<<
>>

Некрасов П.А., Лавров Д.В. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРИОННОЙ ИНФЕКЦИИ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ

Санкт-Петербург

Прионами называют особый класс биологических объектов, являющихся возбудителями ряда инфекционных заболеваний. С эпидемиологической точки зрения, прионы это вирусоподобные инфекционные агенты, вызывающие медленно-прогрессирующие неизлечимые нейроинфекции, передающиеся парэнтерально, способом аналогичным способу передачи сывороточного гепатита, или ВИЧ-инфекции.

С биохимической точки зрения — инфекционный прион это белковая макромолекула, потомок нормального мозгового белка, которая приобрела способность вызывать фатальную патологию у организма- хозяина, а также передаваться от организма к организму, реализуя инфекционный процесс. Таким образом, прионы являются еще более просто, нежели вирусы, устроенным и, тем не менее, полноценным инфекционным агентом, способным вызывать смертельные заболевания, относящиеся к заболеваниям 2-й группы эпидемиологической опасности, таким, например, как ВИЧ-инфекция.

Учитывая способ передачи заболевания, полностью аналогичный таковому при ВИЧ-инфекции, следует признать актуальность эпидемиологического внимания к ряду групп населения, по роду деятельности подвергающихся риску инфекции. К ним, помимо хирургов, стоматологов, лиц, получающих гемотрансфузии, реципиентов донорских органов, следует отнести и судебных медиков. Хотя заболевания, вызываемые прионами относятся к редко-встречающейся нейропатологии, а заболеваемость ими не превышает нескольких случаев на миллион, однако смертельная опасность заболевания, а также эпидемиологическая ситуация по данному заболеванию последних лет (эпизоотия т.н. «коровьего бешенства», и эпидемия прионных инфекций людей, связанная с этой эпизоотией) заставляют незамедлительно разрабатывать как критерии диагностики и профилактики прионной инфекции, так и нормативы мер по защите от нее, в частности в учреждениях службы судебно-медицинской экспертизы.

Прионные инфекции людей и животных характеризуются исключительно психоневрологической симптоматикой. Инфекционный процесс протекает по типу медленной инфекции ЦНС, т.е. постепенно, но неуклонно развивается в течение ряда месяцев (лет), ограничивается симптомами поражения ЦНС и завершается летально. Случаями, при которых может быть заподозрена прионная инфекция, считаются:

Во-первых — любая быстро прогрессирующая деменция с течением заболевания 5 мес. - 3 года, а также шизофрения со злокачественным течением менее 3 лет.

Во-вторых — деменция, развившаяся остро, в возрасте 15-30 лет с летальным исходом, в том числе, у наркоманов и токсикоманов.

В-третьих - сочетание прогрессирующей деменции, шизофрении с одним из неврологических нарушений: двигательными и бульбарными (нарушения глотания, речи, движений глаз, походки, координации), а также амиотрофии, парезы, параличи, зрительными дисфункциями, нарушения сна: гипосомния, гиперсомния, нарушения чувствительности, парестезии.

Разделяют случаи прионных инфекций человека на т.н. «спорадические», с установленной горизонтальной передачей и генетически обусловленные (510%). В качестве факторов риска при спорадических случаях рассматриваются: потребление мяса и субпродуктов от больных животных, контакт с больными животными, лечение медикаментами, приготовленными из тканей больных животных, профессиональный риск (хирурги, патологоанатомы, мясники, бойщики, стоматологи, судебно-медицинские эксперты), гемотрансфузии, стоматологические манипуляции.

Достоверно установлена передача прионных инфекций при трепанации черепа, энцефалографии со вживлением электродов, пересадке органов, вакцинации контаминированной вакциной, терапии соматотропином. Считается, что для передачи прионной инфекции требуется поступление инфекционной нервной или лимфатической (кровь) ткани в кровяное русло реципиента.

Практические рекомендации судебным медикам, в связи с данным вопросом можно условно разделить на две группы.

