2.5. Гражданско-правовая ответственность.

Юридическая ответственность перед интересами частных лиц, или гражданско- правовая ответственность, имеет существенные отличия от публичного права. Во-первых, такая ответственность основывается на равенстве участников гражданских правоотношений, а следовательно, может быть как односторонней, так и двусторонней. Например, при заключении договора на оказание медицинских услуг исковые требования могут быть предъявлены как пациентом медицинской организации за некачественное оказание медицинской помощи, так и медицинской организацией пациенту за несвоевременную оплату оказанных медицинских услуг. Кроме того, при предъявлении исковых требований одной

стороной договора другая сторона может предъявить ей встречный иск.

Во-вторых, гражданско-правовая ответственность находит практическую реализацию, как правило, при желании потерпевшей стороны или ее законных представителей, т.е. наступает далеко не всегда. Например, пациент, не удовлетворенный качеством медицинской помощи, может потребовать от медицинской организации компенсировать причиненный ему материальный и моральный вред, а может и не делать этого, решив не связывать себя судебной тяжбой. В некоторых случаях в судебные органы с целью защиты интересов граждан может обратиться прокурор, имеющий право требовать привлечения правонарушителя к гражданско-правовой ответственности независимо от желания потерпевшей стороны.

Третьей особенностью гражданско-правовой ответственности является то, что основным видом требований в гражданском праве является компенсация материального и морального вреда, в то время как уголовная и административная ответственность направлены на достижение общественного порядка и наказание правонарушителей.

Целью потерпевшего, требующего возбудить уголовное дело, является установление справедливости путем наказания виновного. В то же время для многих лиц, понесших материальный ущерб, не столько важно, будет ли наказан виновный, сколько то, где взять средства к существованию и как компенсировать полученный вред. Решение данных вопросов и составляет главную задачу гражданско-правовой ответственности, особенно учитывая то, что взыскание с ответчика всего объема причиненного им ущерба нередко является достаточно суровым наказанием и позволяет потерпевшим достичь полного ощущения социальной справедливости.

Общественную опасность несет любое правонарушение. Однако при публичной правовой ответственности оно направлено непосредственно против интересов государства, которое и привлекает правонарушителя к ответственности. В случае же частной правовой ответственности привлечение правонарушителя к ответу — задача лица, чьи права и законные интересы были нарушены. Государство в данном случае выступает в качестве арбитра (суда) и следит за неукоснительным соблюдением судебных решений.

Гражданско-правовая ответственность — вид юридической ответственности, предусмотренный за гражданское правонарушение. Она наступает независимо от уголовной, административной или дисциплинарной ответственности и применяется отдельно либо дополняет их. Однако если другие виды ответственности направлены на достижение общественного порядка и наказание правонарушителей, то гражданско-правовая преследует цель компенсации материального и морального вреда, например причиненного пациенту в процессе оказания медицинской помощи. Общая структура гражданско-правовой ответственности в системе здравоохранения приведена на рис. 2.2.

Под гражданским правонарушением понимается нарушение гражданских прав других лиц или невыполнение своих гражданских обязанностей, предусмотренных ГК РФ, другими правовыми актами в сфере гражданского права или договором. Гражданско- правовые отношения строятся на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности их участников.

Отличительной особенностью гражданско-правовой ответственности является усеченный состав гражданского правонарушения. Напомним, что полный состав правонарушения включает объект, объективную сторону, субъект и субъективную сторону. В то же

I. Нарушение условий действительности сделок

Признание сделки недействительной, взыскание полученного по сделке, возмещение реального ущерба (ст. 167 ГК РФ)

Несоответствие сделки закону или иным правовым актам (ст. 168 ГК РФ)

Совершение сделки с целью, противной основам правопорядка и нравственности (ст. 169 ГК РФ)

Совершение сделки под влиянием заблуждения (ст. 178 ГК РФ), обмана или стечения тяжелых обстоятельств (ст. 179 ГК РФ)

2. Нарушение договорных обязательств по оказанию медицинских услуг

• Безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги.
• Соответствующее уменьшение цены оказанной услуги.

« Возмещения понесенных пациентом расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами (ст. 29 Закона РФ «О зашите прав потребителей»),

• Расторжение договора, возмещение убытков (ст. 15 ГК РФ)

Рис. 2.2. Гражданско-правовая ответственность в системе здравоохранения

время среди обязательных условий гражданско-правовой ответственности можно назвать лишь:

• факт нарушения чьих-либо прав (объект правонарушения);
• противоправность поведения ответчика, отрицательные последствия и наличие причинно-следственной связи между ними (объективная сторона правонарушения).

Отрицательные последствия в виде нарушения прав пациента или причинения вреда его здоровью в процессе лечения являются отправной точкой гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, поскольку предполагают наличие и объекта правонарушения, и противоправность повеления сотрудников медицинской организации. Доказательства требует лишь причинно-следственная связь, объективно устанавливающая зависимость наступления отрицательных последствии от действий медицинского персонала. При отсутствии такой связи укачанная ответственность не наступает.

