Суб’єкти цивільних правовідносин у сфері здійснення медичної діяльності

Г ромадянин України, особа без громадянства та іноземні громадяни мають рівні права на захист своїх прав під час отримання медичної допомоги, згідно зі ст. 49 Конституції України.

Суб’єкт права (англ. «subject of law») - це особа (фізична або юридична), що володіє згідно із законом здатністю мати і здійснювати безпосередньо або через представника права і юридичні обов’язки (тобто правоздатністю) [514]. Суб’єкт цивільного права - необхідний елемент цивільних правовідноси, хоча статус його має певну специфіку [487, с. 7]. Суб’єкти права - це особи, що мають правосуб’єктність, тобто громадяни, організації, громадські утворення, котрі можуть бути носіями прав та обов’язків, брати участь у правовідносинах [12, с. 70].

Найбільш актуальною для появи нових суб’єктів цивільного права є «теорія колективу», запропонована академіком А.У. Венедіктовим. Її підтримали С.Н. Братусь [58, с. 89], О.С. Іоффе [205, с. 130], В.П. Грибанов [160, с. 19], Методологічне підгрунтя цих поглядів засноване на ролі «волі» в цивільній правосуб’єктності [367, с. 465-466].

На думку В.П. Грибанова [160, c. 20], воля держави (не тільки як власника майна державного підприємства, але і як політичної організації трудящих, що виражає волю та інтереси всього народу) визначає всі напрями діяльності юридичних осіб. Крім того, в діяльності юридичної особи виявляється і воля адміністрації підприємства, установи або організації, а також воля колективу робітників і службовців підприємства.

Як і будь-які суспільні відносини, правовідносини, що виникають при здійсненні медичної діяльності, встановлюються між людьми.

Суб’єктами правовідносин, що виникають при здійсненні медичної діяльності є: громадяни України, іноземні громадяни і особи без громадянства, резиденти та нерезиденти, юридичні особи різної форми власності, фізичні особи - суб’єкти підприємницької діяльності, територіальні громади, держава Україна, іноземні держави та інші публічні утворення (Всесвітня організація охорони здоров’я).

Розрізняють такі групи суб’єктів у галузі медичної діяльності: 1) суб’єкти, які надають медичну допомогу; 2) суб’єкти, які отримують медичну допомогу; 3) суб’єкти, що сприяють наданню медичної допомоги (підрозділи забезпечення) [483, с. 14]. Однак з погляду цивільного права не можемо говорити про самостійну третю групу суб’єктів, оскільки їх відносяться до адміністративного права, адже не беруть безпосередньої участі у медичних правовідносинах, не здійснюють безпосередню медичну діяльність.

Громадянам України надається медична допомога поліклініками, лікарнями, диспансерами, клініками науково-дослідних інститутів та іншими закладами охорони здоров’я, службою швидкої медичної допомоги, а також окремими медичними працівниками, які мають відповідну ліцензію. Для забезпечення медичною допомогою громадян України, які мають відповідні пільги, встановлені законодавством, створюються спеціальні заклади охорони здоров’я.

Щодо фізичної особи як суб’єкта цивільних правовідносин у галузі медичної діяльності, варто визначити такі правові поняття, як «хворий» та «пацієнт». Пацієнт (від лат. Patient (patientis) - терплячий) - хворий, який лікується у лікаря [458, c. 508] або фізична особа, яка звернулася за медичною допомогою та/або якій надається така допомога [347]. Хворий - це людина, у якої є відхилення клініко-лабораторних показників від фізіологічної норми [289, с. 1023]. З одного боку, це ідентичні поняття, бо як хворий, так і пацієнт відчувають певні фізіологічні та психологічні відхилення від норми, а з іншого боку, пацієнт - це фізична особа, яка перебуває на лікуванні в медичному закладі, тобто вступає в цивільно-правові відносини з закладом охорони здоров’я щодо надання медичної допомоги в особі лікаря, а хворий - це фізична особа, яка перебуває на лікуванні вдома, тобто поза межами медичного лікувального закладу.

Ця позиція знаходить підтвердження і у науковій літературі. Так, Н.О. Коротка пропонує вважати пацієнтом особу, яка звернулася до закладу охорони здоров’я з метою профілактичної перевірки стану свого здоров’я чи з конкретними скаргами на своє самопочуття для виявлення хвороби, встановлення діагнозу, отримання інформації про стан свого здоров’я та призначення і проходження курсу лікування [293, c. 4].

Розрізняють такі поняття як здоровий та практично здоровий. Здоровою є людина, у якої всі органи і системи гармонійно взаємодіють з навколишнім середовищем, тобто у фізіологічних параметрах знаходяться анатомічні, фізіологічні і клінічні показники [289, с. 886]. Практично здоровий - хворий, у якого психофізичний стан перебуває у фізіологічній нормі, а деякі лабораторні показники відхиляються від норми [516, c. 25]. При хронічних захворюваннях пацієнт може бути лише практично здоровим, він ніколи не буде повністю здоровим.

Як суб’єкти правовідносин, вони характеризуються тим, що є носіями суб’єктивних прав і обов’язків. Співвідношення між цивільною правосуб’єктністю і суб’єктивними правами полягає в тому, що правосуб’єктність - це суб’єктивне право, яке породжує в процесі своєї реалізації інші, що випливають із нього конкретні суб’єктивні цивільні права та обов’язки [461, с. 18].

Основними суб’єктами правовідносин у сфері здійснення медичної діяльності є громадяни і різні за своїм статусом медичні організації, у тому числі і індивідуальні підприємці без створення юридичної особи [183, с. 159]. Правовідносини, що складаються між закладами охорони здоров’я й фізичними особами із приводу надання медичної допомоги, носять складний характер. Суб’єктами такого правочину є специфічні учасники цивільного обороту. Сторонами договору на надання медичних послуг є пацієнт, з одного боку, і виконавець медичної послуги, з іншої. Пацієнтом є будь-яка особа, що звернулася за медичною допомогою. Одержувачем (споживачем) медичної послуги може бути й іноземний громадянин, а також особи без громадянства й біженці, що постійно проживають на території України.

Особи, що беруть участь у правовідносинах, наділені значним комплексом прав, що свідчить про особливе положення цих осіб.

Якщо як критерій узяти мету участі у правовідносинах щодо здійснення медичної діяльності, то суб’єкти можна виділити в такі групи:

- замовник медичної послуги - пацієнт;

- виконавець послуги (медичний працівник) - лікар, фізична особа підприємець;

- фармацевтичні працівники;

- медичні заклади охорони здоров’я різної форми власності;

- додатковий медичний персонал: медсестри;

- страхові компанії;

- третя(і) особа(и);

- зацікавлена(і) особа(и);

- представник пацієнта: законний та договірний (добровільний).

Уявляється, що така класифікація має практичне значення, оскільки

дозволяє чітко визначити права і обов’язки названих суб’єктів.

Суб’єктом медичних правовідносин пацієнт може вважатися за умови, що

він:

1) виявив бажання укласти договір надання медичних послуг з лікувальною установою, що здійснює необхідні медичні послуги (незалежно від способу укладення договору);

2) володіє повною дієздатністю (у випадках з особами, вік яких менше 14 років, - за узгодженням з батьками або іншими законними представниками);

3) за медичними показниками потребує отримання медичної допомоги [482, с. 68-77].

В.В. Кваніна вважає, що «як замовник за договором на надання відшкодувальних медичних послуг виступають громадяни. Вони повинні володіти правоздатністю і дієздатністю». А далі указує, що «договір надання медичних послуг може бути укладений безпосередньо не потенційним пацієнтом, а іншою особою (як фізичною, так і юридичною» [219, с. 22].

В.М. Соловйов вважає, що «замовники медичної послуги - це громадяни, що мають намір укласти договір або що уклали договір відплатного надання медичних послуг, для особистого споживання, а також громадяни або організації (юридичні особи), що уклали договір відплатного надання медичних послуг для споживання пацієнтами, третіми особами» [463, с.

Слід зазначити, що пацієнтів можна класифікувати на пацієнтів - замовників послуги і пацієнтів - третіх осіб, на користь яких іншими замовниками укладений договір надання медичних послуг. Пацієнт - це завжди лише фізична особа (дієздатна і недієздатна), організм, орган або тканина якої є об’єктом медичних маніпуляцій, тобто це особа, яка безпосередньо контактує з закладами охорони здоров’я (приватними лікарями) і звернулася до них за наданням діагностичної, лікувальної, профілактичної тощо допомоги або добровільно погодилася на проведення медико - біологічного експерименту. Отже, пацієнт - особа, яка лікується у лікаря [84, с. 87].