Первые касаются общих, постоянно соблюдаемых мер эпидемиологической безопасности, призванных снизить заражение прионной инфекцией в процессе судебно-медицинских манипуляций до минимума.

Вторые, относятся к установлению наиболее вероятных, в качестве потенциального обнаружения прионной патологии случаев в судебно- медицинской практике. Установление таковых: во-первых, потребует повышенной осторожности в обращении с секционным материалом; во вторых, может стать основой той части широкого скрининга, которую могла бы осуществлять система судебно-медицинских учреждений. Любой контакт покровов с нервной, лимфоидной тканью, кровью, роговицей и тому подобным секционным материалов потенциально опасен, вследствие возможности проникновения приона в кровяное русло. Поэтому любая судебно-медицинская манипуляция с открытым секционным материалом, должна рассматриваться, как в определенной степени эпидемиологически опасная, требующая защиты кожи, слизистых оболочек глаз.

При изучении сопроводительных документов, а также в случае осмотра трупа на месте его обнаружения специалистом в области судебной медицины, важны данные, свидетельствующие о наличии нервных или психических заболеваний, слабоумия, особенно развившегося в срок менее чем за три года и в возрасте менее 45-55 лет, нахождении в ПНС за последние 3 года. Следует обратить особое внимание на данные о снижении социальной адаптации субъекта, депрессии, беспомощности, аутоагрессии, мутизм. Следует обращать внимание на лиц, совершивших самоубийство, в том числе лиц, в отношении которых может быть заподозрено психическое расстройство, лиц, обнаруженных без признаков насильственной смерти, и находившихся на момент смерти в состоянии истощения, с пролежнями, или другими признаками длительного обездвижения. Следует учесть, что и ряд соматических заболеваний (пневмония, сепсис) могут осложнять течение терминальной стадии прионной инфекции, наркоманов, токсикоманов, особенно, токсикоманию с применением фосфорорганических веществ. Основанием для этого являются сведения о возможности провокации прионной инфекции ФОС.

Объективные данные осмотра трупа на месте происшествия и в морге, могут указывать на обездвижение (пролежни), утрату навыков (неопрятность), аутоагрессию (старые шрамы, повреждения при суициде).

Внутреннее макроскопическое исследование не выявляет характерных для прионной инфекции (ПИ) признаков, кроме относительных (расширение желудочков мозга) и важно для дифференциального диагноза. Наиболее информативным из первичных лабораторных исследований является гистологическое, при нем могут быть выявлены характерные для ПИ изменения в нервной системе - губкообразное состояние ткани, амилоидные бляшки и астроглиоз. Верификация случаев возможна только в специализированной лаборатории (НИИ гриппа РАМН) с использованием методик иммуноблота и электронной микроскопии.

Сотрудникам гистологической лаборатории следует обращать внимание, на случаи очевидной денейронизации коры мозга и мозжечка, глиоза неясного генеза, массовой вакуолизации нейронов, и нервной ткани в целом, а также наличия в ткани мозга радиально-волокнистых амилоидоподобных (шифф- положительных, конгофильных) бляшек, сопоставимых по размерам с нейроном. Следует учитывать, что часть случаев диагностированной болезни Альцгеймера, и других старческих дегенеративных заболеваний является разновидностью прионной инфекцией.

Поскольку пути заражения прионной инфекцией сходны с путями заражения ВИЧ и ВГВ, а инфекционность приона не превышает инфекционности этих вирусов, то принципы механической защиты, принятые в настоящее время разумны и в отношении прионной инфекции. Однако следует помнить, что прион значительно более устойчив к дезинфицирующим воздействиям, чем любой вирусный агент.