Необходимо отметить, что в общественном сознании сложилось мнение, согласно которому ухудшение здоровья пациента, наступившее после каких-либо действий медицинскою работника, является следствием лих действий. Однако установление причинно-

следственной связи и подразумевает доказательство того, что противоправное действие явилось объективной и непосредственной причиной негативного последствия. Рассмотрим случай.

Случай 8. Гражданин И. 9 февраля 2000 г.

Районный суд, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску гражданки Н. к городской больнице о возмещении материального и моральною вреда, установил, что гражданин П. 1949 г. рождения наблюдался с января 1997 г. по поводу хронической язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с выраженной рубцовой деформацией привратника. С 30 января но 20 февраля 1997 т. он лечится в хирургическом отделении юродской больницы по поводу желудочного кровотечения. От операционного лечения больной отказался, о чем имеется запись в истории болезни.

В 1999 г. с обострением язвенной болезни гражданин Н. лечился в гастроэнтерологическом отделении, г те ему был проведен полный курс консервативного течения. А 28 января 2000 г. он обратился в городскую больницу к лечащему врачу В. с жалобами на боли в эпигастральной области, в связи с чем был направлен на эндоскопическое исследование с диагнозом «обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, стеноз привратника».

На приеме у лечащего врача 30 января отмечалось улучшение в его состоянии, а по результатам эндоскопического исследования выставлен диагноз «эрозивный эзофагит», а 31 января гражданина Н. проконсультировал гастроэнтеролог, который назначил дополнительное лечение и обследование по поводу хронического гастрита.

Больной повторно обратился к врачу В. с жалобами на боли за грудиной при прохождении пищи 4 февраля. Врач расценил этот симптом как проявление эзофагита и назначил ему провести общий анализ крови и мочи с явкой на 6 февраля. При повторном осмотре гражданина Н. и оценке имеющихся у него анализов крови, мочи и «гистологии» был подтвержден диагноз «эрозивный эзофагит».

С целью проверки утверждений ответчиков об отсутствии халатности в выполнении врачами своих профессиональных обязанностей суд назначил СМЭ, в заключении которой отмечено, что в январе 1997 г. у гражданина Н. правильно было установлено заболевание — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. В дальнейшем язвенная болезнь приняла хронический характер и осложнилась стенозом привратника. Избежать хронического осложненного течения болезни можно было, применив оперативное лечение, от которого больной отказался. Во время всего течения болезни гражданин Н. находился на учете и получал медицинскую помощь своевременно, правильно и в полном объеме.

Поскольку с сентября 1999 г. до 28 января 2000 г. гражданин Н. за медицинской помощью не обращался, установить детальный характер патологического процесса в этот период не представляется возможным, хотя очевидно, что хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки со стенозом привратника продолжала иметь место и осложнилась декомпенсацией привратника с вовлечением в процесс головки поджелудочной желе-

зы (пенетрация язвы). Указанный патологический процесс мог в любой момент осложниться массивным кровотечением и привести к быстрой смерти больного. К этому времени у больного развился эрозивный эзофагит — нарушение целости слизистой оболочки нижнего отдела пищевода, которое в причинной связи со смертью гражданина Н. не находится.

Диагноз «эрозивный эзофагит» был правильно установлен на основании клинической симптоматики, а также результатов эндоскопического исследования. Лечение выявленной патологии осуществлялось адекватно. Предвидеть кровотечение из эрозивных сосудов дна язвы двенадцатиперстной кишки врач В. не мог, поскольку никаких специфических жалоб больной не высказывал, а эндоскопическое исследование области язвы по причине стеноза привратника и его плотного сращения с поджелудочной железой не представлялось возможным.

Причиной смерти гражданина Н. явилась хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся декомпенсированным стенозом привратника, пенетра- цией в головку поджелудочной железы и массивным желудочно-кишечным кровотечением.

Оценивая действия лечащего врача В. и врача-эндоскописта К., суд не усмотрел причинной связи между их действиями (бездействием) и смертью гражданина Н. и установил, что случай, происшедший с гражданином Н., и действия врачей по оказанию ему медицинской помощи лежат за пределами юридически значимой причинной связи, а это значит, что городская больница не несет ответственности за смерть гражданина Н. На основании материалов дела, суд решил следующее: в иске к городской больнице о возмещении материального и морального вреда гражданке Н. отказать, установить срок обжалования решения в областной суд — 10 дней.

Гражданка Н. не согласилась с вынесенным решением и подала на него кассационную жалобу. Судебная коллегия но гражданским делам областною суда, рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу гражданки Н. на решение районного суда, оставила его без изменения, а кассационную жалобу без удовлетворения (М.Л.Ковалевский, 2002).

