальные рефлексы средней живости, равные, симптом Россолимо справа и слева положи- телен. Симптом Бабинского положителен с обеих сторон. Диагноз: травматическая энцефалопатия. Направлен в стационар, где находился с 15.06 по 24.06. Объективные данные в течение всего периода пребывания те же. Клинический диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Выписан по выздоровлению с рекомендацией наблюдения районного невропатолога. 28.06 обследован в областной консультативной поликлинике. Отмечено, что с 1994 г. болен фронтитом, тогда же предъявлял жалобы на головные боли, головокружение. В 1995 г. оперирован по поводу фронтита, консультирован окулистом, установившим диагноз: ангиопатия сетчатки. Диагноз консультативной поликлиники: рино- генный церебральный арахноидит с гипертензионным синдромом, промежуточный период черепно-мозговой травмы с сотрясением головного мозга, астено- вегетативный синдром, ангиопатия сетчатки обоих глаз. Гр-н Н. подал иск в суд, в котором просил взыскать с обидчика 2557 руб. за физический вред (утраченный заработок, приобретение лекарств и др.), за моральный вред - 2000 руб. Кроме того, им предъявлен иск к врачам областной консультативной поликлиники, которые установили ему якобы неверный диагноз, поставив на первое место в диагнозе существовавшее ранее заболевание, а не черепно-мозговую травму, которую он считает основным заболеванием. При этом он ссылался на то обстоятельство, что врачи районной больницы наблюдали и обследовали его раньше, чем врачи областной поликлиники, следовательно, у них были веские основания для установления основного заболевания -черепно-мозговой травмы. В отношении врачей он требовал возмещения морального вреда в сумме 5000 руб. Назначенная судом судебно-медицинская экспертиза проведена с изучением медицинской документации за весь период жизни гр-на Н., с его обследованием высококвалифицированными специалистами-нейрохирургами и невропатологами. Установлено, что гр-н Н. перенес ряд заболеваний, среди которых хронический ринит, гайморит, фронтит, в 1988 г. у него диагностирован хронический церебральный арахноидит, энцефалопатия, внутричерепная гипертензия, шейный остеохондроз с болевым корешковым синдромом, синдром базиллярной артерии. Причиненные спустя 10 лет, 14.06, травмы - кровоподтек и ссадина на правой руке - не могут иметь отношения к его болезненному состоянию. Диагноз врачей районной больницы о наличии признаков черепно-мозговой травмы основан только на жалобах больного, без учета предшествующих заболеваний, не подтвержден никакими объективными данными, в том числе наличием каких-либо повреждений в области лица и волосистой части головы. Диагноз консультативной поликлиники является правильным в части основного диагноза и не подтверждается в части наличия признаков черепно-мозговой травмы, который указан только на основании записей об этом диагнозе районной больницы. Заключение экспертов явилось основанием для принятия судом решения об отказе в иске.

Заметим попутно, что в медицинских учреждениях очень часто без должных оснований устанавливаются диагнозы черепно-мозговых травм и якобы последствий черепно-мозговых травм. Это явление представляет собой серьезную медико- социальную проблему, обсуждение которой настоятельно необходимо, но выходит за рамки данной книги.

Наряду с правами пациента надо обратить особое пристальное внимание на права врачей, которые вместе с другими мерами по социальной защите медицинских работников также указаны в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. В ст. 63 прямо указано, что медицинский работник имеет право на защиту своей профессиональной чести и достоинства в случае необоснованных жалоб, заявлений или публикаций с инсинуацией в его адрес. Врач также имеет право застраховать профессиональную ошибку, что у нас пока не получило распространения по ряду объективных причин, из которых, на наш взгляд, существенными являются две: невнимание медицинской общественности к серьезнейшей проблеме судебных исков в отношении врачей и медицинских учреждений; исключительная бедность медицинских учреждений, которые не в состоянии не только содержать в штате юристов-профессионалов высокого класса, но и выплачивать страховые суммы по всем состоящим в штате медицинским работникам.