Зобов’язання медичного закладу надати медичну послугу певного об’єму і якості виникає тільки після безпосереднього звернення пацієнта. Сторони, що уклали договір, не мають права його змінити або розірвати з моменту, коли третя особа (пацієнт - на користь якого повинне бути здійснене виконання) висловила свій намір скористатися своїм правом за договором. «Неповнолітні у віці від 14 до 18 років», згідно зі ст. 31, 32 ЦК України, мають право вчиняти правочин за письмовою згодою батьків (усиновлювачів), піклувальника. Якщо в подальшому правочин буде схвалений письмово батьками, піклувальниками, усиновлювачами, то він визнається дійсним.

Випадки, коли медична послуга життєво необхідна неповнолітньому у віці від 14 до 18 років, регулюються Основами законодавства про охорону здоров’я громадян. Згоду на медичне втручання відносно осіб, що не досягли віку 14 років, і осіб, визнаних у встановленому законом порядку недієздатними, дають їх законні представники після повідомлення їм в доступній формі відомостей, про стан здоров’я, включаючи зведення про результати обстеження, наявність захворювання, його діагноз і прогноз, методи лікування, пов’язаний з ним ризик, можливі варіанти медичного втручання, їх наслідки і результати проведеного лікування.

У літературі існує думка, що питання про правочиноздатність неповнолітніх необхідно розглядати в двох аспектах: майновому (здатність неповнолітніх оплачувати ціну послуги) і в особистому немайновому (здатність самостійно здійснювати і захищати особисті немайнові права при медичному втручанні) [463, с. 5].

У майновому аспекті здатність малолітніх та неповнолітніх самостійно вступати у відносини, що стосуються на користування медичними послугами, визначається наявністю власних грошових коштів. Щодо вступу до правовідносин, пов’язаних із здійсненням особистих немайнових прав, здатність неповнолітніх самостійно давати згоду на медичне втручання або відмовлятися від нього, настає, за загальним правилом, з досягненням віку 14 років відповідно до Основ.

Стаття 284 виділяє право на медичну допомогу, де зазначається, що фізична особа має право на надання їй медичної допомоги - первинної, екстреної тощо. На практиці норма ч. 2. ст. 284 ЦК України не виконується. До закладу охорони здоров’я дитина віком до 14 років звертається з батьками, а не самостійно. Враховуючи, що фізична особа, якій надається медична допомога, є не предметом маніпуляції, а суб’єктом соціального відношення, обумовлене право фізичної особи, яка досягла 14 років і звернулася за наданням медичної допомоги, на вибір лікаря і методів лікування в межах рекомендацій лікаря [293, с. 31]. Питання віку вважаємо спірним. Неповнолітні у віці від 14 до 18 років, згідно зі ст. 31, 32 ЦК України, має право вчиняти правочин за письмовою згодою батьків (усиновлювачів), піклувальника. Якщо в подальшому правочин буде схваленим письмово батьками, піклувальниками, усиновлювачами, то він визнається дійсним. Навіть в цьому випадку потрібна згода батьків чи хоча б їх схвалення, це підтверджує те, що дитина в 14 років не здатна приймати компетентні рішення, а особливо у сфері медицини, де навіть дорослим важко визначитися в діагнозі, маніпуляціях чи інших методах лікування.

Через особливу складність медичних послуг (пластична хірургія), що надаються, і можливих незворотних наслідків надання медичної послуги, слід заборонити без письмової згоди законних представників вчиняти маніпуляції стосовно неповнолітнього і внести зміни в ст. 32 ЦК України відсутність письмової згоди законних представників при звертанні за отриманням медичної послуги є підставою для відмови у наданні медичної послуги.

Щоб стати учасником цивільно-правових відносин, необхідно мати цивільну правоздатність і дієздатність. Одержання медичної допомоги (її доступність) законодавець не пов’язує з жодним обмеженнями, крім прямо передбачених законом. Цивільною правоздатністю фізична особа наділяється з моменту народження, тобто одночасно із виникненням права на життя й здоров’я. Держава забезпечує громадянам охорону здоров’я незалежно від статі, раси, національності, соціального походження, посадового становища, ставлення до релігії, а також інших обставин (ст. 1 Основ). Цивільна дієздатність у повному обсязі виникає з досягненням повноліття, тобто з віку 18 років. Психологи вважають, що дитина повністю здатна розуміти значення своїх дій з 18 років. У Великобританії, наприклад, відносно пацієнтів, що досягли 18 років, діє презумпція дієздатності, для спростування якої необхідно довести неможливість для особи одержувати й запам’ятовувати отриману інформацію, розуміти, оцінювати, зіставляти необхідність і ризики, здійснювати правильний вибір. Підлітки від 16 до 18 років вважаються дієздатними (хоча й спростувати таку презумпцію трохи простіше, ніж у дорослих), а відносно осіб, молодших 16 років, діє презумпція недієздатності [30, с. 150]. Діти у віці 16 і більше, як правило, вважаються, Gіllіck-компетентними. ОіІІіск-компетенція є терміном, що виник у Великобританії, використовується в медичному праві і вирішує питання: чи може дитина молодше 16 років дати згоду на медичну допомогу без дозволу батьків. Стандарт заснований на рішенні Палати лордів у справі GnHck V. району Вест Норфолк і Вісбех ^івЬесН) Управління охорони здоров’я (1985 р.). Цей стандарт є обов’язковим в Великобританії та Уельсі і був схвалений в Австралії, Канаді та Новій Зеландії.

Аналогічні положення містяться в праві Шотландії. Слід зазначити, що Вікторія Джіллік потрапила у заголовки газет у 1980-х роках, коли вона заперечувала право лікарів призначати контрацепції для дітей віком до 16 років без дозволу батьків. Місіс Джіллік подала в суд на управління охорони здоров’я і вимагала визнати незаконним призначення контрацепції для дітей у віці до 16. Справа була успішно вирішена в апеляційному суді. Однак, коли справа нарешті досягла Палати лордів в 1985 році, більшість вирішила питання на користь управління охорони здоров’я та Міністерства охорони здоров’я.

Лорд Фрейзер наголосив, що необхідно діяти обачно в інтересах своїх пацієнтів. Лікар повинен спробувати переконати пацієнта погодитися інформувати батьків. На сьогодні термін Gіllіck-компетенція може бути застосований взагалі до будь-якого пацієнта віком до 16 років, стосовно якого визначають здатність давати згоду на лікування [597].

Оііііек-компетентний означає, що: молода людина розуміє проблеми та наслідки конкретного рішення; розуміє ризики і переваги лікування; розуміє наслідки відмови від лікування; розуміє альтернативні варіанти; розуміє наслідки для сім’ї; у стані зберегти (запам’ятати) інформацію; у стані зважити всі за і проти; у стані висловити і обґрунтувати свої побажання [623].

