Мечукаев А. М., Мечукаев А. А. Патоморфологические изменения внутренних органов при внезапной нетравматической гибели туристов в условиях высокогорья

В. К. Винокуров в соавторстве, проанализировав причины несчастных случаев произошедших на альпинистских базах, в том числе во время восхождений на Кавказе, Тянь-Шане, Памире и Алтае с 1969 по 1978 г. пришли к выводу, что частота смерти в результате заболеваний, переутомления или переохлаждения составляет 5 % от общего числа несчастных случаев. В горах Сьерра-Невада за 5-и летний период на 2015 несчастных случаев на маршрутах V класса грозные осложнения горной болезни (ГБ) и переохлаждения отмечены у 104 лиц, что более чем в 6 раз превышает количество несчастных случаев, связанных с черепно-мозговой травмой.

Термин «высокогорные болезни» является собирательным и обозначает заболевания, возникающие в условиях низкого барометрического давления, такие как острое горное недомогание, высокогорный отек головного мозга и легких. По характеру горная болезнь подразделяется на острую, подострую и хроническую.

Более чем у 25% туристов поднимающихся на высоту до 2500 м. развивается высокогорное недомогание. У половины респондентов отмечены симптомы горной болезни на высоте более 2500 м. При нарастании симптомов ГБ наблюдается удушье, кашель, хрипы в лёгких, розоватый цвет кожных покровов, пенистая мокрота, появляется расстройство ритма дыхания, озноб и лихорадка, 114

Ижевский филиал Нижегородской академии МВД России нарушается пищеварение, возможна тошнота и даже рвота. Отмечается беспокойство и усталость, сонливость, может быть эйфория с двигательным беспокойством, головокружение, мерцание в глазах, учащение дыхания, сердцебиений, резко выраженная мышечная слабость.

Значительная доля детей испытывают ГБ во время путешествия по горам. Даже 7-и дневное пребывание на высоте 1645 м у 19% детей от 3 мес. До 3 лет вызывает появление симптомов ГБ с расстройствами сна. Значительное снижение сатурации крови наблюдается у детей на высоте 3500-4400 м. и в 100% случаев сопровождается развитием ГБ. Люди пожилого возраста с бессимптомным течением заболеваний сердца подвергаются значительному риску: у них даже без физической нагрузки на высоте 2500-3000 м., более чем в 50% случаев появляются признаки ишемии миокарда (особенно левых отделов сердца), подтвержденные ЭКГ.

Отек легких

Острый высокогорный отек легких может развиться в первые 25 дней пребывания в горах на высоте более 2500-3000м у недостаточно акклиматизированных лиц при физической, чаще повышенной, бесконтрольной нагрузке. Отек легких также может развиться в отсроченный промежуток времени, в таком случае он является некардиогенным.

Отек легких встречается у 0,2% лиц, путешествующих в горах, однако частота его возрастает до 15 % при плохой акклиматизации, быстром подъеме на высоту. Использование смесей кислорода и углекислого газа может не снижать смертность на высоте более 8000м.

При секционном исследовании 10 трупов лиц мужского пола с отеком легких в возрасте от 22 до 62 лет, пострадавших на высоте от 2560 до 5333 м, масса легких составляла в среднем 1682г. Часто отек легких сопровождался лейкоцитарной инфильтрацией, интраальвеолярными геморрагиями, тромбозом мелких артериол, наличием гиалиновых мембран. В 1 случае отмечен инфаркт легкого. Во всех случаях наблюдалась дилатация правого желудочка. Левый желудочек в данный процесс вовлечен не был. Отмечена избыточная

115

"Актуальные проблемы криминалистики и судебных экспертиз" (2009) фильтрация альбумина в альвеолярные перегородки и мелкоочаговые геморрагии. Вышеперечисленные микроскопические изменения обычно соответствуют острому кислородному голоданию.

Отек головного мозга

Ранними симптомами развивающегося отека головного мозга являются слабость, головная боль, тошнота, рвота, бессонница, утомление, головокружение, атаксия, последующее нарушение умственных способностей и сознания.

С учетом того, что в развитии отека головного мозга могут быть задействованы 2 основных механизма - цитотоксический (внутриклеточный) и сосудистый, результаты проведенных у пациентов с высокогорным отеком головного мозга исследований с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) обусловили развитие гипотезы о вазогенном происхождении отека головного мозга.