В отличие от уголовной ответственности, которую может понести только вменяемое лицо при условии достижения определенного возраста, характеристика субъекта не является обязательным элементом состава гражданского правонарушения. Если лицо, совершившее такое правонарушение, недееспособно, ответственность возлагается на его законных представителей. Кроме того, гражданско-правовая ответственность за противоправные действия работника, связанные с исполнением им трудовых обязанностей, налагается на его работодателя.

Напомним, что к уголовной или административной ответственности всегда привлекается лицо, совершившее правонарушение, при установлении его вины. Для наступления гражданско-правовой ответственности вина субъекта (субъективная сторона правонарушения) не является обязательным условием. Например, согласно ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни или здоровью гражданина вследствие каких-либо недостатков медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от формы вины и от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет.

Поскольку гражданское право осуществляет регулирование имущественных отношений, а также защиту личных имущественных прав, наиболее существенным и распространенным последствием гражданского правонарушения являются убытки, выражающие умаление имущественного права с экономической точки зрения. В связи с этим общей формой гражданско-правовой ответственности является возмещение убытков.

Убытки в гражданском праве состоят из двух частей — реального ущерба и упущенной выгоды (ст. 15 ГК РФ). Под, реальным ущербом понимают расходы, которые лицо, чье право нарушено, понесло или должно будет понести для восстановления нарушенного права.

Случай 9. Больному установили зубной протез в платной клинике. Спустя месяц в протезе образовалась трещина, в результате чего он оказался непригодным к использованию. Больной обратился в другую клинику, где ему удалили дефектный протез и поставили новый. Стоимость лечения во второй клинике была признана судом реальным ущербом и взыскана с первой клиники, где лечился больной.

Упущенной выгодой являются неполученные доходы, которые лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено.

Указанный больной во время устранения дефекта зубного протеза не смог явиться на подписание договора, который готовил несколько месяцев. Неполученная прибыль по договору была признана судом упущенной выгодой и также взыскана с клиники, установившей дефектный протез.

В гражданском праве различают два вида ответственности: договорную и внедого- ворную. Договорная ответственность — это ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, которые, как правило, вытекают из условий договора. Внедоговорная ответственность наступает за нарушение абсолютных прав человека на жизнь и здоровье, которые принадлежат ему от природы и не зависят от каких-либо договоров. Указанное разделение связано с существованием двух видов гражданских правоотношений — договорных и вне-договорных. Первые регулируются как нормами права, так и условиями договора между субъектами, вторые — только правовыми нормами.

Прежде чем обратиться к договорной ответственности, имеющей отношение к медицинской деятельности, рассмотрим ответственность за совершение противоправных сделок. Сделками признаются действия граждан и юридических лиц, направленные на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей (ст. 153 ГК РФ). Можно назвать как минимум три варианта ответственности медицинских работников за нарушение условий действительности сделок.

Ответственность при заключении сделки, не соответствующей закону или иным правовым актам (ст. 168 ГК РФ), наступает, например, если врач, не имеющий соответствующей лицензии, заключает индивидуальные сделки с пациентами на оказание медицинских услуг (ст. 7 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»). В данном случае сделка признается недействительной и стороны обязаны возвратить друг другу все полученное по ней (двусторонняя реституция).

Ответственность при заключении сделки, совершенной с целью, противной основам правопорядка и нравственности (ст. 169 ГК РФ). В качестве примера можно привести получение врачом медицинской организации личного вознаграждения от пациента. Согласно ст. 575 ГК РФ не допускается дарение за исключением обычных подарков, стоимость которых не превышает 5 МРОТ, работникам лечебных учреждений гражданами, находящимися в них на лечении, их супругами и родственниками. Получение медицинским работником денежного вознаграждения или подарка от пациента, стоимость которого превышает 5 МРОТ, расценивается как сделка, совершенная с целью, противной основам правопорядка и нравственности. В данном случае при наступлении ответственности все полученное медицинским работником по сделке взыскивается в доход государства.

Ответственность при заключении сделки, совершенной под влиянием заблуждения (ст. 178 ГК РФ), обмана или тяжелых обстоятельств (ст. 179 ГК РФ). Встречаются случаи, когда медицинские работники неправомерно требуют оплаты лечения, понимая, что больной находится в безвыходном положении. В данной ситуации, если оплата имела место,

после завершения лечения больной или его родственники могут не только обратиться в суд с требованиями о возврате медицинскими работниками всего полученного по сделке, но и потребовать компенсации причиненного реального ущерба и морального вреда.

Договорная ответственность представляет собой санкцию за нарушение договорного обязательства. По сути, она возникает за нарушение условий договора, например, об оказании платных медицинских услуг между гражданином и медицинской организацией. Отметим, что оказание бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС также строится на договорных обязательствах между страховой компанией и медицинской организацией. Договорное обязательство имеет две стороны, к которым относятся:

• кредитор — лицо, наделенное правом требовать совершения или воздержания от совершения определенных действий;
• должник — лицо, обязанное совершить определенные действия либо воздержаться от их совершения.