Обґрунтовуючи положення, що дитина у віці 14 років не може приймати виважені рішення при звертанні до лікаря та обрати методи лікування, слід звернутися до медичної психології, психіатрії. Психіатрію підліткового віку нині практично виділено в окремий розділ психічної патології, що зумовлено фізіологічними, соціально-педагогічними, юридичними особливостями проблем підлітково-юнацького віку й обґрунтовано наукою [27, с. 109; 177, с. 45; 253, с. 13; 488, с. 34; 510, с. 67]. Взагалі підлітковий вік пов’язаний з перебудовою організму дитини - статевим дозріванням. Останній аспект визначається на основі поняття пубертатності (від лат. pubeszere - покриття волоссям). Пубертатний період - це стадія, коли людина досягає статевого дозрівання. Лінії психічного і фізіологічного розвитку не йдуть паралельно, через що індивідуальні межі вступу в пубертат значно варіюють. Одні діти вступають в пубертатний період раніше, інші - пізніше. У середньому пубертат триває 3-4 роки. Пубертатний період або криз - найбільш значний і відповідальний період онтогенезу. Під час цього короткотермінового (всього за 6 років) етапу розвитку людського організму проходять бурхливі процеси статевого та психічного визрівання з відповідною психологічною та ендокринною перебудовою. У розвитку дитини ця критична фаза (перша настає у віці 3-4 роки, друга - 7-8 років) є найбільш тяжкою і складною. Увесь цей період характеризується окремими, властивими лише йому закономірностями клініки, патогенезу клінічних розладів, в основі яких є дуже інтенсивне, але нерівномірне дозрівання різних органів і систем, що зумовлює підвищену реактивність і вразливість нервово-психічної організації. Особливе правове становище неповнолітніх у законодавчому порядку закріплено в ст. 22 Кримінального кодексу України (далі - ККУ), ст. 284 ЦК України та в інших кодексах. Підлітки 14-16 років притягаються до кримінальної відповідальності лише за тяжкі злочини; особам такого віку хоч і можуть інкримінуватися всі статті ККУ, але при невеликій суспільній небезпечності кримінальних вчинків щодо них застосовуються заходи не пенітенціарного, а примусово-виховного характеру в спеціальних виправно-трудових установах. Вказане правове становище неповнолітніх пов’язане переважно з наявністю в них природної вікової психічної та соціальної незрілості, яка визначає недостатність правових знань і вміння ними користуватися, незрілість вольових функцій і несформованість критичних здатностей. Процес психічного дозрівання може перебігати більш спокійно чи бурхливо, залежно від багатьох додаткових факторів (патологічної спадковості, органічних та інфекційних захворювань у дитячому віці, важких умов життя і виховання дитини, психічних травм тощо). На етапі пубертатного кризу інтелектуальна незрілість органічного походження стає більш парціальною, поєднується з підсиленою в цей час психоорганічною симптоматикою, афективними коливаннями, віковими реакціями. Інтелектуальна незрілість виявляється в недостатній здатності до обмірковування, внутрішньої осмислення подій, імпульсивності рішень без боротьби мотивів, нездатності до прогнозування своїх вчинків. Навіть при формальному розумінні карності тих чи інших дій та усвідомленні узаконених норм поведінки здатність критично оцінювати ситуацію та вчиняти відповідно до цього виявляється недостатньою. Незрілість вольових функцій із характерними явищами навіюваності підвищує ризик випадкових рішень, що продиктовані негайними бажаннями.

Слід зазначити, що основні структурні і функціональні зміни в головному мозку завершуються до 14-річного віку, коли він досягає свого кінцевого обсягу і ваги. Співвідношення ж між сірою речовиною та нейронами набуває свого кінцевого рівня розвитку приблизно у 18 років [111, с. 234]. У період пубертатного кризу психічний інфантилізм виступає у двох формах: 1) як етап його вікової динаміки, якщо він виявляється з дитинства; 2) як кризовий варіант, коли є результатом асинхронного перебігу пубертату. Остання форма характеризується довготривалим збереженням особливостей підліткової психіки; в її структурі переважає гротескне загострення рис і тенденцій молодшого підліткового віку з опозиційністю і критицизмом, зниження здатності до соціально схвалюваної діяльності при виразній схильності до збагачення негативним досвідом, прагнення до ювенільного самоствердження, затримка у формуванні почуття відповідальності і критичної самооцінки. Цей варіант інфантилізму особливо тісно корелює з порушеннями поведінки й адаптації [264, c. 211; 488, с. 34]. Плавне поліпшення мозкових процесів у підлітків порушується по мірі вступу їх в період статевого дозрівання: у дівчаток в 11-13 років, у хлопчиків - у 13-15 років. Цей період характеризується ослабленням гальмівних впливів кори і буйством підкірки, що викликає сильне збудження по всій корі і посилення емоційних реакцій у підлітків. Зростає активність симпатичного відділу нервової системи і концентрація адреналіну в крові. Погіршується кровопостачання мозку.

Такі зміни ведуть до порушення тонкої мозаїки збуджених і загальмованих ділянок кори, порушують координацію рухів, погіршують пам’ять і відчуття часу.

Поведінка підлітків стає нестабільною, часто - невмотивованою і агресивною. У півкулях також ввідбуваються істотні зміни - тимчасово посилюється роль правої півкулі в поведінкових реакціях. У підлітка погіршується діяльність другої сигнальної системи (мовні функції), підвищується значущість зорово-просторової інформації. Порушуються всі види внутрішнього гальмування, умовні рефлекси, закріплення і переробка динамічних стереотипів.

Необхідно законодавчо визнати за неповнолітніми здатність вступати в правовідносини, що виникають при наданні медичних послуг, і давати згоду з 16 років, коли людина повністю усвідомлює значення наслідків та розуміє поставлений діагноз.

Враховуючи вищевикладене необхідно підвищити вік, при якому дитина може приймати ті чи інші рішення у сфері медицини до 16років та внести зміни в ч.2 та ч. 3 ст. 284 ЦК України та ст. 43 Основ стосовно пацієнта віком до 16 років (малолітнього пацієнта), а також пацієнта, визнаного в установленому законом порядку недієздатним, тобто медичне втручання має здійснюватися за згодою їх законних представників [63, с. 217; 73, c. 33].

Таким чином, при прийнятті рішень в медичній сфері дитина повинна усвідомлювати та до розуміти наслідки таких дій, без впливу будь-яких внутрішніх чи зовнішніх чинників.

Основи пред’являють спеціальні вимоги до медичних працівників, які працюють в організаціях і закладах, що здійснюють медичну діяльність: право на заняття медичною і фармацевтичною діяльністю в Україні мають особи, що здобули вищу або середню медичну і фармацевтичну освіту, мають диплом і спеціальні знання, а також сертифікат фахівця.

Виконавцем медичної послуги, відповідно до ст. 15 Основ, може бути і медичний працівник приватної практики. Зазначимо, що медична практика - це вид господарської діяльності у сфері охорони здоров’я, який провадиться закладами охорони здоров’я та фізичними особами - підприємцями, які відповідають єдиним кваліфікаційним вимогам, з метою надання видів медичної допомоги, визначених законом, та медичного обслуговування [274].

За своїм змістом медичні послуги складні, тому правовідношення з надання медичних послуг слід деталізувати, вважає А.В. Тіхоміров, обґрунтовувавши це тим, що безпосередньо медичну допомогу, тобто сукупність потрібних в конкретному випадку професійних дій, здійснює медичний працівник. А.В. Тіхоміров вважає, що суб’єктом надання медичної допомоги є саме медичний працівник, оскільки він її надає [501, с. 107]. Він перебуває у трудових відносинах із медичним закладом охорони здоров’я. Для виконання трудових обов’язків, тобто для надання медичної допомоги медичному працівнику потрібні: санітарно і технічно благополучні приміщення та обладнання; апаратура в стані готовності до використання; інструментарій і витратні матеріали повинні бути стерильними. Медичному працівникові не доводиться піклуватися про наявність медикаментів, засобів для дачі наркозу, годування пацієнтів, сплати рахунків за електроенергію, опалювання, водопостачання місця його професійної діяльності. Потреби виробничого процесу та потреби медичних працівників і пацієнтів забезпечує заклад охорони здоров’я, співробітником якої він є.

Варто зазначити, чи медичний працівник вільний в своєму рішенні вступити в якусь медичну асоціацію, чи вільний не вступати в неї або не примушуватися до вступу в якусь конкретну асоціацію. Це питання було поставлене в справі (Le Compte, Van Leuven and De Meyere v. Belgium) (1981 р.)) про дисциплінарні процедури, що стосуються лікарів у Бельгії. Професійна організація Ordredes medecins звинувачувалася в регулюванні дисципліни в медичній професії. Особи, що подали заяву, стверджували, що як практикуючих лікарів, їх часто зобов’язували стати членами Ordre. Не дивлячись на це Суд ухвалив, що ст. 11 Конвенції порушена не була. Суд вирішив, що Ordre виконувала законну регулюючу суспільну функцію контролю над стандартами в медичній професії. До того ж лікарі були вільні вступати до інших існуючих медичних асоціацій. Суд ухвалив, що якби не існувало альтернативних медичних асоціацій для працівників медичної професії, то ст. 11 Конвенції була б порушена, але оскільки був вибір, то порушення не було [592].

