ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ранее в российском законодательстве правовые нормы в этой области отсутствовали. Довольно длительное время обсуждался вопрос о целесообразности включения положений о правах пациента в федеральное законодательство. Зарубежный опыт свидетельствовал о том, что часть государств регулирует такие вопросы, как этические категории. В таком случае положения о правах пациента включаются в нормы профессиональной медицинской этики. Существует опыт принятия более универсальных документов, например, таких как Хартия о правах пациентов.

В настоящее время в Российской Федерации положения о правах пациента являются законодательной нормой. В то же время продолжает обсуждаться вопрос о возможности принятия самостоятельного федерального закона о правах пациентов, хотя и существующие нормы законодательства достаточно полно охватывают их возможный круг. Так, в ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан изложены права граждан при обращении за медицинской помощью. Согласно указанной статье пациент имеет право:

• на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
• выбор лечащего врача, в том числе врача общей практики (семейного врача), с учетом его согласия, а также выбор ЛПУ в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
• обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно гигиеническим требованиям;
• проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
• облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
• сохранение в тайне о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст.
  61 Основ;
• информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 Основ;
• отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 Основ;
• получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
• получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
• возмещение ущерба в соответствии со ст. 68 Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
• допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
• допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление ему от-

  дельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В России врачебная этика уже давно сформулировала свое отношение к врачебной тайне. Тем не менее, работникам здравоохранения необходимо помнить, что на уровне закона пациенту гарантировано сохранение в тайне информации о факте его обращения за медицинской помощью. Определено само понятие «врачебная тайна», в которое включается информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при обследовании и лечении.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. При оказании медицинской помощи врач должен подтвердить пациенту гарантии конфиденциальности сообщаемых им сведений. Только с согласия гражданина или его законного представителя допускается передавать сведения, составляющие врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, состав - ляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками за разглашение врачебной тайны несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. В то же время закон предусмотрел и возможность предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя. Законодательно сформулированы основания для предоставления такой информации:

• в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
• при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и по - ражений;
• по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
• в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 14 лет для информирования его родителей или законных представителей;
• при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Можно назвать определенным достижением российского законодательства положения о согласии пациента на медицинское вмешательство и об отказе от него. Произошел положительный сдвиг в представлениях о возможностях правового регулирования и этой деликатной сферы, и стереотипов поведения самих медицинских работников в отношении пациентов. Согласно существовавшей ранее традиции считалось, что врач всегда лучше больного знает, что тому полезнее, и может сам принимать решение, что больному знать правду о своем заболевании и состоянии необязательно, что ложь во спасение оправдана и что плох тот хирург, который не убедил больного в необходимости операции. Как видно, в это время права человека самому распоряжаться своей судьбой, своим здоровьем игнорировали.

Несмотря на то, что необходимое для формулирования правовых норм понятие «медицинское вмешательство» не было расшифровано, его прочтение означает выход за пределы собственно оперативного (хирургического) вмешательства и предполагает довольно широкий круг действий медицинских работников, связанных с диагностикой и профилактикой заболеваний, лечением и реабилитацией пациентов.

К базовым правам пациента отнесено право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В соответствии с законодательством инфор-

мированное добровольное согласие гражданина является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства. Следовательно, в этой норме должны отражаться положения, устраняющие неясности в отношении того, насколько адекватно пациент проинформирован о состоянии своего здоровья, так как только на основании полной информации он может принять соответствующее решение. С учетом высокой значимости указанной информации сформулирована норма, определившая ее содержательную часть, согласно которой информация должна включать сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Пациент должен получить информацию о состоянии своего здоровья в доступной для него форме. Законодательство предполагает, что согласие на медицинское вмешательство дается добровольно, т.е. без принуждения со стороны медицинских работников. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 14 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, должны давать их законные представители. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, но медицинское вмешательство неотложно необходимо по жизненным показаниям, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум врачей, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач.

Другим базовым принципом является право пациента отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

Уникальная норма введена для тех случаев, когда родственники пациента действуют в ущерб ему и не дают согласия на медицинское вмешательство. В этом случае при отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 14 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом по - рядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных пациентов, лечебное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов таких пациентов.

Утверждение права пациента на согласие для проведения медицинского вмешательства и права на отказ от него не исключает ситуацию, когда оказание медицинской помощи должно осуществляться без согласия граждан. В этом весьма деликатном для права вопросе нужны довольно четкие и конкретные критерии (стандарты), которые могут сильно расходиться с бытовыми ожиданиями и требованиями граждан. В обществе широко распространяются представления о необходимости принудительного медицинского обследования и лечения лиц, имеющих зависимость от алкоголя, наркотических средств и психотропных препаратов, больных СПИДом, проституток, других лиц из групп риска. Периодически в федеральных и региональных органах законодательной и исполнительной государственной власти появляются законопроекты подобной направленности, однако такие проблемы в настоящее время практически не решаются.