В отличие от этого договоры на оказание платных медицинских услуг, как правило, являются взаимными, т.е. каждая сторона является одновременно и кредитором, и должником. Например, пациент как кредитор имеет право требовать оказания ему медицинских услуг и как должник обязан эти услуги оплатить.

Медицинские работники могут нести договорную ответственность за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей только в случае нарушения личных договорных обязательств перед пациентом. В случае же совершения медицинским работником действий, приведших к нарушению договорных обязательств медицинской организации перед пациентом, ответственность возлагается на данную организацию (ст. 402 ГК РФ). Данная особенность гражданско-правовой ответственности связана с тем, что любая организация представляет совокупность ее работников. Это значит, что действия работников по выполнению своих трудовых обязанностей в сумме составляют деятельность самой организации, которая обязана контролировать их работу и обеспечивать ее безопасность. В то же время медицинская организация, которая понесла ответственность вследствие неправомерных действий своего работника, вправе предъявить к нему регрессные требования на основании норм трудового законодательства (гл. 39 ТК РФ).

Договорная ответственность в медицинской деятельности представляет собой санкцию за невыполнение или ненадлежащее выполнение медицинской организацией условий договора на оказание медицинских услуг. При этом вопросы ответственности регулируются нормами как ГК РФ, так и Закона РФ «О защите прав потребителей». Например, в случае нарушения медицинской организацией сроков оказания услуги, т.е. ее невыполнения (ст. 28 Закона РФ «О защите прав потребителей»), пациент по своему выбору вправе:

• назначить исполнителю новый срок;
• поручить оказание услуги третьим лицам за разумную цену или выполнить ее своими силами и потребовать от исполнителя возмещения понесенных расходов;
• потребовать уменьшения цены за оказание услуги;
• расторгнуть договор об оказании услуги.

В случае обнаружения недостатков оказанной услуги (ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей») пациент вправе по своему выбору потребовать:

• безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;
• соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;
• безвозмездного повторного выполнения работы;
• возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами.

Договор об оказании медицинской услуги пациент вправе расторгнуть только в том случае, когда в установленный сторонами срок недостатки оказанной услуги не будут уст-

ранены. Однако договор может быть расторгнут при обнаружении существенных недостатков оказанной услуги или иных существенных отступлений от условий договора.

Удовлетворение требований пациента о безвозмездном устранении недостатков и повторном оказании услуги не освобождает медицинскую организацию от ответственности в форме неустойки за нарушение срока выполнения обязательств. Требование о полном возмещении убытков, причиненных в связи с недостатками оказанной медицинской услуги, могут быть предъявлены в любом случае.

Медицинские работники имеют право заключать и личные договоры с пациентами при наличии лицензии. Сотрудники медицинских организаций действуют под общей юрисдикцией лицензий работодателей. Если же медицинский работник осуществляет частную медицинскую деятельность, он должен получить собственную лицензию. Лицензия может быть выдана только после регистрации в качестве индивидуального предпринимателя. Отсутствие лицензии означает недействительность всех заключаемых договоров на медицинскую помощь.

При нарушении личных договорных обязательств перед пациентом медицинский работник несет ответственность на общих основаниях. Это связано с тем, что ГК РФ не предусматривает различий в степени ответственности юридических лиц и частных предпринимателей. Отличия касаются лишь механизмов ответственности и заключаются в том, что индивидуальный предприниматель не осуществляет деятельность в рамках медицинской организации и иск от пациента предъявляется непосредственно ему.

Медицинские работники, выполняющие профессиональные обязанности по трудовому контракту с медицинской организацией, не могут заключать личный договор с пациентами. Необходимо отметить, что договором считается не только документ, подписанный сторонами, но и устная сделка на совершение определенных действий или получение вознаграждения, если такие действия связаны с оказанием медицинских услуг, предусматривающих наличие лицензии. Отсутствие лицензии у медицинского работника означает недействительность заключенной им сделки.

В процессе выполнения договорных обязательств на оказание медицинских услуг медицинский работник может нарушить не только условия договора, но и не предусмотренные им права пациента. В этом случае возникает так называемая внедоговорная ответственность, при которой не учитывается, состояли стороны в договорных отношениях или нет. Внедоговорная ответственность регулируется, как правило, ГК РФ и другими правовыми актами. Договором на оказание медицинских услуг может быть установлена лишь более высокая степень такой ответственности.

Основным видом внедоговорной ответственности медицинских работников, связанной с выполнением ими профессиональных обязанностей, является ответственность вследствие причинения вреда пациенту, или деликтная ответственность. Под вредом в данном случае понимают умаление нематериальных благ, к которым относятся жизнь и здоровье человека. Материальная оценка вреда определяется как ущерб, подлежащий возмещению в денежной форме.