Следует, однако, заметить, что это общее положение является недостаточным, и в проекте Закона "О здравоохранении в РФ" ожидаются более конкретные положения в защиту врача от необоснованных обвинений и исков.

Для того чтобы медицинские работники, при отсутствии признаков ненадлежащего врачевания, не стали объектом судебных разбирательств, А.В. Тихомировым (1996) предложены соответствующие рекомендации. Они заключаются в полной, всесторонней, правдивой, доступной каждому информации о медицинском учреждении, его руководителе, об исполнителях услуги, времени ее оказания, возможных последствиях, в том числе неблагоприятных. Если это платные услуги - подробный прейскурант. Целесообразно известить о правах пациентов, порядке рассмотрения жалоб и адресе вышестоящей инстанции, страховой компании. А. В. Тихомиров предупреждает, что неудовлетворенность пациента может дорого стоить, ибо, полагая, что его права нарушены, он может настаивать на полном возмещении причиненного ему материального вреда.

Всегда следует руководствоваться интересами пациента и законом, чтобы не поступиться собственными интересами. А.В. Тихомиров призывает избавиться от оставшегося с прежних времен ареола непогрешимости медицинской профессии, ссылок на приказы и инструкции Минздрава. Руководствоваться в своей повседневной деятельности следует только законом. Пациенту надо предоставить необходимые и достаточные для его понимания сведения о том, что вы намерены предпринять в отношении его здоровья, и обязательно заручиться его согласием, без которого ваши действия неправомерны. Нужно найти меры справедливости во взаимоотношениях с пациентом. Пациент должен свободно распорядиться своим правом. Он вправе согласиться или не согласиться с вашими условиями. Полезны советы А.В. Тихомирова о том, что медицинское учреждение обязано заключить договор с пациентом об оказании медицинской услуги. Это право, но не обязанность пациента настаивать на заключении договора. Но это обязанность, а не только право для врача, если вы оказываете платные услуги (п. 11 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями). А если вы оказываете медицинские услуги под сенью ведомства и страховой медицинской компании, то для вас это не только обязанность, но и правовая защита от необоснованных требований не только пациентов, но и вышестоящей организации и особенно страховой компании. Для любого медицинского учреждения договор с пациентом (если его условия правомерны) переводит отношения сторон в правовое русло. Тем самым притязания ведомства и страховой организации и любых иных лиц на отрицание правомерности такого договора позволяют врачу обратиться в суд. Ибо толкование договора осуществляется судом. При толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Значение условий договора в случае их неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом (ст. 431 ГК, ч. 1).

Для врача, как и для пациента, важно, что смысл закона заключается в том, чтобы разумно и справедливо оградить и защитить интересы добросовестного участника правоотношений от недобросовестности другого. Договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в надлежащих случаях форме достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон достигнуто соглашение (ст. 432 ГК). По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (оказать определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (ст. 779 ГК). Плательщиком по договору оказания услуг за пациента может выступать страховая организация, работодатель пациента.

Ответственность по договору об оказании услуги медицинское учреждение несет перед пациентом, а не перед плательщиком, перед которым имеет лишь финансовые обязательства. Договор же об оказании медицинских услуг вообще обладает особой спецификой по сравнению с иными видами услуг. Он может и должен предусматривать вероятность причинения вреда здоровью пациента, как бы ни была мала эта вероятность. История медицины полна примерами, когда медицинские работники, конечно же вне умысла, причиняли вред здоровью своих пациентов даже при минимальном вмешательстве. Неприятие этого положения исключило бы диктуемый интересами здоровья пациента профессиональный врачебный риск. Законом же риск признается обоснованным, если общественно полезная цель не может быть достигнута не связанными с риском действиями и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам (ст. 41 УК). Причинение вреда здоровью в условиях обоснованного риска может быть признано не только уголовно не противоправным, но и правомерным, если, согласно ч. 2 п. 3 ст. 1064 ГК, действия причинителя не нарушают нравственных принципов общества. На этом мы останавливались выше. Обязательная часть договора об оказании услуги должна включать сведения о критериях корректности исполнения вмешательства и мерах по предотвращению сопутствующих вредных последствий, а информационная часть - содержать описание предусматриваемых возможных, но не обязательных вредных последствий. В любом случае ответственность можно нести либо за виновные (в отношении вреда), либо за безвиновные, но не оговоренные в качестве вполне реальной вероятности при осуществлении профессиональной деятельности действия. Если же это было оговорено и по этому поводу было достигнуто согласие, то в спорных случаях выяснение нарушений нравственных принципов предоставляется суду. В случае корректности исполнения услуги суду предстоит выяснить, мог ли и должен ли был врач предусмотреть большее, чем им было предусмотрено в конкретной ситуации.