Конституция РФ предоставляет определенную возможность для действий, ограничивающих права и свободы граждан. При этом права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральными законами только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.

С этой точки зрения многие проблемы здравоохранения подпадают под действие Конституции РФ. Поэтому оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается только в отношении лиц, во-первых, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для здоровья окружающих, во-вторых, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, в-третьих, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством РФ.

К основным правам пациента следует отнести право на получение информации о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Информация о состоянии здоровья гражданина может предоставляться ему самому, а в отношении лиц, не достигших возраста 14 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, — их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением ЛПУ или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Установлена также норма, в соответствии с которой информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и/или не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация. Эта норма начинает приобретать в России довольно существенное значение. Разрушено ранее сложившееся в отечественном здравоохранении табу в отношении медицинской документации и хранящейся в ней информации. Так, например, считалось (вопреки рекомендациям Всемирной организации здравоохранения), что медицинская информация о состоянии здоровья пациентов является достоянием и собственностью лечебных учреждений.

В отличие от этого в настоящее время узаконено право граждан на непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние их здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему должны предоставляться копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. При нахождении в лечебном учреждении пациент имеет право на допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав.

Кроме того, введена норма о возможности допуска к пациенту священнослужителя, а в лечебном учреждении — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок ЛПУ. Последняя норма послужила основанием для открытия в лечебных учреждениях православных церквей и культовых сооружений для реализации прав верующих граждан, представляющих различные конфессии.

В случае нарушения своих прав пациент может обратиться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу ЛПУ, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд. Пациент, которому при оказании медицинской помощи в ЛПУ нанесен вред здоровью, имеет право на возмещение ущерба. Порядок такого возмещения определен Методическими рекомендациями «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», утвержденными Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г.

Действия государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья, могут быть обжалованы в вышестоящих органах и у должностных лиц или в суде в соответствии с действующим законодатель-

ством. К числу спорных проблем следует отнести прежде всего те, которые возникают в связи с установленным в законе правом пациента на выбор лечащего врача, а также на выбор ЛПУ. Однако прогрессивные по сути, эти нормы трудно реализуемы в условиях российской действительности. Например, в сельской местности в отдаленных населенных пунктах нередко имеется только одно лечебное учреждение, работает ограниченное число врачей, что нивелирует значение установленных норм. Кроме того, законодательно оговорены некоторые условия:

• для выбора лечащего врача учитывается его согласие;
• выбор ЛПУ возможен только в соответствии с договорами обязательного и добро - вольного медицинского страхования, что не везде может быть выполнено.

Таким образом, жизнь человека и его здоровье являются высшими ценностями для общества, с учетом которых должны определяться все остальные ценности и блага. Особенности права на охрану здоровья заключаются в том, что оно относится к неотчуждаемым правам, является неотъемлемым условием жизни общества и связано не только с необходимостью заботы о своем здоровье каждого гражданина, но и ответственностью государства за сохранение и укрепление здоровья граждан. Достижение хо - рошего здоровья населения, его охрана и укрепление — не только мечта граждан любой страны, но и соответствующая государственная политика, а также мера ответственности всех институтов власти перед своим народом. Преодоление кризиса в здравоохранении является первоочередной общегосударственной задачей. Поэтому здоровье населения — это не только медицинская, но и социально-экономическая категория, вопрос трудовых ресурсов и национальной безопасности страны.

Упорядочение правовых знаний в области здравоохранения должно способство - вать поиску путей и способов выхода из кризиса в периоде его реорганизации и в про - цессе осуществления реформ в отрасли, обеспечению охраны здоровья и жизни россиян. Определяющую роль в усилиях по преодолению негативных тенденций должны сыграть правовые механизмы, разработка и совершенствование законодательства. По - этому решение проблем охраны здоровья граждан и реформирования отечественного здравоохранения неразрывно связаны с возможностями их законодательного обеспечения.

В заключение необходимо отметить, что общенациональная система здравоохранения как существенная часть системы защиты прав граждан на охрану здоровья должна строиться в масштабе всей страны на едином законодательстве при соблюдении международных соглашений и принятых международных норм, на единой государственной политике и современных социально-экономических критериях ее развития и деятельности медицинских работников, вбирающих в себя все лучшее из отечественного опыта и учитывающих достижения мировой практики.