С моральной точки зрения, давать денежную оценку жизни и здоровью человека не вполне корректно, однако реалии материального мира приводят к тому, что в случае причинения вреда здоровью, ею необходимо восстановить, а также иметь определенным источник доходов, если утрата здоровья не позволяет работать. Полому ГК РФ, защищая имущественные интересы населения, устанавливает четкие финансовые критерии опенки и компенсации вреда, причиненного жизни и здоровью человека.

Напомним, что согласно ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни или здоровью гражданина вследствие каких-либо недостатков медицинской услуги, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от его вины. Независимо от вины также воз-

мещается вред, причиненный новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов, поскольку они являются источниками повышенной опасности (ст. 1079 ГК РФ). Это связано с тем, что вероятность причинения вреда, например при испытании новых лекарственных средств, весьма высока. Поэтому ГК РФ предоставляет участникам эксперимента повышенную защиту, обязывая медицинскую организацию компенсирован, причиненный им вред в любом случае.

Согласно Постановлению Пленума Верховного суда РФ от 28 апреля 1994 г. № 3 «О судебной практике но делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья» источником повышенной опасности признается любая деятельность, осуществление которой создает ситуацию причинения вреда из-за невозможности полного контроля за пей со стороны человека. К источникам повышенной опасности относятся: транспортные средства, механизмы, электрическая энергия высокою напряжения, атомная энергия, взрывчатые вещества, сильнодействующие яды, а также неапробированные и незарегистрированные в надлежащем порядке новые лекарственные препараты и методы лечения. Условием, снимающим вопрос о гражданско-правовой ответственности в указанных выше случаях, является наличие непреодолимой силы, под которой понимают чрезвычайные и непредотвратимые в данных условиях обстоятельства (ст. 401 ГК РФ).

Непреодолимая сила, или форс-мажор, включает лишь обстоятельства, которые невозможно было предвидеть и нельзя было предотвратить в данных условиях. К ним с полным правом можно отнести, например, стихийные бедствия (землетрясение, наводнение, ураган), а также экстремальные ситуации общественной жизни (военные действия, эпидемии, крупномасштабные забастовки). Не является форс-мажором отсутствие лекарственных средств в отделении, поломка аппарата искусственной вентиляции легких или опоздание ответственного хирурга на работу.

Как и в случае договорной ответственности, вред, причиненный жизни и здоровью пациента медицинским работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, подлежит возмещению медицинской организацией — работодателем (ст. 1068 ГК РФ). Ответственность же на самого работника может быть наложена только в порядке регресса в соответствии с требованиями трудового законодательства (ст. 1081 ГК РФ).

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный пациенту в процессе оказания медицинской помощи, подлежит возмещению в полном объеме путем возмещения причиненных убытков (ст. 1082 ГК РФ) и компенсации морального вреда (ст. 151 ГК РФ).

Случай 10. В процессе проведения операции из брюшной полости больного не был удален марлевый тампон, в результате чего пришлось проводить повторную операцию, а также курс восстановительного лечения. Суд вынес решение о возмещении нацисту причиненных убытков в размере 15 000 р. за восстановительное лечение и компенсации морального вреда в размере 50 000 р.

Договор о платном оказании медицинских услуг может установить обязанность выплатить пациенту компенсацию сверх возмещения вреда (ст. 1064 ГК РФ). Заключение договора на повышенную компенсацию вреда жизни и здоровью можно назвать доброй полей медицинской организации, поскольку ни закон, ни правила делового оборота его не требуют.

Ответственность в случае причинения вреда включает два вида:

• за вред, причиненный повреждением здоровья гражданина;
• вред, причиненный смертью кормильца. Принципиально отличается возмещение вреда в случаях, если больной остался жив или умер. В первом случае вред возмещается самому гражданину путем компенсации причиненных ему убытков, а также морального вреда. Во втором случае материальный вред возмещается только лицам, находящимся у умершего на

  иждивении, в размере утраченного дохода. Остальным членам семьи могут быть компенсированы лишь расходы на погребение, а также моральный вред в связи со смертью близкого человека.

Если в процессе оказания медицинской помощи причинен вред здоровью пациента, медицинское учреждение обязано компенсировать убытки потерпевшего, которые включают (ст. 1085 ГК РФ):

• утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь;
• дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья.

В данном случае заработок, который гражданин мог иметь, является упущенной выгодой, а дополнительно понесенные расходы — реальным ущербом.

Размер подлежащего возмещению заработка (дохода) потерпевшего рассчитывается как процент к его среднемесячному заработку (доходу) до утраты трудоспособности, исходя из степени ее утраты. Если потерпевший не работал, а жил, например, за счет родственников или оставленного наследства, утраченный им заработок устанавливается формально, исходя из обычного размера вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее 5 МРОТ.

Случай 11. Гражданин К., имеющий стабильный официальный заработок 1000 долл. в месяц, обратился за медицинской помощью в связи с острым отитом. В результате неосторожных действий медицинской сестры больному был поврежден слуховой аппарат, в результате чего развилась полная глухота одного уха. Степень утраты трудоспособности потерпевшего установлена в объеме 25%, т.е. размер подлежащего возмещению заработка будет определен как 25% его среднемесячного заработка до утраты трудоспособности, т.е. в сумме 250 долл.