Если с медицинского учреждения или врача пытаются получить обратно плату за оказанную и завершенную медицинскую услугу, то это правомерно лишь в том случае и лишь на тех условиях, как это было установлено договором до момента начала оказания услуги и в пределах, не противоречащих действующему законодательству. Если при корректном исполнении медицинской услуги наступили предусмотренные и указанные в договоре вредные последствия, соответствующие объему медицинского вмешательства и обусловленные индивидуальными особенностями организма и (или) выраженностью основного заболевания, то такой договор явится для медицинского учреждения веским аргументом в судебном разбирательстве.

Следует выделить медицинскую услугу по степени завершенности технологического цикла, а не по признакам ее участия во всей цепи лечебно- диагностического процесса. Даже простенькое и незамысловатое тестирование представляет собой завершенную медицинскую услугу наравне с серьезным оперативным вмешательством.

Если известны конкретные параметры специфичности, точности и чувствительности какого-либо диагностического или лечебного метода, то именно в рамках этих параметров следует ориентироваться на результат. Не стоит принимать на себя обязательства ответственности за свойства созданных где-то медикаментов, инструментария, аппаратуры, оборудования, материалов. И хотя ответственность за свойства этих средств и предметов в случае причинения ими вреда здоровью в первую очередь будет обращена к врачу, он может переадресовать ее продавцу и даже изготовителю (ст. 1095 ГК). Приведем пример.

При проведении гр-ну П. обычной внутримышечной инъекции в ягодичную мышцу произошел облом инъекционной иглы. Оставшаяся часть иглы длиной 2 см проникла на глубину 8 см, что установлено рентгенологическим исследованием. Для извлечения части иглы пришлось провести довольно сложную операцию под общим наркозом. При служебной проверке комиссия не удосужилась осмотреть извлеченную часть иглы, оставшуюся часть, но в выводах ею указано, что игла сломалась от производственного брака. Администрация медицинского учреждения не составила соответствующего акта, не обратилась с претензией к продавцу и заводу- изготовителю. При рассмотрении гражданского иска в суде аргумент о производственном браке отклонен.

Этот случай демонстрирует правовую беспомощность администрации медицинского учреждения. С другой стороны, это означает, что в гражданском обороте врачу приходится пользоваться не самой совершенной техникой, но в том случае, если это устраивает пациента и он информирован о пределах технических возможностей используемых технических и иных средств. Никто не вправе принудить его приобрести и пользоваться более совершенным, а следовательно, более дорогостоящим оборудованием, инструментарием, аппаратурой и др., если врач применяет имеющееся в соответствии с его назначением и возможностями, если таковое разрешено к применению в стране в соответствии с действующим законодательством, если оно имеет документ о госпроверке Госстандартом.

В гражданском процессе представление доказательств и их исследование возложены только на стороны (ст. 14 ГПК), а уклонение от этого влечет для любого участника процесса неблагоприятные для него последствия. Во всяком случае, в соответствии со ст. 56 ГПК суд оценивает только имеющиеся в деле доказательства, т. е. только представляемые сторонами или истребованные по их ходатайствам судом.

