Джордж Оруэлл 1984?

Все, что окружало Уинстона, вызывало приступ злости. Неужели так было всегда? Неужели вкус пищи всегда был таким? Он оглядел столовую. Тесный, заполненный людьми зал с низким потолком и замызганными стенами от тысяч и тысяч спин и боков.

– Как определить достойный уровень жизни?

– Какова должна быть роль государства в обеспечении достойного уровня жизни?

Сергей Островский

Английский прецедент?

И в Англии, и в Америке между совершением медицинской ошибки и началом судебного процесса существует множество промежуточных мер и инстанций, призванных защищать интересы жертв медицинских ошибок, находить компромиссные решения и не доводить дело до суда.

В Америке врачебные ошибки обходятся дорого не только пострадавшим пациентам, но и страховым компаниям, которым иногда приходится выплачивать многомиллионные компенсации. Поэтому страховые компании устанавливают жесткий контроль за больницами, а больницы ради уменьшения страховых взносов строго регламентируют работу врачей.

В Англии медицинская ошибка, совершенная по неосмотрительности, неосторожности, недосмотру, есть лишь частное проявление общего гражданского правонарушения, которое по-английски именуется «tort of negligence». На русский это можно перевести, используя любой из вышеперечисленных синонимов. Остановимся на слове «халатность».

Пострадавший пациент или его семья, предъявляя иск о возмещении ущерба, причиненного вследствие ошибки врача, должны убедить суд, что эта ошибка была проявлением халатности. Истец должен доказать наличие трех составляющих. Во-первых – что у врача есть профессиональный долг перед ним лично. В медицине такой профессиональный долг можно определить заповедью «не навреди». Во-вторых – что врач своей деятельностью или бездействием нарушил этот долг или не исполнил его должным образом. В-третьих – что в результате этого (и не по какой-либо другой причине) истцу был причинен вред.

Первый элемент (ответственность перед пациентом) обычно не оспаривается. Третий элемент оспаривается лишь тогда, когда причинно-следственная связь между медицинской халатностью и нанесенным вредом не очевидна. Наибольшие споры вызывает второй элемент – можно ли признать ошибку (действия или бездействие врача) нарушением его профессионального долга, халатностью? Опустился ли этот конкретный врач ниже среднего уровня своих коллег? Ошибка сама по себе, как бы трагична она ни была, не дает оснований для предъявления гражданского иска.

В классическом судебном решении в деле 1957 года «Болэм против Фрайернской больницы» судья Макнейр сформулировал основной юридический принцип в делах о медицинских ошибках: «Врач не виновен в халатности, если он действовал в соответствии с практикой, принятой определенной группой ответственных, грамотных врачей, специализирующихся в его области медицины...

В течение почти полувека принцип, сформулированный в деле Болэма, применяется в английской юриспруденции практически без изменений. Речь идет о среднем профессиональном уровне, о принятой практике. Если ошибку совершил обычный терапевт в районной больнице, то суд рассмотрит ее не в сравнении с высоким уровнем столичных светил, а в сравнении с общепринятой терапевтической практикой. Если ошибку совершил специалист в определенной области, то его будут судить на основании практики, принятой в этой области медицины – в хирургии, ортопедии, офтальмологии, психиатрии и так далее.

Пытаясь ответить на вопрос, опустился ли данный врач ниже среднего уровня в своей области, гражданский суд в Англии не ставит перед собой задачу узнать правду или самостоятельно решить вопрос о компетентности врача. Задача суда принять во внимание все обстоятельства дела, доказательства и доводы сторон и, взвесив их, принять решение в пользу той стороны, чьи доводы и доказательства представляются суду более убедительными.

