Додаток В

(обов’язковий)

До господарського суду

Дата______________________ ________________________________

№________________________ Позивач_________________________

Адреса__________________________

Банківські реквізити ______________

Відповідач_______________________

Адреса __________________________

Банківські реквізити_______________

ПОЗОВНА ЗАЯВА

про стягнення штрафу та збитків

за поставку недоброякісної продукції (товарів)

Сума ________________________________ грн

Продовження додатка В

Згідно з накладною №_____ від "_____" _____________20___ р.

(найменування продукції, товару)

на суму__________________________________________________ грн.

Рахунок відповідача №____ від "___"_______ 20___ р. нами оплачено повністю.

При прийманні продукції (товарів) за якістю встановлено ____________________________________________________________,

(опис недоброякісної продукції)

що підтверджується актом № ____ від "___"_________ 20___р., складеним за участі представника _______________________________, який діє на підставі посвідчення №_____ від "___" __________ 20__ р.

Заявлену нами претензію №_____ від "___" __________ 20___р. відповідач відхилив (залишив без відповіді), мотивуючи таким: __________________________________________________________________________________________________________________________

Вважаємо відмову відповідача від задоволення претензії необґрунтованою __________________________________________________________________________________________________________________________

(зазначити причини)

На підставі викладеного та керуючись ___________________, просимо стягнути з відповідача на нашу користь штраф у сумі ____ грн, збитки в сумі _______________ грн, разом_______________ грн та на відшкодування витрат на держмито ______________________грн.

Додатки:

1. Копія претензії та доказ її відправлення відповідачеві.

2. Відповідь на претензію.

3. Акт приймання №_____ від "____"_____________ 20__ р.

4. Посвідчення представника громадськості (іншої організації) № ____ від "___"_________ 20___ р.

5. Розрахунок штрафу.

6. Калькуляція розміру збитків.

7. Доручення про перерахування держмита.

8. Доказ відправлення позовної заяви відповідачу.

9. Інші документи, що обґрунтовують позовні вимоги, на __________ сторінках.

Керівник (голова, директор тощо)

підприємства ____________ ___________

(підпис) (ініціали, прізвище)