Анна Фенько Кляп Гиппократа?

Можно ли открыть больному или родным «страшный» диагноз или надо сохранить его в тайне? Целесообразно ли сообщать больному менее травмирующий диагноз, и какой должна быть мера правды? Это неизбежные и вечные вопросы лечебной этики.

С другой стороны, тот же закон гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения его заболевания. Однако почти половина врачей считает, что в случае безнадежного диагноза сообщать его больному негуманно. С этим согласны и 40% пациентов, которые считают такое решение прерогативой врача.

В нашей стране врачи чаще сообщают диагноз членам семьи пациента. Однако мало кто задумывается над тем, что при этом нарушается другой принцип медицинской этики — конфиденциальность. Почему-то мы заранее признаем, что мужья, жены, дети и родители хотят своим близким только добра и не могут использовать полученную информацию в своих интересах. Но даже если так, человек имеет право, например, не обременять близких заботой о безнадежно больном, а скрыть от них болезнь и уехать умирать куда-нибудь в другой город.

В западных странах, в первую очередь, в США, пациенту обычно сообщают максимально полную информацию о его диагнозе и прогнозе даже в самом неутешительном случае. Американские врачи убеждены, что скрывать правду от человека — значит нарушать его священное право принимать самостоятельные решения. Причем в качестве полноценной личности, волю которой необходимо уважать, выступают не только взрослые, но даже 12-летние дети.

Западные врачи вообще обязаны получать согласие пациентов на любой вид лечения, а не только на оперативные вмешательства, как это обычно делается в нашей стране. Пациенту обязательно рассказывают о целях предполагаемого лечения, ожидаемых положительных последствиях, возможных неприятных ощущениях и риске неблагоприятного исхода. Кроме того, обсуждая план лечения с пациентом, врач обязан информировать его об альтернативных методах лечения и их сравнительной эффективности.

…Западные медики полагают, что обязанность говорить правду не только позволяет сократить риск всевозможных злоупотреблений со стороны врача, но и устанавливает между врачом и пациентом отношения сотрудничества. Напротив, систематическая ложь врачей разрушает доверие к ним. Если пациент будет знать, что врачи, как правило, скрывают от него неблагоприятную информацию, то будет воспринимать с недоверием любые их заявления. Когда они будут говорить чистую правду о том, что «прогноз заболевания благоприятен», «химиотерапия даст хорошие результаты» или что «хирургическая операция не представляет опасности», пациент будет думать, что его просто щадят, скрывая истину.

Кроме того, ложь, к которой прибегают врачи, чтобы уберечь пациента от дополнительных тяжелых переживаний, практически всегда распознается. Рано или поздно любой больной узнает диагноз, который от него скрывают. Как показывают исследования американских психологов, даже дети дошкольного возраста через год лечения по поводу лейкоза более или менее точно знают о своем диагнозе и угрожающем жизни прогнозе.

Впрочем, даже в Америке, где для большинства людей знание правды о своем состоянии является само собой разумеющимся правом, врачи учитывают культурные факторы. Считается, что информацию о диагнозе не следует сообщать представителям так называемых «традиционных» культур.

В нашей стране традиционных взглядов придерживается большинство населения. Мы готовы снять с себя ответственность за свое здоровье и с легким сердцем отказываемся от своего права знать диагноз, особенно если он звучит как приговор. Но что делать тем, кто хочет знать правду?

Ирина Силуянова, вице-президент ассоциации православных врачей:

— Обязанность «лжесвидетельства» во имя обеспечения права смертельно больного человека на «неведение» всегда составляла особенность профессиональной врачебной этики. Основанием этой обязанности являются достаточно серьезные аргументы. Один из них — роль веры в возможность выздоровления, поддержание борьбы за жизнь, недопущение отчаяния.

Советская медицина допускала единственный принцип: борьба за жизнь больного не прекращается до последней минуты. Поскольку считалось, что страх смерти приближает смерть, ослабляя организм, то сообщение истинного диагноза считалось равнозначным смертному приговору.

Однако реакция пациента на болезнь зависит от его психологического склада и мировоззрения. Например, немецкие психологи, исследуя состояние пациентов, узнавших о своем смертельном недуге, пришли к выводу, что умирающий обычно проходит через пять стадий. Первая — стадия отрицания («нет, не я», «это не рак»); вторая — протеста («почему я?»); третья — просьба об отсрочке («еще не сейчас», «еще немного»), четвертая — стадия депрессии («да, я умираю»), и последняя стадия — принятие («пусть будет»). Психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. Больные иногда говорят: «За последние три месяца я жил больше и лучше, чем за всю жизнь». Только перед лицом смерти человеку раскрывается новое знание — подлинный смысл жизни и смерти.

Православие не приемлет принцип «лжесвидетельства» по отношению к умирающим верующим, религиозным людям. Эта ложь лишает человека возможности пережить решающий, итоговый момент своей жизни. Смертельная болезнь — это чрезвычайно важное событие в жизни, это подготовка к смерти и смирение с ней, это покаяние, это интенсивная духовная работа. Право пациента на «качественную смерть» с точки зрения верующего гораздо важнее, чем борьба за жизнь «до последнего вздоха». Долг и ответственность врача — это долг перед свободой и достоинством человека, ответственность не только за сохранение жизни, но и за сохранение ее высших ценностей.

Александр Киселев, заведующий отделением химиотерапии онкологического центра РАМН:

— Вопрос, говорить или не говорить больному о смертельно опасном диагнозе, обсуждается уже лет двадцать. На Западе всегда говорят, а у нас до недавнего времени никто никому не говорил диагноз. Меня потрясло, когда я впервые увидел подобную сцену в Нью-Йорке. Мой знакомый, врач, встречает в коридоре молодую женщину, подходит к ней и рассказывает, обращаясь ко мне: «Пациентка 25 лет, меланома с метастазами в головной мозг, принимает то-то и то-то, получает такое-то лечение…» Я тогда сказал ему: «Как ты можешь такое при ней говорить? Ты сам-то представляешь себя на месте человека с таким диагнозом?» Знаете, каждый человек, даже если он прочел свой диагноз в карте, даже если он лежит в раковом отделении, все равно надеется. Он готов верить, его легко обмануть, сказать ему, что это не рак, а язва, похожая на рак. Даже врача можно обмануть. Я считаю, что сообщать больным диагноз вредно. Это можно делать только в исключительных случаях, например, когда человек не соглашается на операцию, без которой умрет.

Я работаю уже 35 лет, и понял за это время: все так называемые «сильные личности» на поверку оказываются слабыми. И даже если человек умоляет сказать ему правду, если он говорит тебе: «Я знаю, что у меня рак. Перестаньте мне врать. Скажите правду», — нельзя идти на такую провокацию. Я знаю случай, когда врач подтвердил, что у пациента рак, и больной после этого выбросился из окна. Диагноз «рак» вызывает у больного подавленность. Даже если он не выбросится из окна, он может просто зачахнуть, умереть не столько от рака, сколько от отчаяния.

Я руковожу детским отделением, у меня на дверях отделения написано: «Отделение химиотерапии лейкозов». Дети знают, что они тяжело больны, но мы никогда не говорим им слова «рак». В принципе, мы всегда говорим больным правду. Истории болезней открыты, дети их могут прочитать. Для родителей есть памятки, что такое лейкоз, что требуется от них, что должны делать дети… Главное — это не падать духом. Если родители верят и хотят бороться, у детей больше шансов. Если отец упал духом, ребенок погибает.