Відносини, що виникають між лікарем і пацієнтом, є найбільш ефективними і найбільш важливим психологічним чинником медичної діяльності. Однак під час отримання медичної допомоги від певного медичного працівника пацієнт може отримувати консультації в інших фахівців. Наприклад, пунктом 5.1 Положення про клінічний заклад охорони здоров’я передбачено, що працівники клініки з професорсько-викладацького складу беруть участь у проведенні лікувально-діагностичного процесу, здійснюють обходи, консультації хворих [374]. Так, у разі складного перебігу хвороби та у важких випадках адміністрація відділення медичного закладу скликає консиліум лікарів на чолі з заступником головного лікаря. Відповідальність за виконання рішення консиліуму несе лікар, який здійснює лікування хворого. Він заносить рішення консиліуму до медичної карти і в подальшому виконує всі рекомендації щодо діагностики і лікування пацієнта.

Виконавцями медичної допомоги (послуги) є заклади охорони здоров’я,

будь-якої форми власності, а також медичні навчальні заклади, які відповідно до статутів і положень мають право надавати медичну допомогу; фізичні особи- підприємці, що мають спеціальну медичну освіту, а також ліцензію МОЗ на заняття медичною практикою; іноземні юридичні особи або іноземні громадяни, що отримали право на заняття медичною діяльністю в Україні.

Головним завданням закладу охорони здоров’я є забезпечення потреб населення у медико-санітарній допомозі (медичних послугах), включаючи широкий спектр профілактичних, діагностичних і лікувальних заходів, а також виконання інших функцій на основі професійної діяльності медичних працівників [184, с. 893, с. 485].

Заклад охорони здоров’я є юридичною особою, за наявності таких ознак:

1) організаційна єдність (будь-яка юридична особа - це організація, яка має внутрішню структуру, взаємопов’язані елементи, утворює єдине ціле, організаційну єдність виражену в засновницьких документах);

2) наявність відособленого, тобто відокремленого від усіх суб’єктів цивільних правовідносин майна;

3) наявність бухгалтерського балансу (право власності) або кошторису;

4) наявність рахунку в банку, власного найменування;

5) здатність виступати в цивільному обороті від свого імені (укладати договори, бути позивачем і відповідачем в суді, створювати філії і представництва, які можуть виступати тільки від імені юридичної особи, до якої вони належать);

6) по своїх зобов’язаннях відповідає своїм майном.

Суб’єктом медичних правовідносин заклад охорони здоров’я стає за наявності:

а) укладеного з пацієнтом договору надання медичних послуг (незалежно від способу укладення договору);

б) організаційної єдності і відособленого майна, прямо або побічно призначеного для надання медичної допомоги;

в) державної реєстрації у встановленому законом порядку;

г) ліцензії на медичну практику;

д) положення в статутних документах і дозволи органу управління охороною здоров’я на здійснення певного виду лікування;

е) наявність належної, підтвердженої документально кваліфікації в медичного персоналу, що здійснює конкретні медичні втручання [482, с. 76].

Для класифікації закладів охорони здоров’я можна використовувати різні критерії:

- форма надання медичної допомоги: амбулаторно-поліклінічні установи, лікарні, диспансери;

- ступінь інтеграції або спеціалізації видів медичної діяльності: поліклінічні установи, профільні (терапевтичні, хірургічні, педіатричні тощо) і вузькоспеціалізовані (опікові, онкологічні, кардіологічні і т.п.) медичні заклади;

- основний вид медичної діяльності: заклади первинної медичної допомоги, швидкої і невідкладної медичної допомоги, заклади переливання крові, санаторно-курортні заклади, заклади паліативної допомоги (хоспіси) і т.д.;

- особливий тип лікувальних закладів: лепрозорії; (надзвичайний) характер діяльності (наприклад, центр екстреної медичної допомоги, Солотвинська соляна баня);

- територіальний або виробничий принцип організації медичного обслуговування громадян: здоровпункти, медсанчастини, дільничні, сільські, районні, міські, обласні, регіональні, республіканські заклади.

Можна використовувати й інші принципи класифікації закладів охорони здоров’я: за організаційно-правовою формою - юридичні особи (комерційні і некомерційні), фізичні особи і приватні підприємці (з медичною освітою і без створення юридичної особи); за формою власності - державні, комунальні і приватні; за територіально-адміністративною підлеглістю - республіканські, обласні, міські, районні і тощо; за відомчою приналежністю - системи Міністерства юстиції, Міністерства внутрішніх справ тощо; за місцем проживання обслуговуваного контингенту - міські і сільські; за структурою - об’єднані і необ’єднані; за видами надання лікувально-профілактичної допомоги - амбулаторно-поліклінічні, лікарняні, швидкої медичної допомоги тощо; по спеціалізацією - багатопрофільні, спеціалізовані тощо; за віковою ознакою - для підлітків, геріатричні і т. д.; за інтенсивністю лікування - інтенсивного лікування, відновного лікування, медико-санітарній допомоги тощо. [366, с. 137-138].

Наприклад, такі юридичні особи, які займаються приватною медичною практикою, щоб відрізнити їх від інших закладів охорони здоров’я при всій їх подібності, можна об’єднати їх в одне родове поняття - медичний заклад, вони мають значні відмінності в своїй діяльності, а отже, і різне правове регулювання.

Населенню України медична допомога надається мережею амбулаторно- поліклінічних, стаціонарних та спеціалізованих закладів. Заклад охорони здоров’я визначають, як самостійний суб’єкт права, наділений статусом юридичної особи, він має право самостійно планувати і здійснювати свою передбачену статутом діяльність, виступаючи від свого імені, укладати угоди, наживати майно, засновувати інші господарські підприємства та організації, здійснювати спільну діяльність, користуватися правами та виконувати обов’язки, а також нести юридичну відповідальність за свої дії [130, с. 104]. Надання медичної (лікувально- профілактичної) допомоги проводиться поліклініками, лікарнями, диспансерами, клініками науково-дослідних інститутів, санаторно-профілактичними закладами тощо [391]. До видів такої допомоги належать: консультація лікаря, проста діагностика і лікування основних розповсюджених захворювань, травм і отруєнь, профілактичні заходи. Згідно зі ст. 35 Основ існують три рівні надання лікувально-профілактичної допомоги: 1) сімейними лікарями та іншими лікарями загальної практики; 2) лікарями, що мають відповідну спеціалізацію; 3) лікарем чи групою лікарів, що мають відповідну підготовку в галузі складних для діагностики і лікування захворювань [347].

Таким чином, характеризуючи досить складну і розгалужену систему закладів охорони здоров’я, слід наголосити на тому, що, відповідно до ст. 15, 16 Основ вона базується на трьох системах, якими є державна, комунальна і приватна. При цьому підприємства, установи і організації державної системи охорони здоров’я (заклади охорони здоров’я і аптечні установи, фармацевтичні підприємства) здоров’я незалежно від їх відомчої підлеглості є юридичними особами. Відповідно до ст. 15 Основ органом охорони здоров’я є центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я, та інші центральні органи виконавчої влади, які реалізують державну політику у сферах санітарного та епідемічного благополуччя населення, контролю якості та безпеки лікарських засобів, протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним захворюванням. Реалізацію державної політики у сфері охорони здоров’я в адміністративно-територіальних одиницях України здійснюють місцеві державні адміністрації. Заклади охорони здоров’я створюються підприємствами, установами та організаціями різних форм власності (державні, комунальні, приватні), а також приватними особами за наявності необхідної матеріально- технічної бази і кваліфікованих фахівців. Заклади охорони здоров’я підлягають акредитації у випадках та в порядку, визначених Кабінетом Міністрів України (далі - КМУ). Не підлягають обов’язковій акредитації аптечні заклади. Акредитація аптечних закладів може здійснюватися на добровільних засадах. Заклад охорони здоров’я здійснює свою діяльність на підставі статуту, що затверджується власником або уповноваженим ним органом. Незалежно від юридичного статусу закладу охорони здоров’я керівництво ним може здійснювати тільки особа, яка відповідає встановленим державою єдиним кваліфікаційним вимогам. Керівники державних, комунальних закладів охорони здоров’я призначаються на посаду шляхом укладення з ними контракту строком від трьох до п’яти років. Якщо після закінчення строку дії контракту трудові відносини фактично тривають і жодна із сторін не вимагає їх припинення, дія контракту вважається продовженою відповідно до закону. Заклад охорони здоров’я - це підприємства, установи та організації, завданням яких є забезпечення різноманітних потреб населення в галузі охорони здоров’я шляхом надання медико-санітарної допомоги, включаючи широкий спектр профілактичних і лікувальних заходів або послуг медичного характеру, а також виконання інших функцій на основі професійної діяльності медичних працівників.