Всем специалистам, работающим с секционным материалом, следует знать, что ряд традиционных дезинфицирующих средств неэффективены в отношении прионов. Наиболее эффективными дезинфектантами в настоящее время признаны вакуумное автоклавирование и обработка щелочными растворами. Обработка паром при температуре 121°С и давлении 2 атм. в течение 30 мин и обработка 3% NaOH считаются эффективными, хотя иногда рекомендуются еще более жесткие условия, например обработка 12,5% NaOH (с последующим замачиванием), принятая для инактивации зараженного мяса во Франции. Следует, однако, учитывать, что применение высоких концентраций щелочных растворов может вести к коррозии металлического оборудования. Поэтому для повседневной практики может быть рекомендована дополнительная обработка инструментария и поверхностей (стен, водостоков, секционных столов) 3% растворами NaOH или гипохлорида натрия. Смысл автоклавирования под вакуумом в том, чтобы исключить недоступные для обработки полости в материале. Поэтому при отсутствии вакуумного автоклава рекомендуется увеличивать экспозицию автоклавируемого материала.

При обнаружении случая, подозрительного на прионную инфекцию следует: 1)

соблюдать меры эпидемиологической безопасности в отношении прионной инфекции (см. выше); 2)

осуществить забор секционного материала, тканей: -

коры больших полушарий (произвольный участок из теменной или височной доли 1 см3); -

мозжечка (произвольный участок 1 см ); -

лимфоидной ткани (селезенка 0,5 см ).

Забранную ткань следует зафиксировать в формалине, заморозить или поместить в чистую сухую посуду. К забранной ткани следует относиться как к инфекционному материалу, в том числе после замораживания, фиксации или гистологической заливки.

Подводя итог, следует еще раз подчеркнуть необходимость осведомленности судебных медиков о ПИ как для включения их в сбор данных по эпидемиологической ситуации, так и для предупреждения эпидемиологической опасности в таком звене системы здравоохранения, каким являются судебно-медицинские учреждения. Сообщение о случаях, подозрительных на прионную инфекцию и сохранение гистологического материала, имеющего к ним отношение, может: во-первых, послужить определению диагноза; во-вторых, внести вклад в эпидемиологическое исследование прионной инфекции; и, наконец, послужить эпидемиологической безопасности самих сотрудников судебно-медицинского учреждения.

Банщикова Н.С., Мишин Е.С.

СМЕРТЬ ОТ АСФИКСИИ ВО ВРЕМЯ ОРАЛЬНО-ГЕНИТАЛЬНОГО

КОНТАКТА (ФЕЛЛЯЦИИ)

Санкт-Петербург

Орализм относится к одной из форм нарушений полового поведения, при котором возникновение у субъекта оргазма наступает только под воздействием раздражения его половых органов губами и языком сексуального партнера. Это нарушение следует отличать от орально-генитальных ласк, являющихся преимущественно потребностью мужчин и используемых как сексуальный возбудитель в процессе нормальной половой жизни. По мнению сексологов, возможно закрепление этого вида сексуального возбуждения с последующим замещением обычных половых контактов орально-генитальными. В связи с распространением СПИДа и других венерических заболеваний с середины 80-х годов прошлого века при внебрачных орально-генитальных контактах в виде фелляции (возбуждение мужчины женщиной) стали применяться презервативы, ранее использовавшиеся для предотвращения нежелательной беременности и предохранения от заболеваний, передающихся половым путем.