Часто к гражданской ответственности привлекается не только врач, но и администрация больницы или местное управление здравоохранения. Это происходит в случаях, когда ошибка врача есть проявление халатности со стороны этих организаций, не наладивших работу в больнице или проверку и поддержание профессионального уровня врачей или медсестер. В деле 1986 года «Уилшер против Управления здравоохранения Эссекского района» неопытный медик в реанимационном отделении роддома по ошибке вставил новорожденному катетер в вену вместо артерии. Он попросил врача проверить правильность его действий. Врач не только не заметил ошибку, но и сам ее повторил через некоторое время. Ошибка привела к неверному анализу содержания кислорода в крови и к слепоте новорожденного. Суд признал Управление здравоохранения ответственным за низкий профессиональный уровень сотрудников больницы.

В Англии в отличие от США велик процент государственных медицинских учреждений, а значит, существует проблема недостаточного финансирования. При этом суд не может вменить в вину администрации больницы, что та не в состоянии нанять достаточное количество врачей из-за недостатка средств. Но если суд сочтет, что больница или местная администрация могли и должны были лучше распорядиться имеющимися средствами, то их могут признать ответственными за совершенную врачебную ошибку.

Между совершением медицинской ошибки и началом судебного процесса существует множество промежуточных мер и организаций, чья задача — найти компромиссное решение. Суд – лишь последняя (дорогостоящая и затяжная) мера, к которой прибегают, если компромисс невозможен. Здесь мы говорим о врачебной халатности лишь как о гражданском правонарушении, а не уголовном. (Врач, которого суд признает виновным в нанесении вреда в результате халатности, часто бывает наказан потерей репутации, выплатой денежной компенсации пострадавшему, увольнением с работы или лишением права заниматься медицинской практикой.)

Основная цель гражданского иска о халатности – не наказать врача, а путем денежной компенсации возместить ущерб, нанесенный пациенту.

В США денежное вознаграждение жертвам медицинской халатности часто выражается в астрономических, многомиллионных цифрах, включающих в себя не только компенсацию, но и элемент финансового наказания проштрафившейся больницы или врача. Большая часть американской медицины находится в частном секторе. Частные клиники платят огромные деньги на страхование от судебных исков, что приводит к чрезвычайной дороговизне медицинских услуг. В случае проигрыша судебного иска деньги пациенту выплачивает страховая компания. Страховые компании устанавливают жесткий контроль за больницами, чтобы уменьшить суммы выплат. Больницы также в этом заинтересованы – чтобы уменьшить размер ежегодных страховых взносов. Врачи обязаны следовать строго регламентированным клиническим протоколам и часто сами перестраховываются, назначая ненужные процедуры и излишние лекарства.

В Англии компенсации жертвам медицинской халатности выплачивает государство по решению суда. Размер этих компенсаций по сравнению с американскими мизерный. Существуют сложнейшие тарифы выплат по всем видам увечий. Например, компенсация за моральный ущерб семье человека, погибшего в результате медицинской халатности, составляет всего семь с половиной тысяч фунтов (примерно половина средней годовой зарплаты в Англии). Компенсация за смерть кормильца выплачивается отдельно. Максимальные компенсации выплачиваются людям, ставшим инвалидами. В этом случае учитываются предполагаемая продолжительность жизни, квалификация пострадавшего и многие другие факторы. Таким образом, пожилой безработный без образования, ставший инвалидом, получит не больше, чем предположительно заработал бы до конца жизни, сохрани он здоровье. Молодой математик или адвокат, ставший умственно неполноценным из-за медицинской халатности, получит в среднем 30-40 средних годовых зарплат среднего математика или адвоката в Англии, но не больше. В зависимости от увечья суд может присудить отдельные деньги на приспособления для инвалидов, но лишь в разумных (с точки зрения суда) пределах.

Когда читаешь в судебных решениях подробности чудовищной халатности некоторых врачей, любые деньги кажутся несправедливо ничтожной компенсацией за трагедию, за боль, за потерю. Как горько заметил один из уважаемых английских судей, жизнь полна несправедливости. Но ни одному суду в мире не дано полностью ее искоренить.

– Можно ли измерить деньгами врачебную ошибку, результатом которой стала смерть, увечье, инвалидность?

– Как вы думаете, приведет ли введение в России денежной компенсации за врачебную ошибку к повышению качества медицинского обслуживания? Что мешает введению этой системы в России?