Механизм поражения головного мозга и внутренних органов на молекулярном уровне остается неизученным, однако в регуляции его кровоснабжения предполагается важная роль NO. Гипобарическая гипоксия повышает риск возникновения оксидативного плазматического стресса, необратимо исчезающего при нормализации атмосферного давления. Изменения проницаемости сосудов за счет свободных радикалов и последующий воспалительный ответ являются одними из значимых звеньев патогенеза в развитии неврологических осложнений ГБ. При этом повышается активность креатинфосфокиназы, содержание воспалительных факторов (фактор некроза опухоли а, интерлейкин -1^- ИЛ -1^, ИЛ-2, ИЛ- 6, ИЛ-8, С- реактивный белок - С-РБ) при отсутствии в крови нейроспецифической геноплазы . В связи с развитием ишемии головного мозга отмечено поражение бледного шара, выявленное с помощью МРТ у лиц, пребывавших на высоте 4700 м.

Нарушение функции сердечно- сосудистой системы

У многих путешественников, находящихся в горах без соответствующей подготовки, существует риск развития сердечнососудистых расстройств уже на высоте 2700-3000м, в частности, 116 Ижевский филиал Нижегородской академии МВД России происходит снижение активности автономной нервной системы, ответственной за регуляцию частоты сердечных сокращений (ЧСС). Так, у физически слабо подготовленных альпинистов на высоте 4500 м пульс возрастает в среднем на 15 уд. в мин., а на 5000 м - на 20 уд. в мин. По окончании процесса акклиматизации на высоте 5500 м все эти параметры снижаются до нормальных.

Изменение функции эндокринной системы

Основная роль в адаптации к высокогорным условиям отводится гипофизарно-надпочечниковой и кортико-медуллярной цепи, поэтому однократное краткосрочное введение преднизолона сокращает проявления ГБ. Отмечено повышение уровня С - пептида, корнизола, глюкозы на 2-й день быстрого подъема на высоту 4559 м, в то время как концентрация глюкогена и гармона роста оставалась стабильной.

Адаптация мочевыделительной системы

Снижение содержания СО2 в организме нарушает кислотно- щелочное равновесие в сторону избытка щелочей. Для восстановления баланса в организме в течение нескольких дней избыток щелочей усиленно выводится мочой. Тем самым достигается кислотно- щелочное равновесие на новом более низком уровне, что и является одним из основных признаков завершения периода адаптации. Но при этом нарушается (уменьшается величина) щелочного резерва организма.

Функции иммунного статуса

Иммунный статус остается до конца не изученным, и его оценка может быть проведена на основании анализа косвенных признаков. В горах Эвереста симптомы ГБ наблюдались у 57% из 283 путешественников, у 87% отмечен как минимум один из симптомов инфекционного заболевания. В данной группе преобладали острый ринит (75%), кашель (42%), боль в горле (39%), диарея (36%). ГБ может развиться после ранее перенесенных инфекционных заболеваний, а также после лечения зубов.

Вклад иммунной системы в развитие отека легких является несомненным.

"Актуальные проблемы криминалистики и судебных экспертиз" (2009)

Клиническая картина ГБ с развитием отека легких часто непредсказуема, болезнь быстро развивается. Снижаются константы диссоциации гемоглобина за счет резкого сокращения разности давлений между артериальной и венозной кровью, значительно ухудшается поступление кислорода из крови в ткани. Увеличение продолжительности и силы воздействия гипоксии, зависящее от степени снижения давления О2 во вдыхаемом воздухе неизбежно ведет к различного рода функциональным расстройствам и развитию стойкой патологии. Остро развивающаяся тканевая гипоксия является наиболее опасным состоянием, заканчивающимся тяжелыми последствиями для организма. Несомненна роль низкого парциального давления в окружающей среде, которое обусловливает повышенную мобилизацию внутренних резервов организма, а при декомпенсации приводит к развитию отека легких.

Отсутствие методических рекомендаций, алгоритмов судебно- медицинской оценки патоморфологических изменений внутренних органов при нетравматической гибели людей в условиях высокогорья обусловливает необходимость дальнейших исследований, в том числе с использованием качественных и количественных методик и математического моделирования.

Примечания

Kuepper T., Wermelskirchen D., Beeker T., Reisten O., Waanders R. First aid knowledge of alpine mountaineers // Resuscitation. — 2003. — Vol. 58. — P. 159—169.

Lischke V., Byhahn C., Westphal K., Kessler P. Mountaineering accidents in the European Alps: have the numbers increased in recent years? // Wilderness. Environ. Med. — 2001. — Vol. 12. P. 74—80.

Ижевский филиал Нижегородской академии МВД России

Агаджанян Н. А., Миррахимов М. М. Горы и резистентность. — М, Медицина. — 1970.

Винокуров В. К., Левин А. С., Мартынов И. А. Безопасность в альпинизме. — М. : ФиС, 1983, с. 27-35.

Маринов Б. Проблемы безопасности в горах — М. : ФиС, 1981, с. 1214.

* * *