АЛГОРИТМ СУДЕБНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОИ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЙ ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ АЛКОГОЛЬНОЙ И НАРКОТИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИЯХ
Ежегодно в России и за рубежом регистрируется большое количество людей, преимущественно молодого возраста, употребляющих алкоголь и другие психоактивные вещества; неуклонно растет смертность от отравлений этими веществами, прежде всего, от алкоголя и опиоидов; многие виды насильственной смерти, смерти от заболеваний происходят под воздействием психоактивных веществ на жизненно важные органы, прежде всего на печень и головной мозг.
Следовательно, одной из повседневных задач судебно-гистологичесой практики должна быть корректная диагностика нозологической формы патологических состояний печени, связанных с влиянием психоактивных веществ по совокупности микроморфологических признаков заболевания и влияний насильственных причин.Нозологические формы состояний печени по МКБ-10 диагностируется при наличии комплексных клинико-лабораторных данных.
Судебно-гистологическая диагностика в действительности основана на сопоставлении данной микрокартины с микрокартиной при патологическом состоянии, диагностированном с учетом социального статуса, анамнеза и клинико-лабораторных данных, иллюстрированных в учебных пособиях и научных трудах. Поэтому на практике большинство судебно-медицинских диагнозов не может соответствовать единицам МКБ.
По нашему мнению, гистологически идентифицировать без учета клинических и лабораторных данных можно только некоторые нозологические единицы МКБ-10 при обнаружении в препаратах маркеров и совокупных признаков соответствующих патологических состояний.
МКБ-10. ВОЗ, Женева, 1990.
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ (К70-К77) К70 Алкогольная болезнь печени К70.0* Алкогольная жировая дистрофия печени К70.1* Алкогольный гепатит К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени К70.3* Алкогольный цирроз печени К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность К70.5 Алкогольная болезнь неуточненная К71 Токсическое поражение печени К71.0 Токсическое поражение печени с холестазом К70.1* Токсическое поражение печени с печеночным некрозом К70.2* Токсическое поражение печени по типу острого гепатита К70.3* и К70.4* Токсическое поражение печени по типпу хронического персистирующего и лобулярного гепатита
К70.5* Токсическое поражение печени по типу хронического активного гепатита
К71.6 Токсическое поражение печени с картиной гепатита, не классифицированное
К70.7* Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени К71.8 Токсическое поражение печени с картиной других нарушений.
К71.9 Токсическое поражение печени неуточненное.Обозначено: * - гистологически диагностируется.
Гистологическая диагностика состояния печени при хронических алкогольной и наркотической интоксикациях
Таблица 1 Нозологическая единица по МКБ-10 Гистологические признаки К70.0. Алкогольная жировая дистрофия печени
(стеатоз) Выраженная жировая дистрофия гепатоцитов, вплоть до образования жировых кист; шунтирование порто- центрального кровотока в виде разрастания стромы портальных трактов «лапчатого вида», центрального перивенулярного фиброза и «капилляризации» синусоидов К70.1. Алкогольный гепатит
(хронический алкогольный гепатит) Некроз некоторых гепатоцитов, в том числе инфильтрированных сегментоядерными лейкоцитами; гиалинизация некоторых гепатоцитов; выраженная жировая дистрофия гепатоцитов, вплоть до образования жировых кист; шунтирование порто-центрального кровотока в виде разрастания стромы портальных трактов «лапчатого» вида, перивенулярного фиброза в центре долек и «капилляризации» синусоидов; низкой плотности диффузная инфильтрация разрастаний стромы портальных трактов сегментоядерными лейкоцитами и лимфоидными клетками В практике судебно-медицинской и патологоанатомической диагностики используются иллюстрированные гистологические диагностические критерии выделенных нозологических форм МКБ-10, опубликованные в микроскопических атласах и руководствах, монографиях и статьях [1-5]. Суммируя эти критерии и обобщая судебно-гистологическую практику, предлагаем использовать алгоритм гистологической диагностики состояний печени при хронических алкогольной и наркотической интоксикациях, предполагающий микроскопическое исследование гистологических срезов печени, окрашенных гематоксилином и эозином (табл. 1). К70.3. Алкогольный цирроз печени
(алкогольный цирроз печени) Выраженное шунтирование порто-центрального кровотока в виде образования ложных долек внутри истинных, перивенулярного фиброза в центре долек и «капилляризации» синусоидов; нарушение балочной архитектоники и структуры печеночных балок; выраженная жировая дистрофия, липофусциноз, полиморфизм гепатоцитов К71.1.