У нашому дослідженні наведемо повний перелік закладів охорони здоров’я, у зв’язку з можливістю подальшого проведення аналізу цих закладів, виявлення позитивів і негативів у такому їх поділі. Таким чином, заклади охорони здоров’я поділяються на чотири групи [71, с. 453-476]: 1. Лікувально-профілактичні заклади (лікарні, пологові, будинки та інші), що входять до складу медичних науково-дослідних закладів або підпорядковані медичним науково-дослідним закладам, називаються клініками. У своєму складі лікарня може мати поліклініку чи амбулаторію. 2. Санітарно-профілактичні заклади. 3. Фармацевтичні (аптечні) заклади: Аптека - заклад охорони здоров’я, основним завданням якого є забезпечення населення, закладів охорони здоров’я, підприємств, установ і організацій лікарськими засобами і виробами медичного призначення. 4. Інші заклади: бюро судово-медичної експертизи (республіканське, обласне, міське). 5. Заклади медико-соціального захисту: Будинок дитини (обласний, міський, районний); обласний центр (бюро) медико-соціальної експертизи [391].

При цьому існують й інші підходи до класифікації закладів охорони здоров’я. Так, за рівнем кваліфікації виділяють заклади, що надають першу допомогу, долікарську, першу лікарську, кваліфіковану, спеціалізовану і вузькоспеціалізовану допомогу. Слід визнати вельми умовною таку систематизацію, враховуючи ту обставину, що структура лікувально- профілактичних установ нам представляється як аморфний, постійно еволюціонуючий організм, складові частини якого є тісно взаємозв’язаними.

Так, у структурі санаторно-курортних закладів діють курортні поліклініки, грязелікарні, що є, по суті, амбулаторно-поліклінічними закладами. У структурі поліклінік можуть бути денні стаціонари, в систему установ швидкої допомоги входять лікарні швидкої допомоги, а диспансери і об’єднані лікарні мають амбулаторно-поліклінічну і стаціонарну ланку. Заклад охорони здоров’я є основним структурним елементом системи охорони здоров’я України.

За нещасних випадків і гострих захворювань особа може отримати від медичних працівників першу невідкладну допомогу, яка забезпечується службою швидкої медичної допомоги [396]. Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф є закладом охорони здоров’я, основне завдання якого - забезпечення організації та надання екстреної медичної допомоги на території відповідної адміністративно-територіальної одиниці [387]. Екстрену медичну допомогу населення може отримати на догоспітальному етапі від станції швидкої медичної допомоги (далі - станція). Хворі або потерпілі в разі загрози їх життю можуть бути госпіталізовані станцією у найближчий заклад охорони здоров’я, де їм буде надано потрібну екстрену медичну допомогу, незалежно від наявності вільних ліжок, підпорядкованості та форм власності. Згідно з пунктом 1.5.3.1 Критеріїв (умов) акредитації лікувально-профілактичних закладів України, пацієнт і (або) його родичі, хай то первинна, вторинна чи третинна лікувальна допомога, повинні бути ознайомлені з порядком обстеження, лікування і ризиком, що має місце за виконання медичних маніпуляцій/операцій. У медичній карті мають бути наявний запис про надання такої інформації та чіткий підпис хворого про її отримання (за винятком хворих, у яких є порушення свідомості і (або) розумової діяльності). Пацієнтові має бути також роз’яснено про право відмовитися від запропонованого лікування, пояснено негативні наслідки такої відмови [258].

Крім того, медичні заклади можуть класифікуватися по категоріях залежно від ступеня складності, новизни і неординарності вживаних в діагностичному і лікувальному процесі технологій (наприклад, науково-дослідні інститути, клінічні лікарні). В.М. Пашков дає такий поділ закладів охорони здоров’я: медичний заклад, аптечний заклад, фармацевтичний заклад, виробник фармацевтичної продукції [356, с. 245-246].

Приватна (недержавна) клініка - це заклад охорони здоров’я, який відрізняється від закладів охорони здоров’я державної та комунальної форми власності тільки тим, що медична допомога в приватних клініках надається на платній основі. До недержавних клінік ставляться ті ж вимоги, що і до інших закладів охорони здоров’я, з тією лише відмінністю, що контроль за їх дотриманням з боку державних органів набагато жорсткіший.

У сфері охорони здоров’я фізична особа-підприємець здійснює свою діяльність лише за наявності ліцензії на здійснення відповідного виду господарської діяльності у цій галузі, а саме: виробництво лікарських засобів, оптова, роздрібна торгівля лікарськими засобами; перероблення донорської крові та її компонентів, виготовлення з них препаратів, проведення дезінфекційних, дезінсекційних, дератизаційних робіт; медична практика. Медична практика здійснюється за спеціальностями, які зазначено в ліцензії відповідно до Номенклатури лікарських спеціальностей. Фізична особа-підприємець не має статусу, властивого закладам охорони здоров’я.

Необхідно зазначити, що розвиток приватної системи охорони здоров’я є поштовхом до розширення ринку надання медичних послуг, однак переводити медичну діяльність лише в грошові відносин не є правильним, оскільки починається лише гонитва за прибутком, а не виконанням клятви Гіппократа.

В закладі охорони здоров’я ще все залишається панування лікарів в управлінні, плановість, жорстка ієрархія і контроль персоналу.

Державними та комунальними закладами охорони здоров’я може надаватися безоплатна медична допомога таких видів:

1) швидка та невідкладна - на до госпітальному етапі станціями (відділеннями) швидкої медичної допомоги, пунктами невідкладної медичної допомоги у стані, що загрожує життю людини;

2) амбулаторно-поліклінічна;

3) стаціонарна - у разі гострого захворювання та в невідкладних випадках, коли потрібне інтенсивне лікування, цілодобовий медичний нагляд та госпіталізація, зокрема за епідемічними показаннями, дітям, вагітним і породіллям, хворим за направленнями медико-соціальних експертних комісій, лікарсько-консультативних комісій;

4) невідкладна стоматологічна допомога (у повному обсязі - дітям, інвалідам, пенсіонерам, студентам, вагітним, жінкам, які мають дітей до 3 років);

5) долікарська медична допомога сільським жителям;

6) санаторно-курортна допомога інвалідам і хворим у спеціалізованих і дитячих санаторіях;

7) утримання дітей у будинках дитини;

8) медико-соціальна експертиза втрати працездатності [413, с. 73].

Забезпечення державних гарантій щодо надання безоплатної медичної допомоги залежить від економічної спроможності держави, від можливості держави забезпечити фінансування закладів охорони здоров’я. На даний час фінансування закладів охорони здоров’я сягає лише 40% від потреби. Нестача державних коштів призводить до того, що безоплатна медична допомога заміщується платною: наприклад, створюються так звані «лікарняні каси», які завуальовано під добровільні внески, здійснюється збір коштів громадян за надання медичної допомоги тощо [191]. Наприклад, система лікарняних кас передбачає щомісячні внески її членів, які у разі захворювання отримують ліки за рахунок організації. На Львівщині майже три роки діє Г алицька лікарняна каса. Її членами є понад 5 тисяч осіб. Всі витрати на лікування лягають на плечі каси. Нині в Україні працює понад дві сотні різного рівня лікарняних кас, які об’єднують понад мільйон українців. Найбільш чисельною є Житомирська лікарняна каса, що діє вже 10 років і нараховує 200 тисяч членів [471]. Встановлено, що в державі станом на 1.01.2008 року функціонувало 236 лікарняних кас [272]. З них 57% створені та працюють на основі Закону України "Про благодійність та благодійні організації", 31% - на основі Закону України "Про об’єднання громадян", 12% у своїх статутних документах посилаються на обидва закони. Однак станом на 1.01.2015 року функціонувала 191 каса, тобто спостерігається тенденції до зменшення їх кількості. Загальна кількість членів лікарняних кас станом на 1.01.2015 р. складає 572,5 тис. осіб. Найбільша кількість членів лікарняних кас налічувала в Житомирській обл. - 217 тис. осіб; Чернігівській обл. - 62 тис. осіб; Миколаївській обл. - 50 тис. осіб [163]. На сьогодні в більшості лікарень функціонує лікарняна каса.