Степень утраты трудоспособности оценивается посредством проведения медико- социальной экспертизы в соответствии со специальной методикой, указанной в ГК РФ, а также на основании ряда законодательных и подзаконных нормативных правовых актов, в том числе:

• Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
• Федерального закона от 8 декабря 2003 г. № 167-ФЗ «О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2004 год»;
• Постановления Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789 «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
• Постановление Минтруда России от 18 июля 2001 г. № 56 «Об утверждении Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания».

Например, в соответствии с постановлением Минтруда России 50% утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в случаях возникновения:

• умеренного пареза обеих нижних конечностей с умеренным ограничением амплитуды активных движений во всех суставах нижних конечностей — тазобедренных (до 15 — 20°), коленных (до 16 — 20°), голеностопных (до 14—18°); умеренного снижения мышечной силы (до 3 баллов);
• умеренного пареза верхней конечности: гемипареза с ограничением амплитуды активных движений в плечевом (35 — 40°), локтевом (30 — 45°) и лучезапястном (30 — 40°) суста-

• контрактуры плечевого сустава с объемом движений в пределах 30 — 90°, локтевого сустава — 80—130°, лучезапястного сустава — 120—130° (сгибательная контрактура) и 200
• 220° (разгибательная контрактура);
• ампутационной культи конечности (бедра, голени, стопы на уровне сустава Шопара, Лис- франка);
• дыхательной недостаточности I и II степени, нарушения кровообращения I и II стадии;
• умеренных нарушений функции тазовых органов: отсутствия ощущения наполнения мочевого пузыря, длительной задержки дефекации — до 3 — 4 сут.

Дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья граждан, могут включать:

• дополнительную медицинскую помощь (сверх гарантий, предусмотренных программой по ОМС, в том числе на дополнительное питание и приобретение лекарств;
• посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за больным или инвалидом, в том числе осуществляемый членами его семьи;
• санаторно-курортное лечение, включая оплату отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, стоимость проезда потерпевшего лица, а в необходимых случаях также стоимость проезда сопровождающего его лица к месту лечения и обратно, их проживания и питания;
• протезирование, а также обеспечение приспособлениями, необходимыми потерпевшему лицу для трудовой деятельности и в быту;
• обеспечение специальными транспортными средствами, их текущий и капитальный ремонты и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;
• профессиональное обучение (переобучение).

Дополнительные расходы компенсируются в разумных пределах, если установлено, что потерпевший действительно нуждается в указанных видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный смертью кормильца, налагается в соответствии со ст. 1088, 1089 ГК РФ. Право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца имеют, как правило, члены его семьи, состоявшие на иждивении умершего, в том числе:

• нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;
• ребенок умершего лица, родившийся после его смерти;
• один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими па иждивении умершего сто детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет;
• лица, состоявшие на иждивении умершего кормильца, ставшие нетрудоспособными в течение 5 лет со дня его смерти.

Указанные лица могут рассчитывать на компенсацию доли заработка, пенсии и других пожизненных выплат умершего, которую они получали пли имели право получать на свое содержание при его жизни.

Случай 12. Гражданин К., имевший стабильный официальным заработок 1 000 долл. в месяц, умер на операционном столе в результате неосторожных действий хирурга. В результате судебного разбирательства было установлено, что почерневший тратил па содержание двух своих несовершеннолетних детей около 200 долл. в месяц на каждою, что позволило определить общий размер компенсации детям в 400 долл.

Размер возмещаемого вреда может как увеличиваться, так и уменьшаться. Посколь-

ку решение о возмещении вреда выносит сут. он принимает во внимание ряд обстоятельств, влияющих на размер компенсации. В качестве обстоятельств, являющихся основанием уменьшения размера возмещения вреда, необходимо указать:

• грубую неосторожность потерпевшего (ст. 1083 ГК РФ);
• причинение вреда в состоянии крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ);
• увеличение трудоспособности потерпевшего (ст. 1090 ГК РФ);
• тяжелое материальное положение лица, причинившего вред (ст. 10X3 ГК РФ).

Одним из важнейших основании уменьшения размера возмещаемого вреда является вина потерпевшего, что требует анализа понятия «вина» в гражданском праве.

В ГК РФ указаны три формы вины: умысел, грубая и простая неосторожность. 11 од умыслом в гражданском нраве понимают противоправное поведение, когда виновный не только предвидит, по и желает либо сознательно допускает наступление негативного результата. Грубая неосторожность подразумевает нарушение обычных, очевидных для всех требований, предъявляемых к лицу, осуществляющему определенную деятельность. Простая неосторожность — ло несоблюдение повышенных требований.

Согласно ст. 1083 ГК РФ вред, возникший вследствие умысла потерпевшею, возмещению не подлежит. Если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, размер возмещения должен быть уменьшен. Простая неосторожность потерпевшею не влияет на размер возмещения причиненного ему вреда.