Токсическое поражение печени с печеночным некрозом (некроз тканей печени токсического типа) Центролобулярный (мостовидный, субтотальный, тотальный) некроз тканей долек, инфильтрированных сегментоядерными лейкоцитами. К71.2. Токсическое поражение печени по типу острого гепатита (острый гепатит типа токсического) Белковая дистрофия гепатоцитов вплоть до некротизации, инфильтрация гепатоцитов и стромы портальных трактов сегментоядерными лейкоцитами, перисинусоидальный отек. К71.4. Токсическое пораженире печени по типу хронического персистирующего и лобулярного гепатита(хронический персистирующий гепатит) Белковая, в части случаев мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов,
в части случаев «матово-стекловидные» гепатоциты, гепатоциты с «песочными» ядрами, тельца Каунсильмена (как неспецифические маркеры вирусного гепатита),
мелкоочаговая плотная и низкой плотности диффузная лимфоидно-клеточная инфильтрация стромы портальных трактов, местами с примесью отдельных нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, переходом на перипортальные гепатоциты, группки аналогичных клеточных элементов по ходу внутридольковых сосудов, в том числе снаружи их стенки, слабо выраженное шунтирование порто-центрального кровотока в виде разрастания стромы портальных трактов «лапчатого вида», и «капилляризации» синусоидов К71.5. Токсическое поражение печени по типу хронического активного гепатита (хронический активный гепатит) Ступенчатые некрозы перипортальных тканей долек, обильно инфильтрированные лимфо-плазмоцитарными, макрофагальными элементами и сегментоядерными лейкоцитами. К71.7. Токсическое поражение печени с циррозом печени
(цирроз печени в Выраженное шунтирование порто-центрального кровотока в виде образования ложных долек внутри истинных, гиперплазии артериол в портальных трактах и «капилляризации» синусоидов; нарушение балочной архитектоники и структуры печеночных балок;
исходе хронического инфильтрация разрастаний стромы лимфоидно- персистирующего клеточными элементами разной плотности, отдельными гепатита) сегментоядерными лейкоцитами и макрофагами; группки
аналогичных клеточных элементов по ходу части фрагментов синусоидов, в том числе снаружи их стенки; белковая дистрофия, полиморфизм гепатоцитов.
Примечание: Диагноз патологического состояния печени, выставляемый врачом-гистологом в результате определения совокупности соответствующих ему критериев («гистологический диагноз») указан жирным курсивом в скобках.
В судебно-гистологической практике большая часть морфологических состояний печени соответствует своей нозологической единице, но в части случаев имеет место комбинация нозологических единиц, например, хронического персистирующего гепатита (наркоманов) и алкогольной жировой дистрофии (стеатоза).
В целях наиболее корректной судебно-медицинской диагностики указанных состояний печени и их комбинаций в практике построения судебно- гистологического диагноза предлагаем учесть обобщенную нами систему диагностических критериев.
Список литературы: 1.
Кригер О.В., Могутов С.В., Бутовский Д.И. и др. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений наркотическими веществами // Судебно- медицинская экспертиза. - 2001, т.44, № 2. - С. 9 - 14. 2.
Пиголкин Ю.И., Богомолова И.Н., Богомолов Д.В. и др. Роль алкоголизации в патогенезе морфологических изменений у наркоманов // Судебно- медицинская экспертиза. - 2001, т.44, № 5. - С. 13 - 15. 3.
Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова А.В. Атлас по патологической анатомии. - М.: Медицина, 2003. - 432 с. 4.
Серов В. В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. - М.: Медицина, 1989. - 336 с. 5.
Popper H. General pathology of the liver: light microscopic aspects serwing diagnosis and interpretation // Semin. Liver dis. - 1986. Vol.6. - P.175-184. РОЛЬ СУДЕБНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В УСТАНОВЛЕНИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗА
Санкт-Петербург
Судебно-гистологическое исследование играет важную роль в постановке судебно-медицинского диагноза, когда возникает необходимость провести дифференциальную диагностику между травмой и заболеванием, определить значение заболеваний в генезе смерти. Наиболее часто это наблюдается в случаях базальных субарахноидальных кровоизлияний при врождённой патологии сосудов головного мозга, неоднократных нарушениях мозгового кровообращения либо опухолевой природы, либо при гипертонической болезни. Приводим пример одного из таких случаев.
Для гистологического исследования поступил биологический материал от трупа молодой женщины 26 лет с судебно-медицинским диагнозом «Травматическое базальное субарахноидальное кровоизлияние». Из обстоятельств дела известно, что тело обнаружено дома, лежащим на полу, с ушибленной раной затылочной области головы. При гистологическом исследовании микропрепаратов головного мозга, окрашенных гематоксилином и эозином, в сосудистом сплетении были обнаружены скопления сосочковых структур различной размеров и формы, имеющие строму в виде сосудистой «ости» и выстилку хориоидным эпителием с тенденцией к редукции ворсин.
Эти микроморфологические изменения соответствуют микрокартине опухоли сосудистого сплетения - хориоидпапилломе, которая по объективным причинам не была выявлена при судебно-медицинском исследовании трупа, но спровоцировала кровоизлияние в оболочки головного мозга. Таким образом, благодаря гистологическому исследованию, было дано заключение о нетравматическом характере кровоизлияния.Приведенный случай из практики наглядно демонстрирует роль судебно- гистологического исследования с целью определения микроморфологической картины той или иной патологии, процесса, существенно помогающего эксперту- танатологу в правильной постановке судебно-медицинского диагноза.
В заключении следует подчеркнуть, что применение методов гистологического исследования позволяет на более высоком качественно уровне проводить судебно-медицинскую экспертизу трупа, сделать выводы эксперта более объективными.