Нині недержавні медичні заклади фактично можуть надавати всі види медичної допомоги на рівні з медичними закладами державної та комунальної форми власності. Але на законодавчому рівні існує низка обмежень, а саме: медичні заклади приватної форми власності позбавлені права видавати листки непрацездатності, які є невід’ємною частиною лікувального процесу як в умовах амбулаторії, так і в умовах стаціонару; існують обмеження щодо використання цілої низки лікарських препаратів, що віднесені до переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, затвердженого постановою КМУ №770 від 06.05.2000 року, без використання яких багато видів надання медичної допомоги стає майже неможливим (наприклад, інтенсивна терапія, анестезіологія тощо)

[31].

Здійснення медичної діяльності суб’єктами медичних правовідносин полягає у підпорядкуванні певним жорстким правилам, які повинні бути визначені законом, як і в будь-якій іншій сфері професійної діяльності. Медична діяльність пов’язана з виконанням медичних робіт і послуг з надання долікарської, швидкої і невідкладної, амбулаторно-поліклінічної, санаторно- курортної, стаціонарної (зокрема, вартісної спеціалізованої) медичної допомоги.

Відповідно до ст. 35 Основ виділяється декілька видів лікувально- профілактичної допомоги: 1) екстрена медична допомога; 2) первинна медична допомога; 3) спеціалізована (вторинна) медична допомога; 4) високоспеціалізована (третинна) медична допомога; 5) паліативна допомога; 6) медична реабілітація. Відповідно до п.п. 1 і 2 ст. 2 ЦК України, до суб’єктів цивільного права, в числі яких можна побачити і державу, застосовуються норми, що визначають участь юридичних осіб, якщо інше не випливає із закону або особливостей цих суб’єктів. За ситуації, коли є відособлене виробництво, що не стало вільним, і існують споживачі, що так само в більшості своїй не є вільними, державні юридичні особи є елементом ланки в поєднанні їх інтересів, яким є позаекономічний метод вирішення проблеми вибору.

У цих умовах виробниче привласнення здійснюється найнятими робітниками на користь засновника держави. Ця модель, що є породженням контролю держави, призвела до формування суперечностей між відособленими сферами виробництва і споживання та самою державою, якій відводилася посередницька функція, що лягло в основу руйнування існуючої моделі і призвело до глибоких змін юридичного ладу суб’єктів цивільного права.

Що ж до визначення цивільно-правового становища державних і комунальних закладів охорони здоров’я серед інших юридичних осіб, то за характером прав учасників вони належать до закладів, на майно яких засновники не мають права власності. За засновницькими документами - до статутних юридичних осіб (статут затверджується власником, а найменування повинне включати вказівку на власника). За ознакою членства - зазвичай створюються одним засновником, який одноосібно визначає і цілі, і склад майна, необхідний для їх досягнення.

Цивільне законодавство характеризує заклад як організацію, яка створена однією або кількома особами (засновниками), які не беруть участі в управлінні нею, шляхом об’єднання (виділення) їхнього майна для досягнення мети, визначеної засновниками, за рахунок цього майна (ст. 83 ЦК України). Отже, заклад в принципі не є власником майна, воно належить засновнику-власнику. Тому для закладів, що хоча і мають статус самостійного учасника цивільно- правових відносин, все ж таки через вказані особливості свого правового положення досить проблематичний розгляд і вирішення ситуацій, пов’язаних з пред’явленням на їх адресу і задоволення претензій пацієнтів з приводу якості наданих ними медичних послуг. На задоволення подібних вимог в закладу просто може не бути достатньо коштів.

Медичні заклади державно-комунального сектора можуть формуватися у формі як підприємницьких, так і непідприємницьких.

Відповідно до ст. 90 ЦК України найменування юридичної особи повинне містити інформацію про її організаційно-правову форму. Розбіжності в їх правовому статусі очевидні, чим, в принципі, і викликана необхідність її позначення. Крім того, установа в своєму найменуванні має містити інформацію про характер її діяльності, а підприємницькі товариства мають мати комерційне (фірмове) найменування [86, с. 363].

Не завадило б у нормативну документацію по формуванню і організації діяльності медичних закладів внести таке правило, у відповідності з яким в його назві, окрім специфічного професійно орієнтованого терміна (клініка, стаціонар, профілакторій) була б присутня деяка підказка саме і для пацієнта. Повне найменування закладу охорони здоров’я може містити відомості про відомчу приналежність (МОЗ України), вид власності (державний заклад, комунальний заклад, приватний заклад), функціональну приналежність (клінічна), про спеціалізацію (санаторії, курорти) і т.п. Назва закладу повинна відповідати свідоцтву про державну реєстрацію.

Необхідність залучення якомога більшої кількості потенційних клієнтів для своєї фірми вимушує підприємця використовувати різні рекламні прийоми, зокрема використовується для цього вся площа вивіски. Тому, можна вважати цілком виправданим позначення на вивісці всіх або більшості переваг саме цього виконавця, використання для цього різноманітних, інтригуючих, загадкових термінів і цілих словосполучень. Проте для нетямущої людини, що не має спеціальних пізнань в області медицини (яким є споживач-пацієнт), нічого не говорить така, наприклад, вивіска на установі як «Клініка», «Медичний кабінет» або «Медичний Центр», «Натадент» «Клініка естетичної хірургії», Центр «Репродуктивне здоров’я», «Косметичний кабінет» і потенційний споживач- пацієнт не повинен страждати від «напластовування» на його власний споживчий інтерес комерційного (рекламного) інтересу підприємця, специфічних вимог, пов’язаних з виглядом здійснюваної діяльності, а також вимог спеціального законодавства (Закону України «Про захист прав споживачів», зокрема). Використання на вивісці організації тільки найменування, узятого із спеціалізованої номенклатури (наприклад, клініка), також недостатньо повно забезпечує споживача медичної послуги інформацією про правовий статус організації (приватний або державний, комерційний або некомерційний, самостійний або структурний підрозділ). У наведених прикладах на вивісках представлена саме та частина інформації, яка задовольняє запити виконавця будить інтерес у того, в чиє поле зору вона потрапляє, перш за все, своєю загадковістю і незрозумілістю.

Отже, необхідно передбачати всі відомості про найменування закладу охорони здоров’я і в інших джерелах, з яких потенційний клієнт черпає інформацію про виконавця (реклама, вивіска), а також зобов’язати медичні заклади разом з найменуванням з номенклатури указувати на вивісках медичних організацій і ту інформацію, яка вважається необхідною відповідно до ЦК України і Закону України «Про захист прав споживачів», щоб була можливість компетентного вибору закладу.

Пропонується закріплення такого поняття виконавець медичної послуги - це підприємство, установа, організація незалежно від форми власності та організаційно-правової форми, а також приватний підприємець, який займається медичною практикою, що здійснюють медичну діяльність відповідно до отриманої ліцензії.

Важливою проблемою є цивільно-правове регулювання відносин всередині окремо узятого лікувально-профілактичного закладу, між його структурними підрозділами. Наприклад, така лікувально-профілактична установа, як міська лікарня, будучи юридичною особою, є складним організаційно-правовим механізмом, що складається як мінімум з таких ланок, як стаціонар, поліклініка, вузькі фахівці і дільничні лікарі. Активне вторгнення ринкових відносин у сферу охорони здоров’я виявило певні складнощі в договірних відносинах між стаціонаром і поліклінікою, що привело навіть до практики роздільного укладення договорів на надання медичної допомоги між страховою організацією, стаціонаром і поліклінікою [575, с. 64].

Важливою проблемою є розмежування компетенції держави, її органів у сфері цивільно-правового регулювання діяльності медичного закладу охорони здоров’я як юридичної особи [365, с. 116-117; 367, с. 465]. Заклади охорони здоров’я - державні, обласні, міські, районні, будучи юридичними особами, активно беруть участь в найрізноманітніших цивільних правовідносинах, але в межах своєї не тільки цивільно-правової, але і конституційної юрисдикції.

