Приложение №24

В участковую избирательную комиссию

избирательного участка №____________

от ________________________________

ф.и.о.

_____________________года рождения,

паспорт: ___________________________

серия, номер, кем и когда выдан

___________________________________

проживающего (ей) по адресу:_________ ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования по причине __________________________________________________, указать причину

прошу предоставить мне возможность проголосовать вне помещения для голосования.

_______________ ______________ __________________

дата время подпись

Избирательный бюллетень для голосования по выборам главы городского округа – город Волжский Волгоградской области получил (а):

_______________ ______________ __________________

дата время подпись

Избирательный бюллетень для голосования по выборам депутатов Волжской Городской Думы по единому избирательному городскому округу – город Волжский Волгоградской области получил (а):

______________ ________________ __________________

дата время подпись

Избирательные бюллетени выданы следующими членами участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса:

_________________________________________________ _______________

инициалы, фамилия подпись

_________________________________________________ _______________

инициалы, фамилия подпись

Переносной ящик для голосования №________

Примечание. На заявлении также делается отметка о получении избирательного бюллетеня взамен испорченного