Нужно всегда быть готовым к тому, что в суд обращается и противостоит врачу мыслящий и заинтересованный пациент, считающий свои права нарушенными и жаждущий удовлетворения исковых требований. Он и к юристам обратится, и к знакомым врачам пойдет за советом, и убедительно обоснует свои исковые требования. Только словесные аргументы врача будут неубедительными в отсутствие письменного договора. Но помимо договора верным и надежным защитником врача представляется написанная им самим история болезни. Экспертная практика показывает, что именно в важной части работы по ведению медицинской документации встречается самое большое количество дефектов во врачебной работе. Здесь и неполнота записей, и отсутствие важнейшей медицинской информации и что самое прискорбное, отсутствие врачебной мысли. Многочисленная дефектура медицинской документации - предмет отдельного серьезного обсуждения, мы останавливаемся на ней только в свете ее исключительного юридического значения, особенно в условиях сегодняшнего дня, когда число гражданских исков к медицинским учреждениям и отдельным медицинским работникам резко возрастает. А. В. Тихомиров предупреждает, что врачам не следует обольщаться мифом о корпоративном духе, якобы существующем в медицинской среде. Корпоративность в медицине простирается ровно до того предела, за которым начинаются имущественные интересы. В условиях рыночной конкуренции "мир не без добрых людей" и всегда найдется такое медицинское учреждение, которое в отношении конкретного врача как конкурента в экономическом обороте сможет советом и делом обратить недовольство пациента на нанесение ущерба деловой репутации лечащего врача. Нам представляется, что договорная система работы, правильное ведение медицинской документации, высокий профессионализм во всех аспектах работы медицинских учреждений - это и есть важная составляющая социальной и правовой защиты врача.

Договорные отношения в медицинской практике - явление новое. В какой-то степени оно имело место ранее лишь при оказании услуг в сфере стоматологии. В настоящее время, когда складываются новые юридические взаимоотношения между пациентом, с одной стороны, медицинским учреждением и врачом - с другой, когда появились и все большее место занимают платные услуги, когда договор может быть составлен между двумя юридическими лицами (ЛПУ и страховой организацией), а получателем услуг является физическое лицо (пациент), - внедоговорные отношения нередко приводят к неудовлетворению сторон, создают конфликтные ситуации вплоть до судебных разбирательств.

И хотя по ГК РФ (ст. 434) договор может быть заключен в любой, в том числе устной, форме, практика показывает, что приемлема только письменная форма составления договора. Ниже мы приводим ряд примеров судебно-медицинских экспертиз, которые назначались в связи с расхождением утверждений сторон по ранней договоренности в отношении получения согласия на вмешательство или отказа от него и по другим вопросам. Особенно это может касаться условий оказания помощи и порядка оплаты услуг.

Юридические основы составления договора содержатся в различных статьях Гражданского кодекса РФ. Однако порядок разработки и составления документарных бланков и стандартных форм, требования к лицам, их разрабатывающим, ГК РФ не устанавливает. Учитывая особенность оказания медицинских услуг вообще, в различных отраслях медицины и на разных уровнях в частности, следует разработать типовой договор, который учитывал бы различные особенности такого рода деятельности, диагностического обследовании, лечения и реабилитации.

Адвокат и врач А. В. Тихомиров пишет45, что из договора должны явствовать реальные условия, в которых оказывается медицинская услуга, ее существо, объем, содержание, вероятные осложнения и программа их устранения в случае возникновения, а также сведения о мерах и критериях надлежащего оказания услуги, пределах ее продолжительности с указанием времени начала и окончания, уровне сервиса и личности исполнителя услуги. Он считает, что договор должен включать информационный блок, условный, включающий предостережения и сообщения о возможных осложнениях; обязательный блок, объем и содержание услуги вообще и подлежащей оплате; ценовой блок договора содержит финансовые обязательства сторон - порядок, формы, способы, время оплаты; атрибутивный блок договора, который устанавливает меру сервисных услуг. А.В. Тихомиров приводит также образцы договоров об оказании медицинских услуг с комментарием юриста46.

Объем платных услуг при оказании медицинской помощи постоянно увеличивается, и в 1999 г. он составил более трети от всех средств, направленных на медицинское страхование, а в некоторых субъектах Федерации превысил средства, получаемые от ОМС.