Отже, у всіх трьох системах охорони здоров’я - державній, комунальній, приватній як юридична особа присутній заклад охорони здоров’я. Більш того, будучи самостійним господарюючим суб’єктом, юридичною особою, що бере участь в цивільному обороті від власного імені, і в процесі здійснення своєї діяльності відповідає вимогам цивільного законодавства. Наприклад, не чіткість формулювань в нормативних актах в Росії призвело до того, наприклад, що Управлінням з ліцензування медичної діяльності по Новосибірській області в період з 1998 до 2001 року оформлялися ліцензії, в яких разом із вказівкою одержувача (претендента) через його організаційно-правову форму (наприклад, товариство з обмеженою відповідальністю), після отримання ліцензії привласнювався статус «лікувально-профілактична установа», що вводило фактично в оману споживачів медичних послуг і, по суті, «розмивало» рамки організаційно-правової форми юридичної особи, яка не може одночасно існувати як товариство і установа [276, с. 122]. Таким чином, один і той самий термін у юриспруденції може викликати багато непорозумінь. В Україні це питання краще врегульоване, бо вживається термін «заклад» і тим самим можна уникнути всіх протиріч у виникненні суперечок. Однак, у 2007 році прийнята постанова КМУ про створення Державної установи «Національний комплекс здоров’я “Європейське містечко здоров’я”», функції з управління якою виконує Кабінет Міністрів України (далі - установа). Це державна неприбуткова установа, яка є юридичною особою з дня її державної реєстрації. Метою діяльності установи є забезпечення функціонування науково-практичного медичного комплексу шляхом впровадження передових технологій та методик з використанням найсучаснішого обладнання, залучення провідних вітчизняних та іноземних фахівців у сфері діагностики та лікування різних видів захворювань. Установа не відповідає за зобов’язаннями засновника, який не відповідає за зобов’язаннями установи. Ця установа має право: набувати майнові та особисті немайнові права; вчиняти правочини; укладати з іншими суб’єктами господарювання і громадянами договори; бути позивачем та відповідачем у судах України та інших держав; утворювати на території України за погодженням з наглядовою радою відокремлені підрозділи (філії та представництва), які діють на підставі положень, затверджених установою [381]. Тобто, це повністю юридична особа з усіма характерними ознаками.

Отже, заклади охорони здоров’я, які є юридичними особами, в той же час більшою або меншою мірою відрізняються один від одного за цілями і завданнями, що, перш за все, позначається на їх діяльності як суб’єкта цивільних правовідносин.

Таким чином, при здійсненні медичної діяльності обов’язковим суб’єктом медичних правовідносин є юридична особа будь-якої форми власності (державної, комунальної, приватної) або медичний працівник приватної практики. У відносинах, пов’язаних з таким видом медичної діяльності як медична допомога, спеціальними суб’єктами є замовник медичної допомоги (послуги) і пацієнт. Замовником є фізична особа (громадянин України, іноземний громадянин і особа без громадянства), яка замовляє допомогу (послугу) особисто для себе або для третьої особи (дитини); а також юридичні особи всіх форм власності, держава Україна, органи місцевого самоврядування, які замовляють послугу для третьої особи, і в рамках договору визначають вигляд, характер, якість, терміни і обсяг дій, які повинні бути здійснені медичним закладом охорони здоров’я (медичним працівником приватної практики) відносно пацієнта. Ці суб’єкти здійснюють медичну діяльність, без якої не можуть існувати вказані правовідносини. Наприклад, при укладенні договору між замовником і медичним закладом охорони здоров’я на проведення медичного огляду пацієнт братиме участь в таких правовідносинах, які між медичним закладом і замовником вже існуватимуть. Навіть якщо пацієнт не з’явиться на медичний огляд, то правовідносини все одно вже матимуть місце.

Ще одним важливим суб’єктом, що бере участь в здійсненні медичної діяльності, є страхова компанія. Страхова компанія не входить в систему охорони здоров’я. Страхова компанія несе правову і матеріальну відповідальність перед застрахованою стороною або страхувальником.

Об’єктом медичного страхування є життя і здоров’я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів [485, с. 233]. Закон України «Про страхування», введений в дію Постановою Верховної Ради України від 7 березня 1996 року, передбачив здійснення медичного страхування в обов’язковій і добровільній формах [407].

Страхування здоров’я на випадок хвороби передбачає страхування медичних витрат на випадок конкретної хвороби, яка зазначається в договорі страхування. Наприклад, це можуть бути різні інфекційні хвороби, хвороби серцево-судинної системи, систем дихання. Договір страхування може укладатися стосовно якоїсь однієї хвороби або цілого ряду хвороб, що непокоять страхувальника. У разі настання страхового випадку страхова сума або її частина виплачується застрахованій особі. Якщо правила страхування передбачають оплату страховиком надаваних застрахованому медичних послуг, то така оплата здійснюється за його розпорядженням.

Об’єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов’язані з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров’я.

Суб’єктами добровільного медичного страхування є страховики,

страхувальники, застраховані та медичні заклади. Страхові медичні організації укладають із медичними закладами договори про співробітництво щодо надання медичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір звичайно передбачає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, що гарантується програмою добровільного медичного страхування.

Безперервне страхування здоров’я передбачає поліклінічне обслуговування застрахованого (включаючи й аптечне), стаціонарне обслуговування, послуги невідкладної медичної допомоги, а також стоматологічну допомогу. Воно проводиться на випадок захворювання, яке триває не менш як два тижні. При цьому договори страхування укладаються на строк не менш як три роки.

У разі настання страхового випадку передбачаються послідовні виплати застрахованому в межах терміну та місця дії договору страхування протягом періоду захворювання.

Добровільне медичне страхування не передбачає будь-якої виплати після закінчення строку дії договору страхування.

Розвиток медичного страхування пов’язаний зі створенням відповідної інфраструктури. Враховуючи це, 4 грудня 1998 року Кабінет Міністрів України прийняв постанову «Про створення мережі закладів з організації надання медичної допомоги "Асистанс-Україна"». Створення її сприяло збільшенню кількості страхових компаній, що пропонували послуги з медичного страхування. «Асистанс-Україна» не тільки взяла на себе функцію щодо укладення договорів з медичними закладами, а й координувала роботу з обслуговування страхувальників [406].

У постанові КМУ від 19 березня 2014 р. [394], зазначено, що у разі укладення договорів про взаємне визнання договорів страхування між страховиком-резидентом та страховиком-нерезидентом гарантування оплати вартості медичної допомоги, наданої іноземцям або особам без громадянства, які тимчасово перебувають на території України, здійснюється страховиком- резидентом за наявності в іноземця або особи без громадянства відповідного договору страхування. У разі відсутності в іноземця або особи без громадянства, які тимчасово перебувають на території України, договорів страхування, а також неможливості документально підтвердити право на одержання безоплатної медичної допомоги в Україні, оплата вартості наданої медичної допомоги, зокрема екстреної, здійснюється іноземцем або особою без громадянства.

Слід з жалем констатувати, що досі системи обов’язкового медичного страхування в Україні немає [192, c. 232].

Запровадження загальнообов’язкового соціального медичного страхування передбачає:

1) виділення самостійних суб’єктів, між якими складаються договірні відносини. Це поліпшує порядок фінансування лікувальних закладів. Якщо за бюджетного фінансування кошти виділяються на утримання самих лікарень, поліклінік, то за медичного страхування кошти адресуються пацієнтам. Кошти повинні надходити до закладів охорони здоров’я у вигляді плати за надану медичну допомогу і медичні послуги;

2) виправлення недоліків бюджетного фінансування, а саме: дозволяє ліквідувати залишковий принцип фінансування галузі. Однак Закон про загальнообов’язкове медичне страхування ще досі не прийнятий, зокрема через несприйняття частиною народних депутатів, які представляють інтереси роботодавців, концепції законопроекту, що передбачає запровадження нового соціального збору, а також несприйняття ідеї обов’язкового соціального медичного страхування іншою частиною народних депутатів, які вважають, що запровадження такого страхування буде порушенням конституційного права громадян на безоплатну медичну допомогу.

Третьою особою (у цивільно-правовому сенсі) може бути будь-яка фізична особа, на користь якої укладений договір на медичне обслуговування лікування. При цьому фізична особа може бути малолітньою, тобто за загальним правилом недієздатною, а також нею може бути особа, що визнана недієздатною і обмежено дієздатною, зловживає спиртними напоями або наркотичними речовинами [181, с. 27-29].

