Синдромы, сопровождающиеся эмоционально-волевым и интеллектуальным дефектом

Дефектные состояния при шизофрении, различные варианты врожденного и приобретенного слабоумия, психоорганический синдром (в случаях преобладания нарушений памяти и интеллекта над аффективными расстройствами) являются показаниями для помещения больных на принудительное лечение в психиатрические больницы общего типа.

Больные, находящиеся на принудительном лечении, должны обслуживаться большим количеством медицинского персонала, чем обычные психиатрические пациенты, для предотвращения нарушений режима, различных внутрибольничных эксцессов и побегов. Таким больным необходима активная фармакотерапия, вовлечение в разнообразные лечебно-трудовые мероприятия и внутрибольничная социальная реабилитация.

Существенными моментами реабилитации этих больных являются не только выработка привычки к систематическому труду и коррекция поведения, но и восстановление и укрепление положительных социальных связей с родственниками и близкими. За время принудительного лечения должны быть решены такие социально-бытовые задачи, как установление инвалидности, оформление пенсии, улучшение жилищных условий и т. д. В необходимых случаях над больным утверждают опеку. Нужно заблаговременно установить связь с учреждениями внебольничной психиатрической помощи, под наблюдение которых поступят больные после выписки из больницы.

Вопрос о прекращении принудительного лечения, включающий клинический и социальный прогнозы, остается наиболее сложным и ответственным. Принцип принудительного лечения требует не допускать преждевременной выписки больных.

Показанием к отмене принудительного лечения является Устранение общественной опасности больного, обусловленной психическими нарушениями. Принудительное лечение прекращают в связи с выздоровлением больного, стойким улучшением его психического состояния (ремиссия) или таким изменением психического состояния, которое свидетельствует об устранении опасности для общества и для него самого.

При улучшении состояния больного в первую очередь необходимо убедиться в стойкости улучшения и редукции тех психопатологических феноменов, с которыми было связано обще-

64 Раздел I. Теоретические и организационные вопросы

ственно опасное действие (конкретная направленность бредовых идей, окрашенных отрицательными эмоциями, наличие психических автоматизмов и т. д.). Важно отделить подлинную дезактуализацию бреда от его диссимуляции. Если в прошлом возникали острые кратковременные психотические состояния (например, типа сумеречных), то необходимо добиться сокращения их числа, а главное — исчезновения компонентов агрессии. Этим далеко не исчерпываются основания для отмены принудительного лечения. Во всех случаях улучшения необходимо убедиться в появлении у больного критического отношения к своему болезненному состоянию и совершенному действию, в упорядоченном поведении, активном участии в реабилитационной программе и существовании реальных планов на будущее.

Чтобы избежать преждевременной выписки больного, нужно исключить возможность диссимуляции актуальных для больного бредовых переживаний или убедиться в устойчивости наступившей ремиссии. Рекомендуется двухступенчатая выписка больного из специализированных больниц: сначала перевод для продолжения принудительного лечения в больницу общего типа или на амбулаторное принудительное лечение и лишь затем прекращение применения принудительных мер.

При отмене принудительного лечения важно учитывать условия, в которые попадает больной после выписки, и его отношения с лицами ближайшего окружения. Это одна из серьезных задач психиатрической помощи, особенно в отношении больных, состоящих на специальном учете в качестве социально опасных. Иногда для лучшей адаптации больных в обществе целесообразно после отмены принудительного лечения оставлять их на лечении на общих основаниях, во время которого можно давать пробные отпуска, разрешать свободный выход из отделения и др.

Если обвиняемый заболел психически после правонарушения, но до вынесения приговора, то он в соответствии с ч.

Часть 1 ст. 81 УК РФ применяется только к лицам, совершившим криминальные действия в состоянии вменяемости. В связи

65 Глава 5. Общественно опасные действия психически больных

с этим экспертное решение относительно несложно в случаях временных расстройств психической деятельности после привлечения к ответственности, в период следствия. Это могут быть алкогольные психозы, психогенные состояния, декомпенсации психопатии, заканчивающиеся, как правило, выздоровлением, после которого лицо, подвергшееся принудительному лечению, может вновь участвовать в процессе следствия и судебном разбирательстве.

Сложнее обстоит дело, если после совершения общественно опасного действия у обвиняемого возникло хроническое психическое расстройство. Квалификация такого расстройства, выяснение его прогноза возможны лишь в процессе принудительного лечения, иногда достаточно длительного. В случаях убедительной констатации хронического течения психического заболевания с необратимым дефектом личности эксперты должны обосновать заключение о невозможности такого лица предстать перед судом и следствием, неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими. В таких случаях в заключении необходимо указывать, что лицо заболело хроническим психическим заболеванием после криминальных действий и в соответствии со ст. 443 УПК РФ нуждается в применении мер медицинского характера.

В ряде случаев психическое расстройство, возникшее после привлечения к ответственности и выявленное при судебно-психиатрической экспертизе, препятствует достоверной оценке психического состояния обвиняемого в период совершения общественно опасного действия.

66 Раздел I. Теоретические и организационные вопросы

рительного следствия или судебного разбирательства установлено временное расстройство психической деятельности, препятствующее определению психического состояния лица во время совершения общественно опасного действия, к такому лицу могут быть применены меры медицинского характера. Выбор вида принудительного лечения в таких случаях определяется особенностями психического состояния подэкспертного.