Как заметил В.Ф. Кузин47, вместе с этим растет количество финансовых нарушений (а мы считаем и количество предъявляемых судебных исков). Анализируя результаты целевых проверок, автор приводит недостатки, которые встречались в половине всех обследованных учреждений. Интересно, что среди них преобладали отсутствие необходимой и достоверной информации, предоставление платных услуг без оформления письменного договора (62,2%) и др. Он подчеркивает, что применение платных услуг имеет жесткие рамки и должно ограничиваться теми видами помощи, которые не носят обязательного характера, и приводит перечень видов такой помощи в амбулаторно-поликлинических учреждений и в стационарах.

Постановлением Госкомстата России от 25.07.96 № 82 "Об утверждении форм ведомственного государственного статистического наблюдения по здравоохранению" принята форма № 1 - "Сведения о платных медицинских услугах". В целях унификации, принятия и внедрения отраслевых стандартов выполнения простых медицинских услуг, установления единых требований к порядку их использования при различных заболеваниях, оценки качества их исполнения, расчетов стоимости медицинской помощи и тарифов на медицинские услуги, а также оптимизации системы взаиморасчетов между территориями Минздрав России издал приказ от 22.12.98 № 374 "О введении классификатора "Простые медицинские услуги". Приказом Минздрава России от 10.11.99 № 01-23/4-10 утверждена Временная инструкция по расчету стоимости медицинских услуг.

В целях обеспечения населения дорогостоящими видами медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, упорядочения расходования средств Минздрав России издал приказ от 10.07.00 № 252/50 "Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения". Приказ содержит три важных для внедрения в практику здравоохранения высокотехнологических методов приложения: 1) Положение о порядке направления, отбора и вызова на консультацию или лечение в клиники учреждений здравоохранения для оказания специализированной высокотехнологической медицинской помощи; 2) Перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи, подлежащих финансированию из федерального бюджета РФ, включающий хирургические, терапевтические и педиатрические виды медицинской помощи; 3) Перечень учреждений здравоохранения федерального подчинения, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи.

Учитывая актуальность договорных отношений между ЛПУ и пациентом и отсутствие на этот счет официальных инструкций, приведем сведения, которые, по нашему мнению, необходимо в этой последовательности включать в договор взаимных обязательств. 1.

Назначение медицинского учреждения (фирмы). Его адрес, реквизиты. 2.

Данные пациента (Ф. И. О., возраст, адрес, реквизиты). 3.

Название медицинской услуги - операции, терапевтического лечения и др. 4.

Описание полного объема медицинской услуги в отношении конкретного пациента. 5.

Сведения о предварительном обследовании пациента перед поступлением в медицинское учреждение (данные о сопутствующих заболеваниях, анализы крови, мочи, данные рентгенограмм, компьютерных и других исследований). 6.

Обязательства сторон:

А) обязательства медицинского учреждения: -

соблюдать права пациента в соответствии со ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и ознакомить с ней больного; -

провести полное обследование (либо исследования определенной области); -

выявить показания и противопоказания к оказанию медицинского вмешательства; -

привести планируемые дату поступления, время обследования, время операции или начала терапии, время завершения лечения и предполагаемой выписки; -

выявить показания и противопоказания к медицинскому вмешательству; -

определить возможный результат оказания медицинской услуги, степень риска и характер возможных осложнений; -

проинформировать о последствиях при отказе от медицинского вмешательства; -

обязательства лечения осложнений, возникших по вине медицинского учреждения за его счет (объем и время оказания медицинской помощи, консультирования специалистов, направления в соответствующие учреждения при возникновении осложнений, возникших не по вине медицинского учреждения); -

обязательства наблюдения и консультирования пациента после завершения лечения; -

обязательства по информированию пациента на всем протяжении лечения и реабилитации о состоянии, результатах обследований, объеме вмешательства, рисках, результате и исходе; -

конкретные сведения о финансовой стороне договора, формах и времени оплаты, в том числе при оказании медицинской помощи после окончания основного лечения;