У літературі існують й інші думки. Наприклад, В.Н. Соловйов до третіх осіб відносить медичні заклади, що не є виконавцем за договором, наприклад здійснють консультування або виконання окремих діагностичних заходів в іншій медичній установі за направленням медичної установи - виконавця послуги, сестринський догляд після оперативного втручання і т.д. [463, с. 98]. Однак згідно зі ст. 528 ЦК України виконання зобов’язання може бути покладене боржником на третю особу, якщо із закону, інших правових актів, умов зобов’язання або його суті не випливає обов’язок боржника виконати зобов’язання особисто. У разі невиконання або неналежного виконання обов’язку боржника іншою особою цей обов’язок боржник повинен виконати сам.

Проте, оцінюючи ситуацію, коли виконавець, не маючи можливості надати медичну послугу в повному об’ємі, направляє пацієнта до іншої медичного закладу для виконання окремих медичних заходів, а замовник проводить оплату безпосереднім виконавцям, можна сказати, що предмет зобов’язання неподільний (комплексний характер медичної послуги) і тут має місце націленість дій виконавця послуги і названої третьої особи на єдиний результат. Та обставина, що замовник за послуги оплачує окрему ціну третій особі, сама по собі ще не свідчить про самостійну природу цього зобов’язання, оскільки визначальним моментом є характеристика предмета послуги, а не техніка розрахунків.

Відповідальність перед пацієнтом за неналежне виконання або невиконання послуг в результаті дій третіх осіб несе виконавець.

Таким чином, третьою особою у відносинах, що виникають при здійсненні медичної діяльності, може бути фізична особа, відносно якої був укладений договір надання медичних послуг або юридична особа чи підприємець без створення юридичної особи, до якої за напрямом був направлений пацієнт, а також страхова компанія, що здійснює оплату медичних послуг і контролює обсяг, якість і терміни надання медичних послуг.

Окремо слід дослідити відносини представництва у цивільних правовідносинах у сфері здійснення медичної діяльності.

В Римі відносини представництва виникали у відносинах «патрон-клієнт», оскільки перегрін добровільно переходив під захист особи, яка здійснювала на підставі закону представництво в суді [521, с. 142]. Добровільне представництво застососовувалося лише в судах [543, с. 109]. Суттєві моменти представництва: 1) представництво - це юридичне поняття; 2) має місце там, де особа вчиняє юридичну дію; 3) представник має мати волю, необхідну для здійснення юридичних дій; 4) воля представника замінює волю принципала відносно юридичних наслідків угоди; 5) юридичний ефект представництва, тобто безпосередній перехід прав і обов’язків із угоди представника на принципала, повинен бути свідомим результатом намірів представника; 6) представник здійснює угоду від імені іншого, який вважається єдиним і першочерговим її суб’єктом; 7) представник повинен мати необхідні повноваження, на підставі яких заключається від імені принципала угода [330, с. 74].

Представництво в цивільному праві може існувати без спеціально оформлених повноважень або на підставі довіреності. Повноваження представника не слід плутати з уповноваженням - документом (довіреність, ордер, договір), які представник пред’являє третім особам для підтвердження своїх повноважень [536, с. 354]. Представник може вступати у правовідносини з будь-якими суб’єктами права, якщо інше не зазначено в довіреності, тобто третіми особами. Вважають, необхідним розширення юридичних можливостей особи, яку представляють за допомогою представника [542, с. 289]. Представництво є двох видів: повноваження представника мають бути зазначені в медичній документації (медична картка), зокрема, з перелічених там прав пацієнт повинен обрати і визначити такі, які він делегує представнику, а в яких обмежить представника, але дозволить визначати подальше медичне втручання на розсуд лікаря. Надання пацієнтом повноважень іншій особі не повинне звільняти лікаря від обов’язку забезпечити дотримання прав самого пацієнта [254, с. 90].

На прохання повнолітньої дієздатної особи, яка за станом здоров’я не може самостійно здійснювати і захищати свої права і виконувати обов’язки, над нею може бути встановлене піклування у формі патронажу, що призначається органом опіки і піклування тільки з відома такого особи.

При цьому піклувальник на підставі договору доручення або довірчого управління розпоряджається майном, що належить повнолітньому дієздатному підопічному. Здійснення побутових та інших операцій, пов’язаних з утриманням і задоволенням побутових потреб підопічного, здійснюється його опікуном (помічником) з відома підопічного.

Таким чином, вступати у правовідносини, що виникають при здійсненні медичної діяльності, виражати згоду або відмову від медичного втручання через представника - опікуна, що діє на підставі довіреності або договору доручення - можливо лише якщо всі умови обговорені сторонами.

Орган опіки та піклування може зобов’язати або позбавити піклувальника здійснити в інтересах підопічного певні дії.

Представник має право представляти інтереси дієздатної особи стосовно медичних рішень. Це довготривале розпорядження на майбутнє: право обирати заклад охорони здоров’я та лікарів, право отримувати будь-яку інформацію стосовно стану здоров’я довірителя, знайомитися із медичною документацією, право вимагати методи лікування та догляду, давати поінформовану добровільну згоду на застосування медичних процедур, обирати із можливих запропонованих варіантів та відмовлятися від них.

Враховуючи загальні положення цивільного права і особливість об’єкта представництва, вважаємо, що передоручення в медичній діяльності може відбуватися за згодою пацієнта; у разі при перебування його в коматозному стані передоручення відбутися не може, якщо представник відмовляється приймати рішення, лікар на свій розсуд вирішує ситуацію, що склалася.

Таким чином, представництво в медичній діяльності буває таких видів:

1) представництво пацієнта родичами; 2) представництво батьками, опікунами, піклувальниками дітей в закладі охорони здоров’я; 3) договірне представництво; 4) передоручення за згодою пацієнта у випадку хвороби представника.

Ми позначили, на наш погляд, всього лише деякі проблеми досліджуваної теми, але вони надзвичайно актуальні, оскільки без їх рішення неможливо повною мірою зрозуміти правовий статус суб’єктів медичних правовідносин і їх місце в системі цивільного права.

Таким чином, можна зробити висновок про суб’єктний склад правовідносин у сфері медичної діяльності.

Суб’єкти медичної діяльності як суб’єкти медичних правовідносин, що виникають при її здійсненні, характеризуються специфікою їх прав і обов’язків. Відсутність зведених законів про здійснення медичної діяльності створює складнощі в реалізації прав всіх суб’єктів медичних правовідносин. Назріла необхідність розробки і ухвалення цілої групи норм, що регулювали би відносини у сфері медичної діяльності. Стосовно питання правового регулювання статусу (прав і обов’язків) суб’єктів правовідносин, що виникають при здійсненні медичної діяльності, можна запропонувати таке:

По-перше, види суб’єктів медичних правовідносин, що виникають при здійсненні медичної діяльності, повинні бути вказані в одному нормативному акті - Медичному кодексі.

По-друге, загальні права і обов’язки таких суб’єктів повинні бути визначені в Законі України «Про права та обов’язки пацієнтів та медичних працівників», на відміну від передбачених нині прав лише пацієнтів (проект Закону України «Про права пацієнтів»).

По-третє, у ЦК України необхідно передбачити окремий підрозділ договорів - про надання медичних послуг (при пластичних операціях), про згоду на медичне втручання, про надання медичної допомоги, про медичну таємницю, про відмову пацієнта від лікування тощо та врегулювати права суб’єктів цих договорів, що укладаються при здійсненні медичної діяльності.

По-четверте, передбачити в ЦК України конкретний вид та порядок захисту, компенсації порушених прав медичних працівників та пацієнтів.

По-п’яте, при створенні юридичної особи конкретно вказувати у найменуванні, яким видом діяльності вона займається, щоб не вводити в оману споживача послуги.

По-шосте, провести класифікацію всіх суб’єктів правовідносин, що виникають при здійсненні медичної діяльності, а саме: хто здійснює оплату медичної допомоги (послуги) - фізична особа; страхова компанія (в рамках добровільного медичного страхування або юридична особа; замовник медичної допомоги (послуги) - фізична особа (яка для себе так і для іншої фізичної особи, юридичні особи); одержувач медичної допомоги (послуги) - фізична особа (як дієздатна, так і недієздатна); контроль обсягу і якості наданої медичної допомоги, (послуги) - фізична особа; юридична особа; страхова компанія.

2.2.