<<
>>

Десова Е.Н . ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ, КАК ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

Санкт-Петербург

В настоящее время во всем мире наблюдается неуклонный рост травматизма. Среди причин смерти в молодом и среднем возрасте первое место занимает травма. В структуре травматизма повреждения черепа и головного мозга составляют по данным ВОЗ 25-30%, причем на их долю приходится более половины смертельных исходов.

Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения. Соответственно, увеличивается и число больных с их отдаленными последствиями, и внимание, которое уделяется клиническим проявлениям резидуальных нарушений церебрально- травматической природы отечественными и зарубежными авторами (Калинер С.С., 1967; Гордова Т.Н., 1973; Парнараускене Р.К.,1989; Шогам И.И.,1989; Осетров А.С., 1994; Качков И.А., Филимонов Б.А., 1997; Jennet В., Spoek X, Bond MX, Brooks N., 1981; Rowland LP., 1995 и др.).

Согласно классификации, выделяют следующие ведущие (базисные), посттравматические неврологические синдромы: 1) сосудистый, вегетативно- дистонический; 2) ликвородинамических нарушений; 3) церебрально-очаговый; 4) посттравматической эпилепсии; 5) астенический; 6) психопатологический. Обычно у больного выявляются несколько синдромов, которые в динамике последствий травмы могут изменяться по характеру и степени выраженности.

Остановимся подробнее на психопатологических синдромах. По мнению Н.Г. Шуйского (1983), к отдаленным последствиям ЧМТ следует относить те нервно-психические нарушения, которые, возникнув в остром или более позднем периоде ЧМТ, не подвергаются в последующем полному обратному развитию, а остаются длительное время и после травмы.

Ведущее место в клинической картине ЧМТ, проявляясь во всех ее периодах, занимает астенический синдром. Психопатологический синдром, в той или иной степени, формируется у большинства перенесших ЧМТ. Выделяют синдромы пограничного уровня: астеноневротический, ипохондрический, обссесивно-фобический (страх, навязчивые мысли, действия), субпсихотического уровня: гипоманиакальный, депрессивный, паранояльный синдромы; дезинтеграции сознания - корсаковский синдром и глобальная амнезия; синдромы выпадения - дисмнестический синдром, аспонтанность, агнозии, апраксии, слабоумие.

В целом, подавляющее большинство авторов констатирует, что пограничные нервно-психические нарушения резидуально-травматической природы протекают в виде неврозо- и психопато-подобных состояний в сочетании с астенией и вегето-сосудистыми расстройствами (Бабиченко Е.И.,

Хурина А.С., 1982; Личко А.Е., 1983; Воробьев Н.Е., Павлов В.А.,1988; Корнилов А.А., Кокорина Н.П., Давыдова Н.Н., 1990).

Проблема отдаленных последствий травматической патологии головного мозга до настоящего времени остается актуальной для неврологов, нейрохирургов, психиатров, судебно-медицинских экспертов, медицинских психологов, представителей других специальностей. Более того, в последние десятилетия интерес к ней значительно возрос в связи с тенденцией к неуклонному росту. Среди отдаленных последствий ЧМТ в настоящее время отмечается преобладание пограничного уровня психических расстройств, что является наиболее сложным для квалификации судебно-медицинскими экспертами тяжести вреда здоровью по последствиям черепно-мозговой травмы.

Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью вследствие ЧМТ обычно проводится путем обследования пострадавшего с участием невролога.

Главной задачей судебно-медицинской экспертизы при ЧМТ является установление причинно-следственной связи между травмой и ее последствиями, тяжести вреда здоровью, причиненного пострадавшему. Заключение экспертов должно основываться на аргументированном диагнозе клинических форм ЧМТ с использованием следующих экспертных критериев: опасность для жизни в момент причинения травмы; длительность расстройства здоровья; степень стойкости утраты трудоспособности. При применении квалифицирующего признака - степени утраты трудоспособности, вопрос об исходах ЧМТ при судебно-медицинской экспертизе решается не ранее чем через 3 мес. после ее получения. При оценке остаточных явлений ЧМТ учитывают анамнез, возраст пострадавшего и другие факторы, которые могут влиять на проявление и течение травматической болезни головного мозга.

Однако, в некоторых случаях, при проведении судебно-медицинских экспертиз (определение тяжести вреда здоровья, стойкости утраты трудоспособности) у потерпевших, перенесших ЧМТ, на первый план, среди отдаленных последствий травмы, выходят психопатологические нарушения (пограничные состояния), оценка которых не входит в компетенцию врача- невролога и требует привлечения эксперта-психиатра (см. пример). В тоже время экспертная оценка последствий травмы в виде психопатологических нарушений бывает затруднительной при наличии хронической фоновой патологии, сопровождающейся похожими клиническими проявлениями и жалобами больных (например: вегето-сосудистая дистония, нестабильность шейного отдела позвоночника, резидуально-органические заболевания головного мозга, различные соматические заболевания и др.). В подобных случаях учитывается только вред, причиненный здоровью пострадавшего в связи с травмой или причинно с ней связанный, в соответствии с п. 9. «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» постановления Правительства РФ № 522 от 17.08.2007г.: «при проведении судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой или причинно с ней связанный».