Б) обязательства пациента: -

соблюдать установленные правила пребывания в данном ЛПУ: назначить лицо, которому может быть доверена информация, составляющая врачебную тайну; -

сообщать полные сведения о состоянии здоровья, перенесенных и наследственных заболеваниях, профессиональных вредностях, вредных привычках, переносимости лекарственных средств, эпидемиологических данных; строго соблюдать назначения лечащего врача и медперсонала медицинского учреждения, принимающего участие в лечении; -

не применять неназначенные препараты и иные методы диагностики и лечения; консультироваться со специалистами других медицинских учреждений только по согласованию с данным ЛПУ и сообщать об их результатах; указать условия признания результатов вмешательства успешными; открыто высказывать претензии при недостаточной информации о своем состоянии или нарушении законных прав; -

в случаях неблагоприятного исхода, неудовлетворения полученной информацией решать возникшие проблемы с администрацией данного ЛПУ; оплачивать платные услуги в срок.

Подписи сторон.

Рекомендуемые положения не являются совершенными и могут быть изменены по согласованию сторон.

Примером того, как без достаточных оснований можно выиграть иск у лечебного учреждения, может быть наблюдение из экспертной практики Ростовского областного бюро СМЭ, описанное А. Папыриным в "Медицинской газете" (1999).

В июле 1996 г. в ЦРБ Ростовской области обратилась больная Д. с просьбой удалить зуб. Стоматолог предложила ей сначала пройти в смотровой гинекологический кабинет, разъяснив, что такие осмотры необходимы для раннего выявления онкологических заболеваний. Но больная отказалась и с возмущением покинула кабинет. Супруг больной незамедлительно явился к главному врачу ЦРБ и потребовал объяснений. Тот предъявил приказы Минздрава России от 25.04.86 № 590 и от 12.02.971 № 270. В них незамысловато представлен порядок отказа от осмотра. Если женщина не желает, чтобы медики позаботились о ее здоровье, достаточно оформить письменный отказ, что и должна была сделать пациентка, после чего ей была бы оказана медицинская помощь. Секретарь лично отнесла карту больной Д. к врачу. Казалось, недоразумение исчерпано. Но иного мнения придерживалась пациентка. К врачу данного ле- чебного учреждения она не пошла, а через две недели посетила областную стоматологическую поликлинику, где ей и был удален зуб.

А в феврале 1997 г. возник иск о возмещении морального вреда в связи с принуждением к осмотру и потерей зуба. Свои требования бывшая больная мотивировала тем, что она нуждалась в экстренной помощи в связи с острой болью. Принуждение же ее посетить смотровой кабинет нарушило ее конституционные права. Испытанные при этом физические и нравственные страдания она определила в кругленькую сумму - 10 млн. руб. Суд первой инстанции в иске Д. отказал. При повторном рассмотрении 03.09.97 в Ростовском областном суде решение отменяется и направляется на пересмотр.

Неожиданно районный суд в конце августа 1999 г. склоняется к постановлению, в котором предусматривается частичное удовлетворение требования Д. и взыскание денег с небогатой районной больницы для компенсации моральных страданий истицы, поскольку в ЦРБ якобы нарушают ст. 21 и 41 Конституции РФ, в которых написано, что никто не может быть подвергнут медицинским опытам без добровольного согласия и что каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Адвокаты ЦРБ предложили привлечь в качестве соответчиков Департамент здравоохранения Ростовской области, а также Минздрав России. Ведь именно они требуют неукоснительно выполнять издаваемые приказы, которые, как выяснилось в суде, рассматриваются как неконституционные. Отнести распоряжения нашего медицинского ведомства к незаконным легко еще и потому, что Минздрав не зарегистрировал свои приказы в Минюсте России. Поэтому районный суд посчитал, что главный врач вправе не выполнять подобные приказы и сам решать, выполнение каких нормативных документов ему стоит добиваться от сотрудников.

Подобные примеры из нашей практики мы приводим и в разделе "О правовой защите врача".