Необходимо особо отметить, что вред, вызванный уменьшением трудоспособности или смертью потерпевшего, возмещают, как правило, ежемесячными платежами (ст. 1092 ГК РФ). Требование ежемесячных платежей в большинстве случаев не соответствует финансовым возможностям многих медицинских организаций полностью компенсировать вред, причиненный здоровью или жизни пациента единовременной выплатой, что является существенным препятствием для страхования ответственности за причинение вреда.

К специальным формам гражданско-правовой ответственности относятся компенсация морального вреда, исполнение обязанности в натуре, выплата неустойки и др.

Особое место среди специальных форм гражданско-правовой ответственности занимает компенсация морального вреда. Это связано с тем, что гражданское право регулирует не только имущественные, но и личные неимущественные отношения. Нарушение неимущественных прав, затрагивающих жизнь и здоровье человека, не всегда может быть оценено в виде убытков, что и потребовало введение понятия «моральный вред».

Моральный вред подлежит компенсации как в случае причинения вреда пациенту, так и в случае нарушения его прав. Например, пациент может рассчитывать на компенсацию морального вреда, причиненного нарушением его права на сохранение в тайне информации о болезни, т.е. при разглашении врачебной тайны. Компенсация морального вреда не зависит от факта или размеров компенсации материального ущерба. Под моральным вредом понимаются физические или нравственные страдания, причиненные лицу (ст. 151 ГК РФ). Для компенсации такого вреда пациент должен доказать, что подобный вред имел место путем предъявления суду медицинских документов либо заключений специалистов.

Компенсация морального вреда осуществляется только при установлении вины медицинского работника, за исключением случаев причинения вреда путем распространения сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию гражданина (в том числе сведений, составляющих врачебную тайну) или являющихся источником повышенной опасности.

Моральный вред компенсируют в денежной форме. При определении размера компенсации должны учитываться требования разумности и справедливости (ст. 1101 ГК РФ),

а также степень вины нарушителя, индивидуальные особенности пострадавшего и фактические обстоятельства, при которых был причинен такой вред.

Случай 13. Гражданка Г. обратилась в районный суд с иском к центральной районной больнице о изыскании 39 500 р. для возмещения ей прела, причиненного при лечении, из них 3 498 р. — утраченный доход за период болезни. ЗОЮ р. — транспортные расходы на поездки для лечения, 1 492 р. — расходы на проведение СМЭ, 1 500 р. — расходы на услуги адвоката, 30 000 р. — компенсация морального вреда.

Суд установил, что 26 декабря 1997 г. у гражданки Г., находящейся в центральной районной больнице с диагнозом «беременность 12—13 недель, угроза невынашивания», резко ухудшилось здоровье, что повлекло необходимость проведения аборта. По медицинским показаниям был введен хлористый кальций.

Судебно-медицинская экспертиза констатировала, что при введении препарата было допущено техническое нарушение — прокол инъекционной иглой стенки сосуда, вследствие чего препарат попал в окружающие вену мягкие ткани, вызвал химический ожог руки с некрозом тканей. В заключении указано наличие прямой причинной связи между действиями медицинских работников больницы и полученной травмой руки (неизгладимым шрамом). Ответчики иска не признали и привели многочисленные контраргументы.

Тем не менее, суд согласился с требованиями гражданки Г. об оплате в полном объеме расходов на правовое обслуживание, проведение СМЭ и выплате утраченных за период лечении доходов.

В отношении морального вреда суд посчитал, что исковые требования подлежат удовлетворению в размере 2 000 р., а в остальной части моральный ущерб не доказан, так как причинен «случайно, в экстремальных условиях». Кроме того, было отмечено, что «решался вопрос о жизни Г.», «в настоящее время тяжелых последствий нет. рука действует», после травмы «врач пригласил к больной на консультацию хирурга, больница не отказывала истине в последующем лечении».

Руководствуясь ст. 1064. 1068, 1085, 1099 и 1100 ГК РФ, ст. 191-195 Гражданского процессуальною кодекса РСФСР, районный суд решил взыскать с центральной районной больницы в пользу гражданки Г. 9 009 р., из них 2 000 р. за моральный ущерб, в остальной часта иска отказать.

Истица не согласилась с вынесенным решением и подала кассационную жалобу в краевой суд. Проверив материалы дела в пределах доводов кассационной жалобы, изучив доводы кассационной жалобы и возражения, выслушав стороны в судебном заседании, судебная коллегия не усмотрела оснований для отмены решения суда. Однако по мнению судебной коллегии неизгладимый шрам на руке и необходимость дальнейшего лечения гражданки Г. требует увеличения компенсации морального вреда до 5 000 р.

Руководствуясь ст. 294 и ст. 305 ГПК РСФСР, судебная коллегия определила решение районного суда оставить без изменения, увеличив сумму взыскания компенсации морального вреда с центральной районной больницы в пользу гражданки Г. до 5 000 р. (М. А. Ковалевский, 2002).