Следует отметить, что подавляющее большинство больных, перенесших ЧМТ, в отдаленном периоде продолжают предъявлять разнообразные жалобы, в той или иной степени влияющие на их клиническую и социальную адаптацию (Осетров А.С.,1994). Объективизация этих жалоб посредством применения клинико-психологических, психопатологических и неврологических методов актуальна и важна для решения многочисленных экспертных вопросов в судебно- медицинской экспертизе с привлечением врача эксперта-психиатра, медицинского психолога. Проведение комплексного клинико-экспериментально- психологического исследования особенностей познавательной, эмоциональной и поведенческой сфер, личностных характеристик у потерпевших, входящее в компетенцию врача-психиатра, медицинского психолога, занимает не последнюю роль при определении степени вреда здоровья, в частности длительности расстройства здоровья с момента получения травмы и ее последствий в виде психопатологических синдромов (пограничных состояний).

Следует отметить, что больные с психическими расстройствами после травматического поражения головного мозга довольно часто совершают правонарушения. Лица, находящиеся в состоянии психоза после черепно- мозговой травмы и нарушившие закон, признаются невменяемыми. При наличии непсихотических расстройств больные являются чаще всего дееспособными и несут ответственность за свои действия и поступки. Однако, определение вменяемости и дееспособности в каждом конкретном случае, уже проводится в условиях судебно-психиатрической экспертизы.

Таким образом, в заключение хотелось бы отметить, что при проведении судебно-медицинских экспертиз, обоснована необходимость привлечения эксперта психиатра-консультанта для оценки возникших пограничных психических расстройств, в случае ведущего синдрома последствий перенесенной (-ых) ЧМТ.

Пример.

На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы гр. Г. на основании постановления суда г. СПб, в связи с одним из поставленных вопросов, указано: «Какие телесные повреждения причинены потерпевшей 21.11.2005 г., какова степень вреда здоровью?». Из анамнеза (подтверждено документально) известно, что гр. Г. 21.11.2005 г. перенесла травму головы в виде сотрясения головного мозга. Из выводов СМЭ комиссии следует: у гр. Г. установлен диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга», который подтверждается следующими данными объективного неврологического осмотра: мышечная гипотония, низкие сухожильные рефлексы, а также косвенными признаками внутричерепной гипертензии, установленными при ЭХО-ЭС. Исходя из дальнейших записей врача-невролога в амбулаторной карте, у гр. Г. отмечены жалобы на бессонницу, раздражительность, при объективном осмотре зафиксирована лабильность вегетативной нервной системы, низкие сухожильные рефлексы. Указанная объективная неврологическая симптоматика и жалобы до травмы от 21.11.2005 г. в представленной медицинской документации не отмечены, что может свидетельствовать о развитии у гр. Г. после травмы головы от 21.11.2005 г.

посттравматического астено-невротического синдрома. Исходя из изложенного, тупая травма головы в виде сотрясения головного мозга, осложнившаяся развитием посттравматического астено-невротического синдрома, влечет за собой длительное расстройство здоровья и по этому признаку может быть расценено как средней степени тяжести вред здоровью.

Список литературы: 1.

Винницкий А. Р., Полищук Н. Е., Смоланка В. И. К диагностике легкой черепно-мозговой травмы // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1991. - Т. 91 2.

Лекция профессора кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Кемеровской государственной медицинской академии Корнилова А. А. Травматическая болезнь головного мозга (психические нарушения). 3.

Отдаленные последствия легких закрытых черепно-мозговых травм (частота, течение, критерии состояний компенсации и декомпенсации) / Шогам И.И., Мелихов М.С., Череватенко Г.Ф., Чантурия Н.И. // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1991. - Т. 91. 4.

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М., 2000. 5.

Справочник врача-невролога. Под ред. академика РАМН проф. А.А.Скоромца. - М., 2008.

<< | >>
Источник: В.А. Клевно, В.Д. Исакова. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА /. 2008

Еще по теме Десова Е.Н . ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ, КАК ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ:

  1. Десова Е.Н. ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ, КАК ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ
  2. Десова Е.Н . ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ, КАК ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Арбитражный процесс - Банковское право - Вещное право - Государство и право - Гражданский процесс - Гражданское право - Дипломатическое право - Договорное право - Жилищное право - Зарубежное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Медицинское право - Международное право. Европейское право - Морское право - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Политология - Права человека - Право зарубежных стран - Право собственности - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Семейное право - Судебная психиатрия - Судопроизводство - Таможенное право - Теория и история права и государства - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Ювенальное право - Юридическая техника - Юридические лица -