Интересно отметить, что при смертельном исходе доля гражданских исков встречается значительно реже уголовных расследований. Потерпевшие обращаются к искам чаще в случаях причинения вреда здоровью, причем в последние годы их число растет повсеместно. В Москве этот рост в последние годы составил 60 - 75%. По данным Бюро СМЭ РО в Ростовской области число гражданских исков по сравнению с уголовными делами выросло за последние 5 лет с 2 до 14 случаев в год.

Соотношение же между исками физического вреда и морального составляет примерно 1 к 15. Сумма за компенсацию морального вреда определяется судами в десятки раз меньше назначаемой за возмещение причиненного вреда здоровью. В Ростовской области она в среднем составляет 3 тыс. руб., хотя в отдельных случаях достигает 40 тыс. (Т.Ф. Кондратенко, 1999).

Анализ судебной практики по рассмотрению судами Ростовской области гражданских дел, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи48, показывает, что с исками о возмещении вреда обращались в основном сами граждане. В 1997 г. суды взыскивали в счет возмещения материального ущерба затраты на приобретение лекарств, на проезд в лечебное учреждение, на дополнительное питание, на приобретение санаторных путевок, на погребение, потерянный заработок в связи с уходом за больным на основании заключения судебно-медицинской экспертизы.

Размер компенсации морального вреда судами - от 500 до 1500 тыс. руб., и только в одном случае был в сумме 40 млн. руб.

Во всех случаях основанием для привлечения медработника к уголовной ответственности являлось наличие его вины.

В Российской Федерации практика судебного рассмотрения по искам пациентов появилась лишь в последнее десятилетие, и поэтому необходимо накопление и изучение материала, установление эффективности и доказательности результатов судебно-медицинских экспертиз, проводимых в этих целях.

<< | >>
Источник: Акопов В.И., Маслов Е.Н.. Право в медицине. - М.: Книга-сервис. - 352 с.. 2002

Еще по теме ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ:

  1. § 4. Правительство Российской Федерации
  2. § 1. Социально-правовая обусловленность профессиональной преступности медицинских работников против здоровья человека
  3. Социальная и правовая защита медицинских работников
  4. ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
  5. 6.1. Ответственность медицинских работников за профессиональные и профессионально-должностные правонарушения.
  6. § 3. Ограничения политических прав и свобод граждан в Российской Федерации
  7. #G0ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ медицинских услуг, оказываемых за счет средств государственных, общественных организаций, учреждений, предприятий и других хозяйствующих субъектов с любыми формами собственности, а также личных средств граждан
  8. Статья 2. Гражданско-правовая ответственность медицинских организаций и медицинских работников
  9. Личные (гражданские) права и свободы граждан Российской Федерации
  10. § 8. Органы внутренних дел Российской Федерации. Милиция
  11. Глава 18. Конституционные акты Российской Федерации и Республики Башкортостан о правовом статусе республики
  12. Социально-правовая защита медицинских работников
  13. Органы и учреждения системы МВД Российской Федерации
  14. §4 Образование Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации как результат эволюции организационного обеспечения деятельности судов
  15. 1. Понятие обороны Российской Федерации и основы ее организации
  16. 2. Воинская обязанность и комплектование Вооруженных сил Российской Федерации
  17. Глава 3. ГАРАНТИРОВАНИЕ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ ПРАВ ГРАЖДАН В СВЕТЕ ПРАВОВОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
  18. § 1. Центральный банк Российской Федерации как орган государственной власти в денежно-кредитной и банковской сферах
  19. 4.1. Генезис гражданского общества и его институтов в отечественной юридической науке
  20. § 2. Понятие, правовая природа и условия договора о приемной семье по законодательству Российской Федерации
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Арбитражный процесс - Банковское право - Вещное право - Государство и право - Гражданский процесс - Гражданское право - Дипломатическое право - Договорное право - Жилищное право - Зарубежное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Медицинское право - Международное право. Европейское право - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Политология - Права человека - Право зарубежных стран - Право собственности - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Семейное право - Судебная психиатрия - Судопроизводство - Таможенное право - Теория и история права и государства - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Ювенальное право - Юридическая техника - Юридические лица -