Петров Л.В. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПЕРИОДА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Санкт-Петербург

Черепно-мозговая травма продолжает занимать первое место среди механических повреждений со смертельным исходом и составляет 65-75% всех случаев травмы тупыми предметами и прочно удерживает первое место среди повреждений других анатомо-функциональных областей тела человека [2, 5].

При судебно-медицинской оценке повреждений одной из основных задач является установление причинной связи повреждений и последствий.

Для реализации поставленных задач выполнен ретроспективный анализ данных судебно-медицинских исследований умерших в результате черепно- мозговой травмы в многопрофильном стационаре. Объектами исследования послужили 60 актов судебно-медицинских исследований трупов и 60 соответствующих им актов судебно-гистологического исследования.

Установленная в ходе исследования структура непосредственных причин смерти представлена в табл. 1.

Таблица 1

Непосредственные причины смерти пострадавших с черепно-мозговой травмой в различные сроки посттравматического периода Непосредственная причина смерти Длительность посттравматического периода: 1 сутки 2-3 сутки свыше 3-х суток абс. % абс. % абс. % Обширные повреждения головного мозга 2 28,6 - - - - Внутристволовые кровоизлияния 2 28,6 - - - - Гемаспирация 2 28,6 - - - - Кровоизлияния в полость желудочков 1 14,2 1 5,9 - -

Повреждение ствола - - 3 17,6 - - Дислокация головного мозга - - 12 70,6 - - Диффузная аксональная травма - - 1 5,9 - - Пневмония - - - - 32 88,9 Менингоэнцефалит - - - - 3 8,3 Тромбоэмболия - - - - 1 2,8 Всего 7 100,0 17 100,0 36 100,0

Среди случаев смерти на протяжении первых суток посттравматического периода обращают внимание 2 (28,6%) наблюдения, в которых непосредственной причиной смерти послужила гемаспирация.

При секционном исследовании были обнаружены только незначительные по площади диффузные и диффузно-очаговые субарахноидальные кровоизлияния, а в одном случае дополнительно очаг ушиба головного мозга площадью 1,5 см на основании височной доли. В гистологических препаратах легких в бронхах и альвеолах помимо форменных элементов крови, в одном из случаев выявлялись скопления микробных тел и частиц желтовато- коричневатого пигмента в просветах отдельных бронхов, что свидетельствует об аспирации желудочного содержимого. В этом случае гемаспирация клинически не была диагностирована. Общемозговые симптомы и расстройства дыхания трактовались, как проявление травматического повреждения головного мозга.

Из 36 случаев наступления смерти более чем через 3 суток после травмы в 32 (88,9%) пневмония диагностирована в качестве осложнения, приведшего к наступлению смерти. У 2 (6,3%) пострадавших, скончавшихся от пневмонии на 4 сутки после травмы на месте происшествия, наблюдалось носовое кровотечение на фоне угнетения сознания. При судебно-гистологическом исследовании в 4 (12,5%) наблюдениях у скончавшихся на 4-6 сутки после травмы отмечались элементы крови и желудочного содержимого в просветах бронхиол, пласты слущенного бронхиального эпителия, локальные лейкоцитарные инфильтраты. Эти изменения можно трактовать, как признаки, указывающие на аспирацию крови и желудочного содержимого.

Таким образом, структура непосредственных причин смерти пострадавших в первые сутки посттравматического периода отличается разнообразием.

В специальной литературе, освященной судебно-медицинской оценке повреждений при черепно-мозговой травме, не встретилось данных о гемаспирации, как непосредственной причине смерти при подобных травмах, а также не имеется определенных указаний о характере причинной связи этого осложнения с черепно-мозговой травмой [3, 4, 7].

Представляется, что нозологический тип и патогенетический принцип построения диагноза, требуют включения гемаспирации в раздел «осложнения», а при судебно-медицинской оценке причинной связи между повреждением и смертью - ставить смерть вследствие гемаспирации в прямую причинную связь с травмой. Обоснованием в данном случае является то, что и источник кровотечения (повреждения костей черепа или мягких тканей), и условие, необходимое для аспирации (угнетение сознания), сами по себе входят в структуру травмы.

Пневмония явилась наиболее частой причиной смерти пострадавших спустя более 3 суток после получения травмы. Доля ее в структуре непосредственных причин смерти в этот период составила почти 90%, что соответствует данным, имеющимся в литературе [1, 6].

В ряде случаев, особенно при смерти пострадавших на протяжении 4-6 суток, выявлялись морфологические признаки аспирационного генеза пневмоний. В подавляющем большинстве изученных случаев - 95% - пневмония развилась спустя 3-4 суток после травмы у пострадавших с угнетением сознания до комы II-III степени, что в совокупности с изложенным выше генезом пневмоний позволяет говорить о прямой причинной связи данного осложнения с черепно-мозговой травмой.

Список литературы: 1.

Гембицкий Е. В. Патология внутренних органов при травме: Руководство для врачей/ Е. В Гембицкий., Л.М. Клячкин и др. - М.:Медицина, 1994. - 256 с. 2.

Клевно В.А. Анализ и структура черепно-мозговой травмы (по данным Алтайского краевого бюро СМЭ за 2000 год)/ Клевно В.А., Кононов Р.В., Чирков О.

Коновалов А. Н. К единой междисциплинарной классификации черепно- мозговой травмы / А.Н.Коновалов, Б.А.Самотокин, Н.Я.Васин и др. // Суд.-мед. эксперт. - 1988. - № 1. - С. 3-7. 4.

Кравчук А. Д. Клиническая классификация осложнений черепно-мозговой травмы/ Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. // Классификация черепно- мозговой травмы. - М., 1992. - С. 135-139. 5.

Пашинян Г. А. Патоморфология и экспертная оценка повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме/ Пашинян Г.А., Касумова С.Ю., Добровольский Г.Ф., Ромодановский П.О. - Москва-Ижевск, 1994. - 134 с. 6.

Серватинский Г.Л. Некоторые вопросы пато- и танатогенеза травматической болезни при черепно-мозговой травме/ Г. Л. Серватинский // Патологическая анатомия хирургических заболеваний нервной системы. Научн. труды. - СПб., Изд. СПНХИ им. проф. А.Л.Поленова, 1991. - С. 184-195. 7.

Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при черепно- мозговых травмах: Методические рекомендации. Под ред. В.В.Колкутина. - М., 2000. - 22 с.