История презервативов насчитывает несколько тысячелетий. В настоящее время они изготавливаются в разнообразном исполнении, в основном, из полиуретана и натурального высококачественного латекса. Длина в раскатанном состоянии достигает 18 см. В упаковке они находятся в скрученном положении. Известно, что опытные проститутки при фелляции используют презервативы и надевают их на половой член своими губами и зубами. Применение презерватива при орально-генитальном контакте может представлять при определенных условиях опасность для жизни женщины. Подтверждением этого является случай из экспертной практики. Летом в 5 часов утра в парадной одного из домов был обнаружен труп женщины, 31 года. При осмотре трупа на лице и на волосах установлены следы крови, в затылочной области- рана. По подозрению в совершении преступления были задержаны на месте преступления двое молодых мужчин. При исследовании трупа установлены повреждения в виде ссадин лица, левого плеча и рвано-ушибленной раны затылочной области, морфологические макро- и микроскопические признаки, свидетельствующие о выраженных расстройствах дыхания и кровообращения. В дыхательных путях обнаружен презерватив, изготовленный из латекса с гладкой наружной поверхностью, частично скрученный на кольце в области его основания. Кольцо находилось во входе в гортань под надгортанником, конец презерватива (резервуар для спермы) — в трахее на уровне 5 см ниже гортани. Резервуар для спермы и расправленная часть презерватива содержали воздух. После извлечения из полости гортани и трахеи длина презерватива составила 7 см. В слизистых оболочках корня языка, гортанной части глотки выявлены мелкоочаговые кровоизлияния. В мазках и тампонах с содержимым презерватива, ротовой полости, трахеи, а также влагалища сперматозоиды не обнаружены. Во внутренних органах каких-либо психотропных и наркотических веществ не установлено. Содержание этилового спирта в крови - 1,4 %о, в моче - 2,6 %о.

Таким образом, причиной смерти явилась механическая асфиксия, развившаяся от закрытия дыхательных путей инородным телом- презервативом. Рвано-ушибленная рана образовалась от действия тупого предмета, имевшего в следообразующей части ребро. Из материалов дела следовало, что мужчины «сняли» уличную проститутку для совершения орально-генитального контакта (минета) и вошли с ней в подъезд дома. В момент контакта она захрипела, упала, потеряла сознание, при падении ударилась головой о ступеньку лестницы.

Факторами, способствовавшими попаданию презерватива в дыхательные пути во время орально-генитального контакта, в данном случае, могли быть, в совокупности, неполное расправление презерватива на половом члене, неплотный их контакт из-за несоответствия размеров, а также острая алкогольная интоксикация, при которой снижаются защитные рефлексы со стороны гортани на попадание инородного тела.

<< | >>
Источник: В.А. Клевно, В.Д. Исакова. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА /. 2008

Еще по теме Некрасов П.А., Лавров Д.В. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРИОННОЙ ИНФЕКЦИИ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ:

  1. Некрасов П.А., Лавров Д.В. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРИОННОЙ ИНФЕКЦИИ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
  2. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОТЛИЧИТЕЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ РАЗВИТИЯ АНГИОАРХИТЕКТОНИКИ СЕРДЦА ЧЕЛОВЕКА
  3. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ СТРОЕНИЯ МИКРОКЛАПАНОВ СОСУДОВ ВЬЕССЕНА-ТЕБЕЗИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
  4. ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ КЛИНИКО- РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЗАТЯЖНОГО И РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ ПЕЦИЛОМИКОЗЕ
  5. Принципы и источники права социального обеспечения
  6. Глава 11 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ, ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
  7. Глава 25 ШИЗОФРЕНИЯ. ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
  8. 2. СУЩНОСТЬ И ЗНАЧЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ
  9. §3. Осмотр трупа на месте его обнаружения
  10. СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
  11. § 1. ЗНАЧЕНИЕ ПРИНЦИПА ГУМАНИЗМА ПРИ НАЗНАЧЕНИИ НАКАЗАНИЯ
  12. 12.1. Понятие, виды и значение процессуальных сроков
  13. Судейское усмотрение и доверие общества к судебной власти Центральное значение общественного доверия
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Арбитражный процесс - Банковское право - Вещное право - Государство и право - Гражданский процесс - Гражданское право - Дипломатическое право - Договорное право - Жилищное право - Зарубежное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Медицинское право - Международное право. Европейское право - Морское право - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Политология - Права человека - Право зарубежных стран - Право собственности - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Семейное право - Судебная психиатрия - Судопроизводство - Таможенное право - Теория и история права и государства - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Ювенальное право - Юридическая техника - Юридические лица -