В настоящее время размеры компенсации морального вреда пациентам при рассмотрении дел, связанных с медицинской деятельностью, невелики и составляют в среднем 10000 — 20 000 р.

Таким образом, анализ материалов по проблеме ответственности свидетельствует о том, что она в сфере медицинской деятельности может быть разделена на моральную и юридическую. Юридическая, в свою очередь, включает ответственность административного характера (уголовную и административную), частную правовую и дисциплинарную. Дисциплинарную ответственность нельзя в полной мере отнести ни к публичной право-

вой, ни к частной. Кроме того, она в некоторых случаях регулируется моральными нормами, находясь на стыке правового регулирования и морали.

В заключение необходимо отметить, что понимание природы и значения ответственности позволяет не только по новому взглянуть на се роль в медицинской деятельности, но и существенно повысить правовую защиту как пациентов, так и медицинских работников, что в конечном итоге будет иметь положительное значение для общественного здоровья населения и индивидуального здоровья граждан.

Контрольные вопросы:

1. Что подразумевается под ответственностью в праве и в чем она проявляется в медицинской практике? В каких нормативных документах имеются конкретные указания на ответственность врача?
2. Перечислите виды ответственности, которые могут возникать при осуществлении медицинской деятельности. Какие они имеют при знаки?
3. Какими НПЛ характеризуется понятие «преступление»?
4. Какие виды наказаний (санкций) предусмотрены Уголовным кодексом Российской Федерации за правонарушения в сфере охраны здоровья населения?
5. Что понимают под элементами состава преступления и в каких статьях УК РФ они изложены? В каких случаях УК РФ не предусматривает состава преступления, связанного с его объективной стороной?
6. Что в УК РФ понимается под виной и какие ее формы предусмотрены?
7. Какие преступления согласно УК РФ могут быть связаны с профессиональными обязанностями медицинских работников или вытекают из особенностей медицинской деятельности?
8. Что понимают пол причинением вреда жизни и здоровью человека по неосторожности в результате ненадлежащего исполнении профессионального долга, исходя из статей УК РФ?
9. Какие степени тяжести вреда здоровью и их признаки используют при оценке уголовной ответственности, в том числе и медицинских работников?
10. На основании каких признаков устанавливают степень тяжести умышленного вреда здоровью?
11. Какие права граждан должны соблюдаться в процессе профессиональной медицинской деятельности в соответствии с требованиями Конституции РФ и законов?
12. В каком законодательном акте и в какой его статье говорится о врачебной тайне? Что понимают под этим термином? На кого распространяется ответственность за разглашение врачебной тайны, в каких случаях и с какой целью такая информация может быть разглашена?
13. Какая ответственность устанавливается за причинение вреда здоровью по неосторожности?
14. В чем заключается ответственность медицинских работников за действия, предусмотренные ст. 122— 124 УК РФ?
15. Какими правами обладают граждане РФ в сфере охраны здоровья в соответствии с Конституцией РФ и законами?
16. В каких случаях может наступить уголовная ответственность медицинского персонала, связанного в своей профессиональной деятельности с использованием наркотических средств и психотропных веществ при установлении случаев нарушений правил их оборота?

17. Какие действия согласно УК РФ являются основанием для освобождения медицинских работников от уголовной ответственности?
18. Какие              основания для наступления административном ответственности могут возникнуть в медицинской практике?
19. Какими нормативными документами регулируется дисциплинарная ответственность?
20. Какими взысканиями может сопровождаться трудовая ответственность медицинских работников за дисциплинарные проступки?
21. Когда и почему возникает гражданско-правовая ответственность в сфере охраны здоровья населения?
22. Какие              элементы входит в общую структуру гражданско-правовой ответственности в системе здравоохранения?
23. Дайте характеристику договорных отношений в профессиональной медицинской деятельности. Какие варианты ответственности могут возникать у медицинских работников при нарушении условий действительности сделки?
24. Согласно каким нормативным правовым документам недоговорной ответственности в медицинской деятельности могут возникать санкции? Назовите санкции за невыполнение или ненадлежащее выполнение медицинской организацией условий договора на оказание медицинских услуг пациенту.
25. Какие              санкции возникают согласно ГК РФ по поводу возмещения вреда, причиненного пациенту в процессе оказания медицинской помощи?
26. Какие убытки согласно ГК РФ медицинское учреждение обязано компенсировать потерпевшему за причинение вреда здоровью в процессе оказания медицинской помощи?
27. На основании каких нормативных документов и правовых актов оценивается степень утраты трудоспособности?
28. Какая              ответственность возникает за вред, причиненный смертью кормильца, и кто имеет право на возмещение такого вреда? Что является основанием для увеличения или уменьшения размера возмещения?
29. Что понимают под моральным вредом? Согласно каким нормативным актам, в каких случаях и когда может осуществляться его компенсация?